Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 14886 | 28 Mar 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien:
Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan adanya batuk berdahak, suara napas bronkial di paru kanan atas, dan sesak napas pada pasien. Kondisi ini dapat disebabkan oleh proses penyakit yang menghambat bersihan jalan napas secara normal.
b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kondisi pasien yang mengalami kehilangan nafsu makan menunjukkan adanya ketidakseimbangan nutrisi, di mana asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Hal ini dapat mempengaruhi status kesehatan dan pemulihan pasien.
c. Intoleransi Aktivitas
Gejala sesak napas yang dialami pasien dapat menyebabkan intoleransi terhadap aktivitas. Pasien mungkin akan mengalami kelelahan dan keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Bersihan Jalan Napas
- Pasien dapat batuk dan bernapas dengan mudah
- Pasien dapat mengeluarkan sekret/dahak dengan efektif
- Pasien tidak lagi mengalami sesak napas
b. Status Nutrisi
- Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan berat badan sesuai dengan kebutuhan
- Pasien dapat mengonsumsi makanan dengan cukup
- Pasien tidak lagi mengalami penurunan nafsu makan
c. Toleransi Aktivitas
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan
- Pasien dapat berpartisipasi dalam program rehabilitasi dan pemulihan
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Auskultasi suara napas
- Observasi adanya sekret/dahak
- Berikan bronkodilator dan mukolitik sesuai instruksi dokter
- Berikan posisi semi-fowler untuk memudahkan drainase sekret
- Anjurkan pasien untuk latihan batuk efektif dan bernafas dalam
b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Kaji status nutrisi pasien (berat badan, lingkar lengan atas, dll.)
- Identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi asupan nutrisi pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai
- Berikan makanan dan suplemen gizi sesuai kebutuhan pasien
- Pantau asupan nutrisi dan berat badan pasien secara berkala
c. Intoleransi Aktivitas
- Kaji tingkat toleransi pasien terhadap aktivitas
- Berikan latihan fisik dan aktivitas sesuai dengan toleransi pasien
- Ajarkan teknik mengatur energi dan konservasi energi
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program rehabilitasi
- Berikan dukungan emosional dan edukasi kepada pasien dan keluarga
Secara keseluruhan, pendekatan asuhan keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya diharapkan dapat membantu pasien mencapai luaran yang diharapkan dan memfasilitasi proses pemulihan. -
Article No. 14887 | 28 Mar 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai seorang profesional kesehatan, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan lesi pada paru.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Pemeriksaan rontgen dada, PA dan lateral.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 A15.0 (Tuberkulosis paru dengan lesi pada paru) sesuai dengan diagnosis awal tuberkulosis paru yang ditegakkan berdasarkan gejala klinis pasien (batuk berdahak, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan) serta hasil pemeriksaan fisik (suara napas bronkial di paru kanan atas) dan rontgen (adanya lesi di paru).
2. Kode ICD-9-CM 87.44 (Pemeriksaan rontgen dada, PA dan lateral) merupakan tindakan diagnostik yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru. Pemeriksaan rontgen dada merupakan salah satu pemeriksaan penunjang penting dalam diagnosis tuberkulosis paru.
Catatan: Untuk penegakan diagnosis tuberkulosis paru yang definitif, diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan bakteriologis (BTA, kultur) dan/atau pemeriksaan penunjang lainnya sesuai dengan standar praktik klinis. -
Article No. 14888 | 28 Mar 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, Mari saya berikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda paparkan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Pola Napas berhubungan dengan infeksi paru (Tuberkulosis Paru)
- SDKI: Gangguan Pola Napas
- SLKI: Pemantauan Fungsi Pernapasan
- SIKI: Intervensi Keperawatan Manajemen Jalan Napas
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan produksi sputum yang berlebihan
- SDKI: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SLKI: Pemantauan Fungsi Pernapasan
- SIKI: Intervensi Keperawatan Manajemen Jalan Napas
3. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Intake Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan anoreksia (kehilangan nafsu makan)
- SDKI: Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Intake Kurang dari Kebutuhan
- SLKI: Pemantauan Nutrisi
- SIKI: Intervensi Keperawatan Manajemen Nutrisi
Penjelasan Singkat:
1. Gangguan Pola Napas berhubungan dengan infeksi paru (Tuberkulosis Paru):
- Pasien mengalami sesak napas yang disebabkan oleh infeksi paru (Tuberkulosis Paru).
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan mencakup pemantauan fungsi pernapasan, manajemen jalan napas, dan pemberian oksigen jika diperlukan.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan produksi sputum yang berlebihan:
- Pasien mengalami batuk berdahak yang berlebihan akibat infeksi paru.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan mencakup pemantauan fungsi pernapasan, manajemen jalan napas, dan tindakan untuk membantu membersihkan jalan napas.
3. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Intake Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan anoreksia (kehilangan nafsu makan):
- Pasien mengalami kehilangan nafsu makan yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan nutrisi.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan mencakup pemantauan nutrisi, konseling nutrisi, dan pemberian intervensi nutrisi yang sesuai.
Dengan pendekatan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah kesehatan pasien secara komprehensif dan sesuai dengan standar praktik keperawatan di Indonesia. -
Article No. 14889 | 28 Mar 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas terbuka.
Penyebab: Peradangan saluran napas, produksi sekret yang berlebihan, kelemahan otot pernapasan.
Tanda dan Gejala: Batuk berdahak, suara napas bronkial, sesak napas.
2. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
Penyebab: Kelemahan, kelelahan, malnutrisi.
Tanda dan Gejala: Kelelahan, penurunan nafsu makan, keterbatasan dalam melakukan aktivitas.
3. Hipertermia
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
Penyebab: Proses infeksi.
Tanda dan Gejala: Demam.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien dapat batuk efektif untuk mengeluarkan sekret.
- Suara napas normal dan tidak ada wheezing atau stridor.
- Saturasi oksigen dalam batas normal.
2. Toleransi Aktivitas Membaik
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
- Tidak ada tanda-tanda kelelahan yang berlebihan.
- Nafsu makan meningkat.
3. Suhu Tubuh Normal
- Suhu tubuh pasien dalam batas normal.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi yang persisten.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Auskultasi suara napas, identifikasi area dengan suara abnormal.
- Berikan inhaler bronkodilator dan ekspektoran untuk membantu pengeluaran sekret.
- Lakukan fisioterapi dada dan latihan batuk efektif.
- Pertahankan posisi semi-fowler untuk memudahkan drainase sekret.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian oksigen dan antibiotik sesuai indikasi.
2. Manajemen Aktivitas
- Lakukan pengkajian kemampuan fisik pasien dan identifikasi pembatasan aktivitas.
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi.
- Berikan edukasi tentang manajemen energi dan teknik menghemat energi.
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk perbaikan status nutrisi.
3. Manajemen Demam
- Lakukan pemantauan suhu tubuh secara teratur.
- Berikan kompres hangat/dingin dan antipiretik sesuai indikasi.
- Pastikan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan luaran keperawatan yang diinginkan dapat tercapai dan membantu pasien dalam pemulihan kondisinya. -
Article No. 14890 | 28 Mar 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis awal untuk pasien ini adalah tuberkulosis paru. Berikut adalah kode ICD-10 dan kode ICD-9-CM procedure yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis dan histologis positif
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Pemeriksaan mikroskopik sputum untuk bakteri tahan asam (BTA), termasuk pewarnaan Ziehl-Neelsen
Penjelasan:
- Kode ICD-10 A15.0 digunakan untuk diagnosis tuberkulosis paru yang dikonfirmasi secara bakteriologis atau histologis. Hal ini sesuai dengan temuan klinis pada pasien, yaitu adanya suara napas bronkial di paru kanan atas dan lesi di paru pada pemeriksaan radiologis.
- Kode ICD-9-CM 87.44 adalah untuk prosedur pemeriksaan mikroskopik sputum untuk bakteri tahan asam (BTA), termasuk pewarnaan Ziehl-Neelsen. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru.
Dalam praktik klinis, pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan sputum untuk kultur dan tes kepekaan terhadap obat anti-tuberkulosis mungkin juga diperlukan untuk konfirmasi diagnosis dan penentuan regimen pengobatan yang tepat. -
Article No. 14891 | 28 Mar 2025
Klinis : Ny. N (54 tahun) datang ke RSUP Dr. Kariadi dari UGD. Ny. N mengeluh nyeri pada punggung dan paha pada kaki bagian kanan (bagian tylang dan sendi). Keluhan nyeri sudah dialami beberapa tahun lalu. Selain nyeri, Ny. N juga mengeluhkan kesulitan tidur dan sulit BAB. Ny. N mengatakan bahwa 10 hari tidak BAB. Ny. N mengalami penurunan berat badan selama sakit dari berat badan awal yaitu 64 kg hingga sekarang mencapai 46 kg. Saat ini Ny. N mengalami nyeri di bagian punggung dan terkadang di paha sebelah kanan (bagian tulang dan sendi) dan dirasa seperti diplintir. Ny. N tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes dan hipertensi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda paparkan untuk Ny. N (54 tahun), berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan masalah muskuloskeletal
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Nyeri Kronis: Sensasi ketidaknyamanan yang dirasakan terus-menerus atau berkala, yang disebabkan oleh adanya kerusakan jaringan yang menetap atau berulang.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri: Kemampuan individu untuk mengontrol nyeri yang dialami.
2. Kualitas Tidur: Kemampuan individu untuk mempertahankan tidur yang adekuat dan berkualitas.
3. Fungsi Gastrointestinal: Kemampuan sistem pencernaan untuk mencerna dan mengekskresi makanan secara efektif.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri: Intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan sensasi nyeri yang dirasakan individu.
2. Manajemen Tidur: Intervensi untuk memfasilitasi tidur yang adekuat dan berkualitas.
3. Manajemen Konstipasi: Intervensi untuk memfasilitasi defekasi yang normal dan teratur.
Penjelasan Singkat:
Ny. N mengalami nyeri kronis pada punggung dan paha kanan yang diduga terkait dengan masalah muskuloskeletal. Selain itu, Ny. N juga mengeluhkan kesulitan tidur dan sulit BAB. Penurunan berat badan yang signifikan juga menjadi perhatian. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, manajemen tidur, dan manajemen konstipasi untuk mengatasi masalah-masalah yang dialami Ny. N. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan mencapai kemandirian dalam mengelola kondisinya. -
Article No. 14893 | 28 Mar 2025
Klinis : Ny. N (54 tahun) datang ke RSUP Dr. Kariadi dari UGD. Ny. N mengeluh nyeri pada punggung dan paha pada kaki bagian kanan (bagian tylang dan sendi). Keluhan nyeri sudah dialami beberapa tahun lalu. Selain nyeri, Ny. N juga mengeluhkan kesulitan tidur dan sulit BAB. Ny. N mengatakan bahwa 10 hari tidak BAB. Ny. N mengalami penurunan berat badan selama sakit dari berat badan awal yaitu 64 kg hingga sekarang mencapai 46 kg. Saat ini Ny. N mengalami nyeri di bagian punggung dan terkadang di paha sebelah kanan (bagian tulang dan sendi) dan dirasa seperti diplintir. Ny. N tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes dan hipertensi.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, dapat diidentifikasi sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: M54.5
- Deskripsi: Nyeri punggung bawah (low back pain)
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 45.62
- Deskripsi: Prosedur penanganan konstipasi, termasuk penggunaan suppositoria atau klisma.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 M54.5 (Nyeri punggung bawah) sesuai dengan keluhan utama pasien Ny. N yaitu nyeri pada punggung dan paha pada kaki bagian kanan (bagian tulang dan sendi). Nyeri punggung bawah merupakan kondisi umum yang sering dialami dan dapat menyebabkan disabilitas.
2. Kode ICD-9-CM 45.62 (Prosedur penanganan konstipasi, termasuk penggunaan suppositoria atau klisma) sesuai dengan keluhan pasien Ny. N yang mengeluhkan kesulitan BAB dan tidak BAB selama 10 hari. Tindakan ini dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan konstipasi yang dialami pasien.
Secara keseluruhan, pasien Ny. N (54 tahun) datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah dan kesulitan BAB. Riwayat penurunan berat badan yang signifikan juga perlu diperhatikan dan dievaluasi lebih lanjut. Pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk menentukan penyebab dan penanganan yang sesuai. -
Article No. 14895 | 28 Mar 2025
Klinis : Sakit perut,demam,tidak nafsu makan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat dari standar SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (sakit perut, demam)
Penjelasan:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Etiologi: Proses penyakit.
- Karakteristik: Laporan pasien tentang nyeri, ekspresi wajah yang menunjukkan nyeri, gerakan protektif/pembatasan.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Pasien dapat melaporkan nyeri berkurang, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada komplikasi.
- Intervensi: Manajemen nyeri, penggunaan analgesik, terapi relaksasi.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi: Manajemen nyeri, dengan aktivitas seperti pemberian analgesik, terapi relaksasi, kompres hangat/dingin, distraksi.
2. Penurunan nafsu makan berhubungan dengan proses penyakit (sakit perut, demam)
Penjelasan:
a. SDKI:
- Definisi: Pengurangan minat atau ketertarikan untuk makan.
- Etiologi: Proses penyakit.
- Karakteristik: Asupan makanan kurang dari kebutuhan, hilangnya keinginan untuk makan, perubahan berat badan.
b. SLKI:
- Luaran yang diharapkan: Pasien dapat mempertahankan berat badan, mengonsumsi makanan dalam jumlah yang cukup, tidak ada komplikasi terkait malnutrisi.
- Intervensi: Terapi nutrisi, edukasi gizi, dukungan emosional.
c. SIKI:
- Intervensi: Terapi nutrisi, dengan aktivitas seperti pemberian makanan yang menarik, bantuan saat makan, konseling gizi.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda memahami diagnosa keperawatan dan standar SDKI, SLKI, SIKI untuk kondisi sakit perut, demam, dan penurunan nafsu makan. Jangan ragu untuk bertanya lebih lanjut jika Anda membutuhkan penjelasan tambahan. -
Article No. 14896 | 28 Mar 2025
Klinis : lemes, muntah, nyeri ulu hati
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan menggunakan format SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkatnya untuk kondisi yang Anda sampaikan:
Diagnosa Keperawatan (SDKI):
Mual (00134)
Definisi: Sensasi yang tidak menyenangkan di bagian belakang tenggorokan atau daerah perut yang mengarah pada keinginan untuk muntah.
SLKI:
Pengelolaan Mual (30007)
Definisi: Serangkaian intervensi yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan sensasi tidak nyaman di bagian belakang tenggorokan atau daerah perut yang mengarah pada keinginan untuk muntah.
SIKI:
1. Manajemen Mual
Definisi: Tindakan perawat untuk mengurangi atau menghilangkan sensasi tidak nyaman di bagian belakang tenggorokan atau daerah perut yang mengarah pada keinginan untuk muntah.
Tujuan: Klien melaporkan mual berkurang atau hilang.
2. Manajemen Nyeri
Definisi: Tindakan perawat untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit yang dirasakan klien.
Tujuan: Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
Penjelasan Singkat:
Berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu lemas, muntah, dan nyeri ulu hati, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Mual (00134). Hal ini dikarenakan adanya sensasi tidak menyenangkan di bagian belakang tenggorokan atau daerah perut yang mengarah pada keinginan untuk muntah.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah Pengelolaan Mual (30007) dan Manajemen Nyeri. Tujuan dari intervensi ini adalah untuk mengurangi atau menghilangkan sensasi tidak nyaman akibat mual dan nyeri yang dirasakan oleh klien.
Sebagai perawat, Anda dapat melakukan tindakan-tindakan seperti memantau tanda-tanda vital, memberikan obat-obatan antiemetik, mengatur posisi klien, memberikan kompres hangat atau dingin, dan mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi mual dan nyeri yang dirasakan oleh klien. -
Article No. 14897 | 28 Mar 2025
Klinis : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak dua hari yang lalu, dan memberat dalam 12 jam terakhir sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami demam sejak tiga hari yang lalu. pasien mengalami sesak napas progresif yang semakin berat dalam 12 jam sebelum masuk IGD, dan dibawa ke ICU sejak terdiagnosa CKD Stage 5 dengan sesak yang semakin berat Sistem Pernafasan Pada sistem pernapasan, ditemukan adanya sumbatan sputum putih yang tidak kental. Pasien saat ini menggunakan ventilator dengan mode VC-SIMV, TV 420, RR 12, PEEP 8, dan I:E 1:2. Saturasi oksigen pasien mencapai 98% Irama : irama nafas teratur Kedalaman : kedalaman nafas dalam Sistem kardiovaskuler : Sirkulasi perifer Pemeriksaan sistem kardiovaskular menunjukkan nadi pasien 110 kali per menit, tekanan darah 105/65 mmHg, pulsasi kuat, dengan akral yang dingin dan kulit kemerahan Kardiomegali : terdapat kardiomegali Irama jantung : Teratur Sistem Saraf Pusat Kesadaran : Koma GCS : E1M1V1 Kekuatan otot : 1111/1111 1111/1111 Penilaian nyeri : tidak ada nyeri Penilaian sedasi : Sedasi sangat berat nilai 6 Keterangan : 1 : Agitasi Berat (pasien sangat gelisah, agresif, atau tidak dapat dikendalikan) 2 : Agitasi sedang (pasien gelisah, dapat diatasi dengan pengawasan) 3 : Sedasi ringan (pasien tenang tetapi mudah terbangun) 4 : Sedasi sedang (pasien tidur, mudah terbangun, respon terhadap perintah) 5 : Sedasi berat (pasien tidur, dapat terbangun dengan rangsangan fisik) 6 : Sedasi sangat berat (pasien tidur dan tidak terbangun meskipun diberikan rangsangan fisik secara keras). Sistem Gastrointestinal Pada sistem gastrointestinal, peristaltik usus pasien terdengar sebanyak 8 kali per menit, tidak ditemukan adanya distensi, dan pasien belum mengalami defekasi sejak pagi. Sistem Perkemihan Dalam sistem urogenital, urine pasien berwarna kuning tanpa adanya distensi kandung kemih. Pasien telah dipasang kateter urine dengan produksi urine hanya 10 cc per jam. IWL tercatat sebanyak 33 cc, intake cairan 220.6 cc, output cairan 119 cc, dengan keseimbangan cairan +101 cc Obstetri & Ginekologi Hamil : pasien tidak hamil Keluhan : - Sistem Hematologi Perdarahan : tidak ditemukan perdarahan Sistem Integumen dan Muskuloceletal Turgor kulit : Kulit elastis Terdapat luka : tidak ada luka Fraktur : Tidak ada fraktur Kesulitan bergerak : pasien kesulitan bergerak Skala aktivitas : 5 ( sangat ketergantungan oranglain) Skala otot : 1111/1111 1111/1111 Skoring tekanan kulit : braden skor <12 (resiko tinggi) Penggunaan alat bantu : pasien tirah baring j. Alat invasif yang digunakan IV Line : Terpasang NGT : Terpasang Kateter urine : Terpasang 3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Psikososial Dikarenakan pasien dalam kondisi koma, komunikasi langsung dengan pasien tidak dapat dilakukan. Hingga saat ini, keluarga pasien belum datang untuk mendapatkan edukasi mengenai kondisi pasien. Dari sisi spiritual, keluarga pasien memiliki kebiasaan berdoa untuk kesembuhan pasien. Selain itu, pasien mengalami hambatan dalam pembelajaran akibat kondisinya yang tidak sadar. b. Spiritual • Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : bersholawat dan berdoa. 4. KEBUTUHAN EDUKASI a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Hambatan :pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga pasien saat pengkajian Dibutuhkan penerjemah : tidak di perlukan Kebutuhan edukasi : Diagnosa dan manajemen penyakit : Bersedia untuk dikunjungi : Bersedia : pasien bersedia dikunjungi keluarga, keraat, dan rohaniawan Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI Hemoglobin 10.2 Leukosit 20.6 Eritrosit 3.54 Hematokrit 29.7 Trombosit 296 RDW-CV 13.8 MCV, MCH, MCHC MCV 83.9 MCH 28.8 MCHC 34.3 HITUNG JENIS Neutrophil% 86.9 Limfosit % 5.8 MID% 4,6 Neutrophil# 17.92 Limfosit# 1.20 MID# 0,6 KIMIA GINJAL Ureum 175 Kreatinin 11.12 ELEKTROLIT Natrium 136 Kalium 4.2 Chlorida 108 GAS DARAH Suhu 36,8 pH 7,397 PCO2 25.3 TCO2 16.0 PO2 109.0 HCO3 15.6 O2 Saturasi 98.0 Base Excess (BE) -9.0 %FIO2 70 URINE Lekosit 10-15 Eritrosit 0-3
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.9
- Deskripsi: Penyakit paru obstruktif kronik, tidak dispesifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.70
- Deskripsi: Ventilasi mekanik, tidak dispesifikasi lainnya
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien mengalami keluhan sesak napas progresif yang semakin berat dalam 12 jam sebelum masuk IGD. Pasien juga memiliki riwayat Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5. Pada pemeriksaan sistem pernapasan, ditemukan adanya sumbatan sputum putih yang tidak kental. Pasien saat ini menggunakan ventilator dengan mode VC-SIMV. Dengan demikian, kode ICD-10 yang sesuai adalah J44.9 untuk Penyakit paru obstruktif kronik, tidak dispesifikasi.
Selain itu, pasien juga mendapatkan tindakan ventilasi mekanik, sehingga kode ICD-9-CM prosedur yang sesuai adalah 96.70 untuk Ventilasi mekanik, tidak dispesifikasi lainnya.