Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23791 | 23 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan, '' demam sudah 2 hari, tubuh menggigil, perut terasa kram dan nyeri, sakit pada kaki kanan saat digerakkan".
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Demam dengan Nyeri Perut dan Tungkai
Kode ICD-10: R50.9
Deskripsi Singkat : Kode R50.9 mengindikasikan demam yang tidak spesifik (pireksia), yang merupakan gejala utama yang dilaporkan pasien ("demam sudah 2 hari, tubuh menggigil"). Kode ini digunakan ketika penyebab demam belum ditentukan atau belum diklasifikasikan di tempat lain. Deskripsi pasien tentang menggigil (rigor) sering menyertai demam yang cepat naik. Keluhan tambahan berupa kram dan nyeri perut serta nyeri pada kaki kanan saat digerakkan menunjukkan kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi lokal yang mungkin menjadi sumber demam, seperti infeksi saluran cerna, infeksi jaringan lunak, atau masalah muskuloskeletal. Namun, karena dalam konteks simulasi ini informasi pemeriksaan fisik dan penunjang tidak tersedia, kode untuk gejala demam yang tidak spesifik (R50.9) dipilih sebagai kode utama yang mewakili keluhan utama. Keluhan lain (nyeri perut dan tungkai) memerlukan investigasi lebih lanjut untuk menentukan diagnosis definitif dan kode yang lebih tepat, seperti untuk gastroenteritis, miositis, atau trombosis vena dalam. Kode dari bab R (Gejala dan Tanda) digunakan untuk gejala yang belum didiagnosis secara pasti.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23792 | 23 Jan 2026
Klinis : Dalam rangka mencapai kualifikasi sebagai seorang asisten perawat, anda diminta untuk melakukan pemeriksaan Tanda Tanda Vital pada seorang pasien wanita Ny/ Tn. S yang berusia 57 tahun, diagnosa post stroke, kesadaran compos mentis, pasien terpasang infus di tangan kanan. Pasien mengeluh demam sudah 2 hari, tubuh menggigil, pada punggung tangan pasien terlihat bengkak di bagian yang terpasang infus, perut terasa kram dan nyeri, terlihat Ny/ Tn. S meringis kesakitan dan memegang bagian perutnya. Sebelumnya Ny/ Tn. S sempat terjatuh saat di rumah, terlihat kaki kanan tampak memar dan bengkak di bagian paha, dan sakit jika digerakkan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi dan Ketidaknyamanan Akut terkait Demam, Flebitis, dan Trauma Jaringan
Kode SDKI: 0207 Risiko Infeksi
Deskripsi Singkat: Diagnosa keperawatan ini merujuk pada kerentanan pasien terhadap invasi dan multiplikasi patogen yang dapat menyebabkan penyakit, yang dapat mengganggu pemulihan dan meningkatkan morbiditas. Risiko ini meningkat secara signifikan pada pasien Ny. S karena adanya beberapa faktor: (1) Demam dan menggigil yang merupakan tanda sistemik dari kemungkinan proses infeksi yang sedang berlangsung. Demam adalah respons fisiologis terhadap pirogen, sering kali berasal dari infeksi. (2) Flebitis atau peradangan pada vena yang ditandai dengan bengkak, kemerahan, dan nyeri di area pemasangan infus. Ini merupakan pintu masuk potensial bagi mikroorganisme ke dalam aliran darah (risiko infeksi aliran darah terkait kateter). (3) Trauma jaringan akibat jatuh, dengan memar dan bengkak di paha kanan. Hematoma dan kerusakan jaringan lunak merupakan medium yang ideal untuk pertumbuhan bakteri, terutama jika integritas kulit juga terganggu. (4) Status post-stroke yang mungkin mengakibatkan imobilisasi parsial, menurunkan respons imun umum, dan meningkatkan risiko komplikasi seperti pneumonia atau infeksi saluran kemih. Kombinasi faktor-faktor ini menempatkan Ny. S pada risiko tinggi untuk berkembangnya infeksi lokal (di area infus atau trauma) maupun sistemik (sepsis), yang dapat memperburuk kondisi neurologisnya dan memperpanjang masa rawat.
Kode SLKI: 2204 Pengendalian Infeksi
Deskripsi : Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat terhindar dari infeksi, yang ditandai dengan tanda-tanda vital dalam rentang normal (termasuk suhu tubuh), tidak adanya tanda-tanda infeksi lokal (seperti kemerahan, bengkak, nyeri, panas, dan pus), serta penyembuhan luka atau trauma jaringan yang adekuat. Secara spesifik untuk Ny. S, tujuan jangka pendek meliputi: suhu tubuh kembali normal dalam 24-48 jam setelah intervensi, reduksi atau hilangnya bengkak dan nyeri di area punggung tangan dan paha, tidak adanya drainage purulen, serta hasil pemeriksaan laboratorium (seperti leukosit) yang menunjukkan tidak ada infeksi. Selain itu, luaran penting adalah mencegah komplikasi lebih lanjut seperti selulitis, abses, atau bakteremia. Pencapaian luaran ini akan ditandai dengan pasien yang merasa lebih nyaman, tidak menggigil, dan laporan nyeri yang menurun. Pemantauan ketat terhadap tanda-tanda sistemik dan lokal infeksi merupakan kunci dalam mengevaluasi keberhasilan luaran ini.
Kode SIKI: 3410 Manajemen Infeksi
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang komprehensif dan sistematis untuk mengurangi risiko, mencegah, dan mengatasi infeksi. Implementasinya pada Ny. S meliputi: (1) Pemantauan ketat tanda-tanda infeksi: Mengukur suhu tubuh secara berkala, mengobservasi karakteristik area flebitis (ukuran bengkak, warna, suhu) dan trauma paha, serta memantau tanda-tanda vital lainnya. (2) Perawatan luka dan akses infus: Inspeksi area pemasangan infus, jika terdapat tanda flebitis berat atau infeksi, kolaborasi untuk mengangkat dan mengganti infus di lokasi lain dengan teknik aseptik ketat. Perawatan kulit di sekitar area trauma dengan hati-hati. (3) Manajemen demam: Memberikan terapi kompres hangat/tepid sponge sesuai protokol, memastikan hidrasi adekuat melalui infus atau oral jika mampu, serta mengadministrasikan antipiretik sesuai resep dokter. (4) Prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI): Menerapkan cuci tangan sebelum dan setelah kontak, menggunakan APD sesuai kebutuhan, dan menjaga lingkungan sekitar pasien bersih. (5) Edukasi pasien dan keluarga: Menjelaskan pentingnya melaporkan peningkatan nyeri, bengkak, atau demam, serta tidak menyentuh area infus atau luka. (6) Kolaborasi: Berkoordinasi dengan tim medis untuk pemeriksaan kultur darah jika dicurigai sepsis, pemberian antibiotik sesuai resep, dan evaluasi radiologis pada trauma paha untuk menyingkirkan fraktur atau hematoma dalam yang terinfeksi. Intervensi ini harus didokumentasikan dengan baik dan dievaluasi efektivitasnya secara terus-menerus.
Kondisi: Nyeri Akut terkait Proses Inflamasi Flebitis dan Trauma Jaringan
Kode SDKI: 0719 Nyeri Akut
Deskripsi Singkat: Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang mendadak atau berlangsung singkat. Pada Ny. S, sumber nyeri bersifat multipel: (1) Nyeri inflamasi dari flebitis di tangan kanan, yang bersifat lokal, berdenyut, dan diperburuk oleh gerakan. (2) Nyeri muskuloskeletal akibat trauma pada paha kanan, yang kemungkinan berasal dari memar, pembengkakan jaringan lunak, ketegangan otot, atau bahkan fraktur yang belum terdiagnosis. Nyeri ini bersifat tajam atau tumpul dan meningkat dengan palpasi atau upaya menggerakkan kaki. (3) Nyeri kram dan nyeri di perut yang penyebabnya perlu dieksplorasi lebih lanjut (mungkin terkait konstipasi, efek samping obat, atau kondisi lain). Ekspresi nonverbal pasien (meringis dan memegangi perut) adalah indikator kuat dari intensitas nyeri yang signifikan. Nyeri akut ini tidak hanya menyebabkan penderitaan, tetapi juga dapat memicu respons stres simpatis (meningkatkan tekanan darah dan denyut nadi), mengganggu tidur, membatasi mobilisasi (memperburuk risiko komplikasi imobilisasi post-stroke), serta menghambat partisipasi dalam program rehabilitasi. Pengelolaan nyeri yang efektif sangat penting untuk kenyamanan dan pemulihan pasien.
Kode SLKI: 1403 Kontrol Nyeri
Deskripsi : Luaran yang diharapkan adalah pasien mampu mengendalikan atau mengurangi pengalaman nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi, yang ditunjukkan oleh penurunan skala nyeri yang dilaporkan, ekspresi wajah yang rileks, kemampuan untuk beristirahat dan tidur, serta peningkatan partisipasi dalam aktivitas perawatan diri dan terapi. Secara spesifik, tujuan untuk Ny. S adalah melaporkan penurunan intensitas nyeri (misalnya, dari skala 7-8 menjadi 3-4 dalam skala 0-10) di area tangan, paha, dan perut dalam waktu 1-2 jam setelah intervensi farmakologis/non-farmakologis. Pasien juga diharapkan tidak lagi meringis kesakitan, dapat menggerakkan ekstremitas dengan nyeri minimal, dan melaporkan perbaikan kram perut. Pengukuran luaran ini dilakukan melalui assessment nyeri yang komprehensif menggunakan skala verbal, numerik, atau observasi perilaku, serta pemantauan tanda-tanda vital yang dapat dipengaruhi nyeri.
Kode SIKI: 0840 Manajemen Nyeri
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang bertujuan untuk meringankan atau mengurangi nyeri hingga tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien. Implementasi pada Ny. S meliputi: (1) Assessment nyeri komprehensif: Menilai lokasi, intensitas (menggunakan skala), karakteristik, faktor pencetus, dan pereda nyeri pada ketiga area (tangan, paha, perut) secara teratur dan setelah intervensi. (2) Intervensi non-farmakologis: Memberikan kompres dingin pada area paha yang bengkak (untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri), mengistirahatkan ekstremitas yang sakit dengan posisi yang nyaman, melakukan distraksi seperti mengajak bicara, serta teknik relaksasi napas dalam. Untuk area flebitis, elevasi tangan dapat membantu mengurangi bengkak dan nyeri. (3) Intervensi farmakologis: Mengadministrasikan analgesik sesuai resep dokter (seperti parasetamol untuk demam dan nyeri, atau NSAID untuk nyeri inflamasi) dengan tepat waktu dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. (4) Penanganan sumber nyeri: Kolaborasi untuk menangani penyebab nyeri, seperti mengganti lokasi infus yang flebitis, dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut (misalnya, Rontgen paha) untuk menegakkan diagnosis trauma. (5) Edukasi: Memberitahu pasien untuk segera melaporkan jika nyeri bertambah atau tidak berkurang, serta menjelaskan rencana penatalaksanaan nyeri. Pendekatan holistik dengan menggabungkan modalitas farmakologis dan non-farmakologis akan memberikan hasil terbaik dalam manajemen nyeri multipel pada Ny. S.
-
Article No. 23794 | 23 Jan 2026
Klinis : DS : • Ibu klien mengatakan klien sering meringkuk menekan perut dan mengeluh perutnya tidak nyaman karena sakit, ibu klien mengatakan klien pernah ngeluh perutnya seperti dililit dan perut sering bunyi kriuk-kriuk DO : • N 120 x/menit • S 36,9 C • RR 28 x/menit • Kondisi klien tampak lemah, tidak bersemangat, tangan memegang perut, ekspresi wajah gelisah dan saat abdomen bagian tengah di tekan tampak menahan sakit dengan skala nyeri 3
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Kolik Abdomen, Tidak Spesifik
Kode ICD-10: R10.4
Deskripsi Singkat : Kondisi ini merujuk pada nyeri perut tipe kolik yang tidak spesifik, ditandai dengan sensasi seperti dililit, nyeri hilang-timbul, dan sering disertai bunyi usus yang meningkat (borborigmi). Gejala klinis pada klien, seperti meringkuk, memegang perut, ekspresi gelisah, dan nyeri tekan abdomen tengah dengan skala 3, sangat sesuai dengan gambaran kolik abdomen. Tanda vital (takikardia, takipnea) dan kondisi lemah menunjukkan respons tubuh terhadap rasa sakit atau kemungkinan proses patologis di saluran cerna. Kode ICD-10 R10.4 mengklasifikasikan nyeri perut dan nyeri panggul lainnya, khususnya nyeri yang bersifat kolik. Kode ini digunakan ketika penyebab pasti kolik (seperti batu ginjal, obstruksi usus, atau infeksi spesifik) belum dapat ditentukan hanya dari temuan awal ini. Diagnosis ini bersifat sementara dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengidentifikasi etiologi yang mendasarinya.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23795 | 23 Jan 2026
Klinis : DS : • Ibu klien mengatakan klien sering meringkuk menekan perut dan mengeluh perutnya tidak nyaman karena sakit, ibu klien mengatakan klien pernah ngeluh perutnya seperti dililit dan perut sering bunyi kriuk-kriuk DO : • N 120 x/menit • S 36,9 C • RR 28 x/menit • Kondisi klien tampak lemah, tidak bersemangat, tangan memegang perut, ekspresi wajah gelisah dan saat abdomen bagian tengah di tekan tampak menahan sakit dengan skala nyeri 3
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti cedera; tiba-tiba atau lambat muncul dengan intensitas ringan hingga berat dan perkiraan akhir yang dapat diantisipasi.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI L.08001: Kontrol Nyeri. Deskripsi: Tercapainya pengurangan atau penghilangan nyeri yang dirasakan oleh klien. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang (skala nyeri menurun, dalam kasus ini dari skala 3 menuju 0); 2) Klien menunjukkan tanda-tanda nyeri berkurang (tidak lagi meringkuk, memegang perut, ekspresi wajah rileks, tidak gelisah); 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (frekuensi nadi mendekati normal, tidak ada peningkatan signifikan pada RR akibat nyeri); 4) Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan; dan 5) Klien menunjukkan pemahaman dan kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri. Pada kasus ini, tujuan utamanya adalah klien mencapai kontrol nyeri yang ditandai dengan penurunan skala nyeri, perubahan perilaku (tidak menahan perut), dan stabilnya tanda vital.
Kode SIKI: I.08059
Deskripsi : I.08059: Manajemen Nyeri. Deskripsi: Intervensi keperawatan yang komprehensif untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri, mencakup tindakan farmakologis dan non-farmakologis. Intervensi ini meliputi: 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST: Provokasi, Quality, Region, Severity, Time), termasuk pada kasus ini menilai karakter nyeri (seperti dililit), lokasi (abdomen tengah), skala (3), dan respons nonverbal (meringkuk, ekspresi gelisah). 2) Memantau tanda-tanda fisiologis dan perilaku respons nyeri (seperti takikardi N:120x/menit, tachypnea RR:28x/menit, dan perilaku menahan sakit). 3) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi dan program terapi. 4) Mengajarkan dan menerapkan teknik non-farmakologis seperti distraksi, relaksasi napas dalam, dan sentuhan terapeutik. 5) Mengatur posisi untuk kenyamanan, misalnya posisi semifowler jika tidak kontraindikasi. 6) Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang penyebab nyeri, tujuan pengobatan, dan cara melaporkan nyeri. 7) Mengevaluasi efektivitas intervensi yang diberikan (penilaian ulang skala nyeri dan observasi perilaku). Pada kasus dengan keluhan perut bunyi dan ketidaknyamanan abdomen, intervensi juga mencakup pemantauan fungsi gastrointestinal dan kolaborasi penanganan penyebab nyeri abdominal. Penjelasan mendalam: Manajemen nyeri akut memerlukan pendekatan holistik. Pengkajian yang akurat menjadi dasar karena nyeri adalah pengalaman subjektif. Data subjektif "perut seperti dililit" (kualitas) dan "sering bunyi kriuk-kriuk" serta data objektif nyeri tekan abdomen mengarah pada kemungkinan masalah gastrointestinal sebagai sumber nyeri. Intervensi non-farmakologis seperti relaksasi dapat mengurangi ansietas yang memperberat persepsi nyeri, sementara distraksi dapat mengalihkan fokus perhatian. Posisi tubuh yang tepat mengurangi ketegangan otot abdomen. Kolaborasi pemberian analgetik, mungkin antispasmodik atau analgetik lainnya, sangat penting untuk memutus siklus nyeri. Edukasi memberdayakan klien dan keluarga, mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan. Pemantauan tanda vital dan respons terhadap terapi adalah evaluasi berkelanjutan untuk memastikan intervensi efektif dan mendeteksi komplikasi. Semua tindakan ini dilakukan dengan prinsip menghormati martabat klien dan mengurangi penderitaan.
-
Article No. 23796 | 23 Jan 2026
Klinis : DS : • Ibu klien mengatakan klien sering meringkuk menekan perut dan mengeluh perutnya tidak nyaman karena sakit, ibu klien mengatakan klien pernah ngeluh perutnya seperti dililit dan perut sering bunyi kriuk-kriuk DO : • N 120 x/menit • S 36,9 C • RR 28 x/menit • Kondisi klien tampak lemah, tidak bersemangat, tangan memegang perut, ekspresi wajah gelisah dan saat abdomen bagian tengah di tekan tampak menahan sakit dengan skala nyeri 3
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengontrol dan mengurangi nyeri yang dirasakan atau dilaporkan. SLKI ini ditandai dengan perilaku pasien yang menunjukkan pengurangan atau hilangnya nyeri, seperti ekspresi wajah yang rileks, postur tubuh yang tidak lagi melindungi area nyeri, dan laporan verbal tentang penurunan skala nyeri. Intervensi keperawatan dalam SLKI ini meliputi: melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus), mengajarkan dan menerapkan teknik non-farmakologis (seperti distraksi, relaksasi, kompres hangat/dingin), mengelola analgesik sesuai resep dan memantau efektivitas serta efek sampingnya, menciptakan lingkungan yang nyaman, serta mendokumentasikan respons nyeri terhadap intervensi yang diberikan. Tujuannya adalah agar pasien dapat mencapai tingkat kenyamanan yang dapat diterima, yang ditunjukkan dengan penurunan skala nyeri, peningkatan kemampuan untuk beristirahat dan beraktivitas, serta peningkatan kualitas hidup secara umum selama episode nyeri akut.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. SIKI ini merupakan serangkaian tindakan spesifik yang dilakukan perawat berdasarkan pengkajian. Langkah-langkahnya meliputi: 1) Mengkaji karakteristik nyeri (menggunakan skala nyeri yang sesuai, misalnya skala numerik 0-10 atau Wong-Baker FACES untuk anak, mengobservasi perilaku nonverbal seperti ekspresi wajah, postur tubuh, dan perubahan tanda vital). 2) Mengurangi faktor pencetus nyeri dengan memposisikan pasien secara nyaman, memastikan lingkungan tenang, dan mengatur aktivitas. 3) Memberikan intervensi non-farmakologis sebelum, selama, dan setelah nyeri muncul, seperti teknik napas dalam, distraksi (misalnya dengan musik atau percakapan), sentuhan terapeutik, atau kompres. 4) Mengelola terapi farmakologis sesuai resep dokter (analgesik) dengan prinsip 6 benar, memantau efektivitas, dan waspada terhadap efek samping seperti sedasi atau depresi pernapasan. 5) Melibatkan pasien dan keluarga dalam perencanaan manajemen nyeri, termasuk mengajarkan cara melaporkan nyeri dan teknik penanganan sederhana. 6) Mengevaluasi dan mendokumentasikan respons pasien terhadap intervensi yang diberikan dalam waktu 30 menit hingga 1 jam setelah intervensi, termasuk perubahan skala nyeri, tanda vital, dan perilaku. Implementasi SIKI ini harus individual, holistik, dan berdasarkan bukti untuk mencapai outcome kontrol nyeri (SLKI) yang optimal.
-
Article No. 23777 | 22 Jan 2026
Klinis : Pasien dengan penuruna kesadaran KU lemah, GCS E1V1M1 Status Generalis Mata CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm, mata deviasi ke arah kanan, corneal reflex (+) n2 (+) n3(+) Mulut : lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), deviasi lidah (-) Thorax : SDV +/+ rhonki -/- , wheezing -/-, retraksi -/-, retraksi interkostal Abdomen : supel, BU (+) dbn, timpani (+), nyeri tekan (-) Eks. superior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <3 detik Eks. inferior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <3 detik Status Neurologis Sensorik: tidak dapat dinilai Kekuatan motorik: lateralisasi kiri Refleks patologis: (-/+/-/-) Blink to threat -/- Refleks kornea -/- Visual pursuit -/- Doll's eye movement -/- Lab 20/1/26 HB 9.51 (L) AE 3.20 (L) HT 27.5 (L) AL 15.03 (H) AT 401 Goldar A GDS 108 SGOT 20 SGPT 8 Ur 218.3 C Cr 7.88 Natrium 129 Kalium 4.2 Chlorida 95 Calsium 1.0 pH 7.45 HbsAg (-) Albumin 21/1/26 3.00 (L) Hasil CT scan kepala 20/1/26 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di periventrikel lateralis dextra dan IVH di ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III - Oedem cerebri Hasil rontgen thoraks 20/01/26 Kesan : - Pneumonia - Efusi pleura dextra minimal - Curiga diafragma dextra letak tinggi , DD: proses infradiafragma - Cardiomegali
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Coma) dengan Komplikasi Neurologis dan Pernapasan
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Penurunan Kesadaran adalah suatu keadaan penurunan kemampuan seseorang untuk memberikan respons terhadap rangsangan dari lingkungan, mulai dari kebingungan (confusion) hingga koma. Pada kasus ini, pasien mengalami koma dalam (GCS 3 = E1V1M1) akibat perdarahan intraserebral masif, edema serebri, dan komplikasi pneumonia.
Kode SLKI: L.03113
Deskripsi : Tingkat kesadaran membaik. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Pasien menunjukkan respons terhadap rangsangan nyeri atau suara (peningkatan skor GCS), 2) Refleks protektif (seperti batuk, menelan) tetap ada atau membaik, 3) Tanda-tanda vital stabil, 4) Tidak terjadi cedera lebih lanjut, 5) Fungsi pernapasan adekuat dengan bantuan atau tanpa bantuan. Pada kondisi pasien ini, tujuan utamanya adalah mencegah penurunan GCS lebih lanjut dan mempertahankan fungsi vital sambil menunggu resolusi kondisi neurologis dan infeksinya.
Kode SIKI: I.05295
Deskripsi : Manajemen Perubahan Kesadaran. Intervensi keperawatan yang harus dilakukan mencakup: 1) Pemantauan Neurologis Ketat: Monitor GCS setiap jam atau lebih sering, ukur reaksi pupil terhadap cahaya (pada pasien ini, pupil isokor masih baik, tetapi refleks kornea dan doll's eye negatif menunjukkan gangguan batang otak), dan amati adanya lateralisasi atau postur abnormal. 2) Manajemen Jalan Napas dan Pernapasan: Karena GCS sangat rendah dan ada pneumonia, pasien membutuhkan bantuan jalan napas (intubasi) dan ventilasi mekanik. Lakukan suction rutin dengan teknik steril untuk mengatasi sekresi, monitor saturasi oksigen, dan auskultasi suara napas (ronkhi negatif baik, tetapi perlu diwaspadai karena ada efusi pleura). 3) Pemantauan dan Manajemen Hemodinamik: Pantau tekanan darah, nadi, dan suhu secara ketat. Perdarahan otak dan edema serebri memerlukan kontrol tekanan darah yang ketat untuk mencegah perdarahan ulang namun tetap mempertahankan perfusi otak. 4) Pemantauan dan Manajemen Metabolik: Koreksi gangguan elektrolit seperti hiponatremia (Na 129) dan hipokalsemia (Ca 1.0) yang dapat memperburuk status neurologis. Monitor gula darah (GDS 108 dalam batas normal). 5) Perawatan Integumen dan Mobilisasi: Lakukan perubahan posisi minimal setiap 2 jam (termasuk posisi lateral untuk drainase sekresi dan mencegah dekubitus), perawatan kulit, dan ROM pasif pada ekstremitas. 6) Pemberian Nutrisi: Berikan nutrisi enteral (melalui NGT) sesuai toleransi, dengan memperhatikan risiko aspirasi tinggi dan kadar albumin rendah (3.00). 7) Manajemen Infeksi: Kolaborasi pemberian antibiotik untuk pneumonia berdasarkan kultur dahak, pantau suhu dan leukosit. 8) Pemantauan Fungsi Ginjal: Nilai output urin dan nilai ureum/kreatinin (yang meningkat) untuk mendeteksi gangguan ginjal akut. 9) Komunikasi dan Dukungan Keluarga: Berikan penjelasan tentang kondisi pasien, prosedur yang dilakukan, dan dukungan emosional kepada keluarga. 10) Pencegahan Komplikasi: Lakukan perawatan mata untuk mencegah keratitis, perawatan mulut untuk mukosa kering, dan gunakan alat bantu untuk mencegah kontraktur sendi. Defisit utama pada pasien ini adalah tidak adanya respons sadar terhadap semua rangsangan (koma), disertai komplikasi multi-sistem (pernapasan, infeksi, ginjal, elektrolit) yang memerlukan pendekatan keperawatan komprehensif dan kolaboratif.
-
Article No. 23778 | 22 Jan 2026
Klinis : risiko ketidakstabilan tekanan darah
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan, peningkatan, atau fluktuasi tekanan darah sistolik dan/atau diastolik dari rentang normal yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: 1400
Deskripsi : SLKI 1400: Manajemen Tekanan Darah. Tujuan utama dari SLKI ini adalah untuk mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang ditargetkan dan mencegah komplikasi akibat ketidakstabilan tekanan darah. Luaran yang diharapkan mencakup tekanan darah yang stabil sesuai parameter individu pasien (yang mungkin berbeda berdasarkan usia, kondisi komorbid, dan target terapi), tidak adanya gejala hipotensi atau hipertensi yang membahayakan, serta pemahaman dan partisipasi pasien/keluarga dalam manajemen tekanan darah. Indikator pencapaiannya meliputi tekanan darah yang terkontrol dalam rentang yang ditetapkan, frekuensi jantung dalam batas normal, tidak adanya keluhan seperti pusing, sakit kepala hebat, pandangan kabur, atau sinkop, serta keseimbangan cairan yang adekuat. Pencapaian SLKI ini dinilai melalui pemantauan tekanan darah yang teratur, evaluasi gejala, dan review terhadap kepatuhan terhadap regimen terapi.
Kode SIKI: 3410, 0800, 1990, 6540
Deskripsi : SIKI yang relevan untuk menangani risiko ketidakstabilan tekanan darah meliputi beberapa intervensi kunci. SIKI 3410: Pemantauan Tekanan Darah merupakan intervensi inti, yang meliputi pengukuran tekanan darah dengan teknik dan alat yang tepat pada interval yang ditentukan, membandingkan hasil dengan nilai dasar dan rentang target, mendokumentasikan tren dan variasi, serta melaporkan temuan yang menyimpang secara signifikan. Kegiatannya mencakup memastikan pasien dalam posisi yang benar, menggunakan ukuran manset yang sesuai, dan menginterpretasikan hasil dalam konteks kondisi pasien secara keseluruhan. SIKI 0800: Manajemen Cairan sangat krusial karena keseimbangan cairan berhubungan langsung dengan tekanan darah. Intervensi ini meliputi pemantauan asupan dan haluaran cairan, mengidentifikasi tanda kelebihan atau kekurangan cairan (edema, turgor kulit, distensi vena jugularis), mengatur pemberian cairan intravena sesuai resep, dan memberikan edukasi pembatasan atau penambahan asupan cairan oral berdasarkan kebutuhan. SIKI 1990: Manajemen Obat esensial untuk memastikan terapi farmakologis berjalan optimal. Ini mencakup pemberian obat antihipertensi, vasopressor, atau cairan resusitasi sesuai resep dengan dosis dan waktu yang tepat, memantau efek terapeutik dan efek samping obat (seperti hipotensi ortostatik dari obat antihipertensi), serta mendidik pasien tentang tujuan, dosis, jadwal, dan efek samping dari obat-obatan yang dikonsumsi. SIKI 6540: Edukasi Kesehatan bertujuan memberdayakan pasien dan keluarga. Edukasi mencakup penjelasan tentang faktor risiko yang dapat dikendalikan (seperti diet garam, stres, aktivitas fisik), teknik pemantauan tekanan darah mandiri jika memungkinkan, pentingnya kepatuhan pengobatan, tanda dan gejala yang harus dilaporkan (nyeri dada, sesak napas, sakit kepala parah, pusing), serta modifikasi gaya hidup seperti diet DASH, pengelolaan stres, dan aktivitas fisik teratur. Kombinasi SIKI ini dilakukan secara holistik dan berkesinambungan, dimulai dari pengkajian yang akurat, intervensi yang tepat berdasarkan etiologi risiko (misalnya, pasca bedah, gangguan ginjal, gangguan jantung, efek pengobatan), hingga evaluasi respons pasien dan penyesuaian rencana keperawatan untuk mencapai stabilitas tekanan darah yang optimal.
-
Article No. 23779 | 22 Jan 2026
Klinis : bayi usia 36 hari dengan MDRO, pemeriksaan mikroskopik langsung ditemukan kuman coccus gram positif, kultur aerob staphylococcus haemolyticus, koloni 10 pangkat 5 cfu/ml
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Infeksi Staphylococcus haemolyticus (MDRO) pada neonatus
Kode ICD-10: P36.8
Deskripsi Singkat : Kondisi ini menggambarkan infeksi bakteri spesifik pada bayi baru lahir (neonatus) usia 36 hari yang disebabkan oleh *Staphylococcus haemolyticus*, yang dikonfirmasi sebagai Multi-Drug Resistant Organism (MDRO). Temuan laboratorium menunjukkan jumlah koloni bakteri yang signifikan (10^5 CFU/ml) dalam kultur, mengindikasikan infeksi aktif, bukan sekadar kontaminasi. *Staphylococcus haemolyticus* adalah bagian dari kelompok Staphylococcus Coagulase-Negatif (CoNS) dan dikenal sebagai patogen nosokomial yang sering menunjukkan resistensi terhadap banyak antibiotik, termasuk metisilin (MRSE), sehingga diklasifikasikan sebagai MDRO. Kode P36.8 termasuk dalam bab 'Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal' dan secara spesifik merujuk pada 'Sepsis bakteri lainnya pada bayi baru lahir'. Penggunaan kode ini tepat karena infeksi terjadi pada periode neonatal (28 hari pertama kehidupan, dengan perluasan hingga 1 tahun untuk kondisi perinatal tertentu), disebabkan oleh bakteri yang diidentifikasi, dan memiliki potensi manifestasi sistemik seperti sepsis. Diagnosis ini memerlukan penanganan khusus dengan antibiotik yang sesuai berdasarkan uji sensitivitas dan tindakan isolasi untuk mencegah penyebaran bakteri resisten di lingkungan perawatan kesehatan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23780 | 22 Jan 2026
Klinis : bayi usia 36 hari dengan MDRO, pemeriksaan mikroskopik langsung ditemukan kuman coccus gram positif, kultur aerob staphylococcus haemolyticus, koloni 10 pangkat 5 cfu/ml
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi dan Infeksi Aktif (MDRO Staphylococcus haemolyticus) pada Neonatus
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi adalah keadaan dimana seorang individu rentan terhadap invasi dan multiplikasi patogen, yang dapat mengancam kesehatan. Pada kasus ini, kondisi telah berkembang menjadi infeksi aktual yang ditandai dengan hasil kultur positif Staphylococcus haemolyticus (MDRO) dengan koloni signifikan (10^5 cfu/ml) pada bayi usia 36 hari (masa neonatal lanjut). Infeksi pada neonatus, terutama oleh Multi-Drug Resistant Organism (MDRO), merupakan ancaman serius karena sistem imun yang belum matang, hambatan protektif kulit dan mukosa yang masih rentan, serta respons sistemik yang cepat dapat berkembang menjadi sepsis, syok, dan komplikasi organ multipel. Faktor risiko utama meliputi usia neonatal, kemungkinan paparan di lingkungan rumah sakit (nosokomial) atau komunitas, dan karakteristik bakteri yang resisten.
Kode SLKI: 1900
Deskripsi : Pengendalian Infeksi. Tujuan utama intervensi keperawatan adalah mencegah penyebaran infeksi ke orang lain (cross-infection) dan mencegah infeksi sekunder pada pasien sendiri, serta mengatasi infeksi yang sudah terjadi. Pada neonatus dengan MDRO, pengendalian infeksi menjadi prioritas mutlak. SLKI ini mencakup serangkaian tindakan: (1) Menerapkan Kewaspadaan Berbasis Transmisi, khususnya Kewaspadaan Kontak, dengan ketat. Ini termasuk penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) seperti gaun dan sarung tangan saat kontak dengan pasien atau lingkungan sekitarnya, penempatan pasien di ruang isolasi atau kohortasi, serta pembersihan dan disinfeksi peralatan dan lingkungan pasien secara rutin dengan desinfektan yang sesuai. (2) Memastikan kepatuhan terhadap kebersihan tangan (hand hygiene) dengan teknik 6 langkah menggunakan air mengalir dan sabun atau handrub berbasis alkohol oleh semua orang yang kontak dengan bayi. (3) Mengelola luka atau akses invasif (jika ada) dengan teknik aseptik steril untuk mencegah port de entri baru. (4) Memantau dan menerapkan bundel pencegahan infeksi aliran darah terkait kateter dan infeksi lainnya. (5) Edukasi kepada keluarga tentang pentingnya prosedur isolasi, teknik cuci tangan, dan tanda-tanda infeksi yang perlu diwaspadai, sambil memberikan dukungan psikologis mengurangi kecemasan akibat isolasi.
Kode SIKI: 4200
Deskripsi : Manajemen Infeksi. Intervensi ini berfokus pada penanganan langsung infeksi yang dialami pasien melalui kolaborasi dengan tim medis dan pemantauan ketat. Tindakan spesifik meliputi: (1) Pemberian terapi antibiotik sesuai hasil uji sensitivitas (antibiogram) secara tepat waktu, dosis, dan rute pemberian. Untuk MDRO, pilihan antibiotik sangat terbatas dan mungkin memerlukan antibiotik lini kedua yang lebih poten dengan pemantauan efek samping yang cermat. Perawat bertanggung jawab dalam administrasi obat, memantau kecepatan infus, serta mengobservasi reaksi alergi atau toksisitas. (2) Pemantauan tanda-tanda klinis infeksi dan respons terapi secara komprehensif setiap jam atau sesuai protokol neonatal. Parameter kritis yang harus dinilai meliputi suhu tubuh (hipotermia atau hipertermia), frekuensi nadi dan pernapasan, saturasi oksigen, tanda-tanda distress pernapasan, perfusi perifer (warna, capillary refill time), aktivitas (lethargy, irritability), kemampuan minum/menyusu, serta produksi urin. (3) Pengumpulan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium (seperti kultur ulang, hitung darah lengkap, CRP) sesuai permintaan untuk menilai perkembangan infeksi. (4) Memberikan terapi suportif seperti terapi oksigen jika diperlukan, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit melalui pemberian cairan intravena yang akurat, serta mempertahankan nutrisi adekuat baik secara enteral atau parenteral. (5) Memantau dan mengelola komplikasi potensial seperti syok sepsis, gagal napas, atau disseminated intravascular coagulation (DIC) dengan waspada. (6) Dokumentasi yang akurat dan berkelanjutan mengenai semua temuan, intervensi, dan respons pasien untuk evaluasi efektivitas rencana perawatan. Pada bayi 36 hari, pendekatan keluarga sebagai pusat perawatan juga vital, sehingga perawat perlu melibatkan orang tua dalam proses observasi dan memberikan kenyamanan pada bayi selama masa pengobatan yang mungkin memerlukan rawat inap panjang.
-
Article No. 23781 | 22 Jan 2026
Klinis : Pasien demam 39°C. Pertanyaan: Mekanisme homeostasis apa yang terganggu? Respons tubuh apa yang seharusnya terjadi?
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: 00007
Deskripsi Singkat: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal yang berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk mempromosikan atau memfasilitasi kehilangan panas.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Suhu Tubuh dalam Rentang Normal. Kriteria hasil: 1) Kulit hangat, tidak ada pucat atau kemerahan yang berlebihan. 2) Nadi dan pernapasan dalam rentang normal. 3) Tidak ada menggigil atau diaforesis berlebihan. 4) Suhu tubuh terukur dalam rentang 36,5°C – 37,5°C. 5) Pasien melaporkan perasaan nyaman secara termal. 6) Tidak ada perubahan status mental terkait suhu. 7) Keseimbangan cairan dan elektrolit terjaga.
Kode SIKI: 3320
Deskripsi : Manajemen Hipertermia. Intervensi: 1) Monitor suhu tubuh, denyut nadi, tekanan darah, dan pernapasan secara berkala. 2) Observasi adanya menggigil, diaforesis, kulit pucat atau kemerahan. 3) Berikan terapi cairan per oral atau intravena sesuai kebutuhan dan kondisi pasien. 4) Lakukan tindakan pendinginan fisik: kompres hangat/tepid sponge pada area lipatan (aksila, lipat paha, leher) dan dahi, mandikan dengan air hangat, gunakan selimut pendingin jika diperlukan, serta jaga lingkungan tetap sejuk dan berventilasi baik. 5) Atur pakaian pasien dengan bahan yang menyerap keringat dan tipis. 6) Anjurkan tirah baring untuk mengurangi produksi panas metabolik. 7) Kolaborasi pemberian obat antipiretik sesuai resep (seperti parasetamol atau ibuprofen) dan evaluasi efektivitasnya. 8) Monitor tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan balance cairan. 9) Berikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga tentang penyebab demam, tujuan intervensi, dan tanda-tanda yang perlu dilaporkan. 10) Dokumentasikan semua temuan, intervensi, dan respons pasien.
Mekanisme Homeostasis yang Terganggu: Mekanisme homeostasis yang terganggu adalah regulasi suhu tubuh (termoregulasi). Homeostasis suhu diatur oleh pusat termoregulasi di hipotalamus anterior yang bertindak sebagai "termostat" tubuh. Pada kondisi infeksi atau inflamasi, pirogen endogen (seperti interleukin-1) yang dilepaskan oleh sel darah putih mengatur ulang titik setel (set point) hipotalamus ke tingkat yang lebih tinggi (misalnya 39°C). Tubuh kemudian menginterpretasi suhu normal saat ini sebagai "terlalu dingin" dan memulai mekanisme untuk menghasilkan dan mempertahankan panas hingga suhu tubuh mencapai titik setel baru tersebut. Gangguan terjadi karena mekanisme peningkatan suhu ini, meskipun merupakan respons fisiologis terhadap ancaman (seperti infeksi), menciptakan keadaan hipertermia yang dapat membahayakan fungsi seluler dan sistem organ jika berlangsung lama atau terlalu tinggi.
Respons Tubuh yang Seharusnya Terjadi: Respons tubuh normal terhadap peningkatan titik setel hipotalamus adalah demam bertahap. Mekanisme yang diharapkan adalah: 1) Vasokonstriksi perifer: Pembuluh darah di kulit menyempit untuk mengurangi kehilangan panas ke lingkungan, menyebabkan kulit terasa dingin dan pucat. 2) Piloereksi: Bulu badan berdiri (merinding) untuk memerangkap lapisan udara hangat di dekat kulit (pada manusia efek ini minimal). 3) Menggigil (shivering): Kontraksi otot ritmis yang tidak disengaja untuk menghasilkan panas metabolik secara besar-besaran. 4) Perilaku mencari kehangatan: Pasien merasa kedinginan dan akan berusaha memakai selimut atau pakaian tebal. Proses ini berlanjut hingga suhu tubuh inti mencapai titik setel baru. Setelah titik setel kembali normal (baik secara alami atau dengan bantuan antipiretik), tubuh akan memulai mekanisme kehilangan panas melalui vasodilatasi perifer (kulit memerah dan terasa hangat) dan berkeringat (diaforesis) untuk mendinginkan tubuh melalui penguapan. Pada pasien dengan demam 39°C, fase menggigil dan vasokonstriksi mungkin sudah berlalu, dan tubuh berada dalam fase mantap di suhu tinggi, atau mungkin mulai memasuki fase berkeringat jika titik setel mulai turun.