Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 25850 | 26 May 2026
Klinis : Td 150/ 80 HR 80 RR 20 Temp 37 Lp puka Lp
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Hipertensi Esensial (Primer)
Kode ICD-10: I10
Deskripsi Singkat : Kondisi ini menunjukkan hipertensi esensial, yaitu tekanan darah tinggi yang tidak disebabkan oleh kondisi medis lain yang mendasari. Data vital menunjukkan tekanan darah sistolik 150 mmHg (hipertensi stadium 1 berdasarkan pedoman terkini) dan diastolik 80 mmHg. Detak jantung (HR 80), laju napas (RR 20), dan suhu (Temp 37) dalam batas normal. 'Lp puka' dan 'Lp' kemungkinan merujuk pada singkatan tidak baku atau kesalahan penulisan (mungkin terkait lingkar perut atau status paru), namun tidak mengubah diagnosis utama. Kode I10 mencakup hipertensi esensial, hipertensi primer, tekanan darah tinggi tanpa penyebab sekunder yang jelas. Penting untuk dicatat bahwa kodifikasi definitif memerlukan dokumentasi lengkap oleh dokter penanggung jawab, termasuk konfirmasi diagnosis, durasi, dan ada tidaknya komplikasi. Kode ini merupakan saran untuk simulasi diklat dan bukan pengganti penilaian klinis resmi.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 25851 | 26 May 2026
Klinis : Pasien mengeluh demam 1 hari, lemas dan badan sakit semua disertai pilek Tensi 80/40 mmhg.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hipotensi Ortostatik / Syok Hipovolemik Awal pada Pasien Demam dengan Risiko Hipoperfusi Jaringan
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Berdasarkan data subjektif (pasien mengeluh demam 1 hari, lemas, badan sakit semua, pilek) dan data objektif (tekanan darah 80/40 mmHg), maka diagnosa keperawatan yang paling utama adalah Hipotensi (D.0005). Hipotensi didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah yang mengakibatkan ketidakmampuan darah untuk mengalir secara adekuat ke jaringan perifer dan organ vital. Pada pasien ini, demam yang tinggi dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan peningkatan kehilangan cairan melalui keringat serta pernapasan, sementara kondisi lemas dan badan sakit menandakan respons inflamasi sistemik. Tekanan darah 80/40 mmHg (dengan asumsi tekanan sistolik normal >90 mmHg) merupakan tanda syok hipovolemik dini atau dehidrasi berat. Kondisi ini mengancam perfusi jaringan, terutama ke otak, ginjal, dan jantung. Pasien dengan demam dan hipotensi memerlukan intervensi segera untuk mencegah kerusakan organ lebih lanjut. Diagnosa ini menjadi prioritas karena mengancam jiwa, lebih tinggi dari diagnosa lain seperti hipertermia atau nyeri akut. Kode SDKI D.0005 ini mencakup definisi bahwa hipotensi adalah keadaan dimana tekanan darah rendah yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti kehilangan cairan, penurunan tonus vaskuler, atau kegagalan pompa jantung. Pada kasus ini, penyebab paling mungkin adalah dehidrasi akibat demam (peningkatan suhu tubuh meningkatkan metabolisme basal dan kehilangan cairan) ditambah dengan kemungkinan infeksi virus atau bakteri yang memicu pelepasan mediator inflamasi yang menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Tanda dan gejala mayor yang muncul adalah tekanan darah sistolik <90 mmHg dan/atau diastolik <60 mmHg, sedangkan gejala minor meliputi pusing, pandangan kabur, lemas, dan pucat. Semua gejala ini sesuai dengan kondisi pasien. Penegakan diagnosa ini didasarkan pada data fokus yaitu tekanan darah yang sangat rendah disertai gejala sistemik. Tanpa penanganan, kondisi ini dapat berlanjut menjadi syok hipovolemik atau syok distributif yang mengancam jiwa.
Kode SLKI: L.02014
Deskripsi : Tingkat Hipotensi (L.02014) adalah luaran yang diharapkan setelah diberikan intervensi keperawatan. SLKI ini mendefinisikan kemampuan pasien untuk mencapai status hemodinamik yang stabil dengan tekanan darah dalam rentang normal. Kriteria hasil utama yang ingin dicapai adalah membaiknya tekanan darah ke arah normal (sistolik >90 mmHg dan diastolik >60 mmHg) dalam kurun waktu tertentu, misalnya 1x24 jam setelah intervensi. Indikator-indikator yang dapat dievaluasi meliputi: (1) Tekanan darah sistolik membaik dari <90 mmHg menjadi ≥90 mmHg; (2) Tekanan darah diastolik membaik dari <60 mmHg menjadi ≥60 mmHg; (3) Nadi perifer teraba kuat dan reguler (sebelumnya mungkin lemah dan cepat); (4) Warna kulit tidak pucat atau sianosis; (5) Tingkat kesadaran meningkat (pasien tidak lemas atau pusing); (6) Produksi urine adekuat (>0,5 ml/kgBB/jam); (7) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit buruk atau membran mukosa kering. Skala yang digunakan biasanya 1-5, dengan 5 menunjukkan kondisi optimal. Target setelah intervensi adalah mencapai skala 4 atau 5 pada indikator tekanan darah dan perfusi jaringan. SLKI ini sangat relevan karena berfokus pada stabilisasi hemodinamik yang merupakan prioritas utama pada pasien dengan hipotensi. Dengan tercapainya luaran ini, risiko gagal ginjal akut, iskemia miokard, atau gangguan kesadaran dapat diminimalkan. Selain itu, SLKI ini juga mencakup aspek kenyamanan pasien karena lemas dan pusing akan berkurang seiring membaiknya tekanan darah. Perawat perlu memonitor indikator-indikator ini secara berkala, terutama setelah pemberian cairan intravena atau obat vasopresor. Apabila dalam 6-8 jam tekanan darah belum membaik, perlu dilakukan evaluasi ulang terhadap penyebab hipotensi dan kemungkinan perlunya intervensi medis lebih lanjut. SLKI ini juga menghubungkan antara intervensi keperawatan dengan hasil klinis yang terukur, sehingga memudahkan dalam dokumentasi dan komunikasi antar tenaga kesehatan.
Kode SIKI: I.03114
Deskripsi : Manajemen Hipotensi (I.03114) adalah intervensi keperawatan yang dirancang untuk mengatasi dan mencegah komplikasi akibat tekanan darah rendah. Intervensi ini terdiri dari serangkaian tindakan yang bersifat kolaboratif dan mandiri. Berdasarkan SIKI yang ditetapkan PPNI, langkah-langkah utama meliputi: (1) Observasi: Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu) setiap 15-30 menit pada fase akut sampai stabil. Kaji tingkat kesadaran, warna kulit, suhu ekstremitas, dan capillary refill time. Monitor intake dan output cairan secara ketat. (2) Terapeutik: Posisikan pasien dalam posisi Trendelenburg (kepala lebih rendah dari kaki) untuk membantu aliran darah ke otak, namun hindari jika ada kontraindikasi seperti cedera kepala. Berikan oksigen sesuai kebutuhan (biasanya 2-4 liter/menit dengan nasal kanul) untuk meningkatkan oksigenasi jaringan. Lakukan kompres hangat jika demam tinggi untuk mengurangi vasodilatasi. (3) Edukasi: Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya tirah baring dan menghindari perubahan posisi mendadak (ortostatik). Anjurkan untuk segera melaporkan jika pusing atau pandangan gelap. (4) Kolaborasi: Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan intravena (misalnya Ringer Laktat atau NaCl 0,9%) untuk mengganti volume intravaskular. Kecepatan infus disesuaikan dengan derajat dehidrasi dan respons tekanan darah. Jika hipotensi tidak responsif terhadap cairan, dokter mungkin meresepkan vasopresor seperti Dopamin atau Noradrenalin yang harus diberikan melalui infus kontinyu dengan monitoring ketat. Kolaborasi juga diperlukan untuk pemeriksaan penunjang seperti darah lengkap, elektrolit, atau kultur darah untuk mengidentifikasi penyebab infeksi. Intervensi ini dilakukan dengan prioritas pada stabilisasi hemodinamik. Setelah tekanan darah mulai stabil, intervensi dilanjutkan dengan manajemen demam (misalnya pemberian antipiretik seperti parasetamol) dan manajemen nyeri (badan sakit semua) sesuai dengan kode SIKI lainnya. Dokumentasi setiap tindakan dan respons pasien sangat penting untuk evaluasi dan pengambilan keputusan selanjutnya. SIKI ini juga menekankan pentingnya aspek keselamatan pasien, seperti pencegahan jatuh akibat pusing saat bangun tidur. Dengan penerapan SIKI I.03114 secara komprehensif, diharapkan kondisi hipotensi dapat teratasi dalam waktu 24-48 jam, tergantung pada etiologi dan respons individu pasien.
-
Article No. 25852 | 26 May 2026
Klinis : nyeri pada ibu jari kanan, tampak sperti abcess pada kuku
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen Cedera Fisik (Abses Kuku / Paronikia)
Kode SDKI: D.0077
Deskripsi Singkat: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain). Pada kondisi ini, nyeri bersifat mendadak atau progresif cepat dengan intensitas ringan hingga berat, serta dapat diantisipasi atau diprediksi akhirnya. Pasien dengan abses pada kuku ibu jari kanan mengalami nyeri akut yang ditandai dengan keluhan nyeri pada area ibu jari, tampak bengkak, kemerahan, dan hangat pada area sekitar kuku. Nyeri ini timbul akibat proses inflamasi dan penumpukan pus (nanah) di bawah kuku atau di lipatan kuku yang menekan ujung saraf sensorik. Secara spesifik, abses kuku (paronikia) menyebabkan nyeri berdenyut (throbbing pain) yang diperberat dengan gerakan, tekanan, atau saat jari digerakkan. Pasien biasanya melaporkan skala nyeri 4-7 dari skala 0-10, tergantung pada tingkat keparahan abses. Gejala penyerta meliputi edema lokal, eritema, peningkatan suhu lokal, dan gangguan fungsi jari. Pasien seringkali mengadopsi posisi menghindari nyeri dengan melindungi ibu jari dari sentuhan atau tekanan. Respons fisiologis yang mungkin terlihat adalah peningkatan tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi napas, serta diaforesis (berkeringat) setempat atau seluruh tubuh. Ekspresi wajah pasien dapat menunjukkan grimace (menyeringai) atau menangis saat area yang sakit disentuh. Nyeri akut pada kondisi ini memerlukan penanganan segera untuk mencegah komplikasi seperti penyebaran infeksi ke tulang (osteomielitis) atau sepsis. Faktor yang memperberat nyeri antara lain tekanan, gerakan jari, dan kontak dengan benda keras. Faktor yang memperingan antara lain imobilisasi jari, kompres dingin, dan posisi tangan ditinggikan. Diagnosis keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data subjektif (pasien mengeluh nyeri) dan data objektif (tanda-tanda inflamasi lokal, skala nyeri, perubahan tanda vital).
Kode SLKI: L.08066
Deskripsi : Tingkat Nyeri. Definisi: Persepsi sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat, intensitas ringan hingga berat, dan durasi kurang dari 3 bulan. Luaran yang diharapkan pada pasien dengan abses kuku ibu jari kanan adalah terjadi penurunan tingkat nyeri yang ditandai dengan kriteria hasil sebagai berikut: (1) Kemampuan mengontrol nyeri meningkat, pasien mampu melaporkan nyeri secara verbal dan menggunakan teknik nonfarmakologis (misalnya relaksasi napas dalam atau distraksi); (2) Keluhan nyeri menurun, pasien melaporkan penurunan skala nyeri dari 6 menjadi 2 atau 3 dalam skala 0-10; (3) Meringis menurun, tidak ada lagi ekspresi wajah kesakitan saat jari disentuh atau digerakkan; (4) Sikap protektif menurun, pasien tidak lagi secara konstan melindungi atau menghindari gerakan ibu jari; (5) Gelisah menurun, pasien tampak lebih tenang dan rileks; (6) Kesulitan tidur menurun, pasien melaporkan tidur lebih nyenyak tanpa terbangun karena nyeri; (7) Frekuensi nadi membaik, dalam rentang normal (60-100 kali per menit); (8) Tekanan darah membaik, dalam rentang normal (sistolik 100-120 mmHg, diastolik 60-80 mmHg); (9) Pola napas membaik, frekuensi napas 16-20 kali per menit. Target luaran ini diharapkan tercapai dalam waktu 1x24 jam setelah intervensi keperawatan. Indikator utama yang dipantau adalah skala nyeri, tanda-tanda vital, dan perilaku pasien. Keberhasilan luaran ini sangat bergantung pada penanganan abses yang tepat, baik melalui drainase pus maupun pemberian antibiotik sesuai indikasi medis. Perawat berkolaborasi dengan dokter untuk memastikan penyebab nyeri (abses) tertangani secara definitif. Evaluasi luaran dilakukan setiap shift atau minimal setiap 4-6 jam pada fase akut. Jika nyeri tidak berkurang setelah 24 jam, perlu dikaji ulang kemungkinan komplikasi seperti selulitis atau abses yang lebih dalam.
Kode SIKI: I.08238
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan melalui pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Intervensi keperawatan untuk pasien dengan abses kuku ibu jari kanan meliputi beberapa tindakan utama. Pertama, pengkajian nyeri komprehensif: perawat melakukan observasi lokasi nyeri (ibu jari kanan, area sekitar kuku), karakteristik (berdenyut, tajam, seperti ditusuk), durasi (terus-menerus atau hilang timbul), frekuensi (konstan atau intermiten), kualitas (misalnya seperti tertekan atau terbakar), dan faktor presipitasi (tekanan, gerakan, sentuhan). Gunakan skala nyeri numerik 0-10 atau skala wajah Wong-Baker pada pasien yang kesulitan verbal. Kedua, identifikasi skala nyeri secara berkala: lakukan pengkajian setiap 2-4 jam pada fase akut, dan dokumentasikan hasilnya. Ketiga, berikan teknik nonfarmakologis: ajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam (slow deep breathing) dengan menghirup napas melalui hidung selama 4 detik, tahan 4 detik, hembuskan perlahan melalui mulut selama 6 detik. Lakukan kompres dingin pada area ibu jari yang bengkak (bukan langsung pada luka terbuka) selama 10-15 menit setiap 2-3 jam untuk mengurangi edema dan inflamasi, yang secara tidak langsung mengurangi nyeri. Anjurkan pasien untuk mengimobilisasi jari dengan bidai atau fiksasi sederhana, dan meninggikan tangan (elevasi) di atas level jantung saat berbaring atau duduk untuk mengurangi aliran darah ke area inflamasi dan mengurangi sensasi berdenyut. Keempat, kolaborasi pemberian analgetik: jika nyeri tidak terkontrol dengan teknik nonfarmakologis, perawat berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik, misalnya parasetamol 500-1000 mg setiap 6 jam atau antiinflamasi nonsteroid (NSAID) seperti ibuprofen 400 mg setiap 8 jam sesuai resep. Untuk nyeri berat, mungkin diperlukan analgetik opioid dosis rendah dalam pengawasan. Kelima, edukasi pasien dan keluarga: jelaskan tentang penyebab nyeri (abses kuku), pentingnya drainase abses oleh dokter untuk menghilangkan sumber nyeri, dan ajarkan cara memantau skala nyeri secara mandiri. Berikan informasi tentang efek samping obat yang mungkin terjadi (misalnya mual, nyeri ulu hati). Keenam, lingkungan yang nyaman: ciptakan lingkungan tenang, kurangi pencahayaan berlebih, dan atur posisi pasien senyaman mungkin. Hindari tekanan atau benturan pada area ibu jari. Ketujuh, dokumentasi: catat semua respons pasien terhadap intervensi, termasuk penurunan skala nyeri, perubahan tanda vital, dan efek samping obat. Evaluasi efektivitas intervensi setiap 4-6 jam dan modifikasi rencana asuhan jika diperlukan. Intervensi ini bersifat holistik, mencakup aspek biologis (manajemen nyeri dan inflamasi), psikologis (dukungan emosional, relaksasi), dan edukatif (pemberdayaan pasien). Keberhasilan intervensi diukur dari penurunan skala nyeri hingga ≤3 dalam 24 jam, pasien mampu melakukan teknik relaksasi mandiri, dan tidak ada tanda-tanda komplikasi seperti penyebaran infeksi.
-
Article No. 25853 | 26 May 2026
Klinis : BATUK,PILEK, DEMAM,
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Batuk, Pilek, Demam
Kode SDKI: D.0149
Deskripsi Singkat: Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal (36,5–37,5°C) akibat kegagalan mekanisme termoregulasi yang dipicu oleh faktor infeksi, inflamasi, atau lingkungan. Pada kondisi batuk, pilek, dan demam, hipertermia sering terjadi sebagai respons imun terhadap infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) oleh virus atau bakteri, yang menyebabkan peningkatan metabolisme dan produksi panas berlebih. Manifestasi klinis meliputi suhu tubuh >37,5°C, takikardia, takipnea, kulit kemerahan, menggigil, dan kelelahan. Kondisi ini memerlukan intervensi segera untuk mencegah komplikasi seperti dehidrasi, kejang demam pada anak, atau kerusakan jaringan akibat panas berlebih. Faktor terkait meliputi proses infeksi, dehidrasi, atau paparan lingkungan panas. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan pengukuran suhu aksila, oral, atau rektal, serta anamnesis riwayat demam dan gejala penyerta seperti batuk dan pilek. Penanganan utama adalah menurunkan suhu tubuh melalui metode farmakologis (antipiretik) dan non-farmakologis (kompres hangat, hidrasi, dan lingkungan sejuk).
Kode SLKI: L.14134
Deskripsi : Termoregulasi adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan suhu inti dalam rentang normal melalui keseimbangan produksi dan pengeluaran panas. Pada pasien dengan batuk, pilek, dan demam, luaran yang diharapkan adalah termoregulasi membaik dengan kriteria hasil: suhu tubuh dalam rentang normal (36,5–37,5°C), tidak ada menggigil, tidak ada takikardia, tidak ada takipnea, kulit tidak kemerahan, dan pasien melaporkan rasa nyaman. Indikator spesifik meliputi penurunan suhu tubuh secara bertahap (0,5–1°C per jam setelah intervensi), frekuensi nadi kembali normal (60–100 kali/menit), frekuensi napas normal (16–24 kali/menit), dan tidak ada tanda dehidrasi seperti turgor kulit buruk atau membran mukosa kering. Target luaran ini dapat dicapai dalam 1–3 jam setelah intervensi keperawatan, tergantung pada keparahan demam dan respons individu. Evaluasi dilakukan setiap 2–4 jam untuk memantau trend suhu dan gejala penyerta. Jika demam menetap >3 hari atau disertai sesak napas berat, perlu dilakukan rujukan medis untuk evaluasi lebih lanjut. Luaran ini juga mencakup peningkatan pengetahuan pasien/keluarga tentang manajemen demam di rumah, seperti cara mengukur suhu, jenis antipiretik yang aman, dan tanda bahaya yang memerlukan perawatan darurat.
Kode SIKI: I.15506
Deskripsi : Manajemen Hipertermia adalah serangkaian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan suhu tubuh ke rentang normal, mengurangi ketidaknyamanan akibat demam, serta mencegah komplikasi. Intervensi utama meliputi: (1) Observasi vital sign setiap 2 jam, terutama suhu tubuh, nadi, dan respirasi; (2) Berikan kompres hangat pada area lipat tubuh (aksila, selangkangan, leher) selama 15–20 menit menggunakan air bersuhu 30–32°C untuk memfasilitasi vasodilatasi dan penguapan panas; (3) Anjurkan pasien minum air putih minimal 2 liter/hari (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mencegah dehidrasi akibat peningkatan metabolisme dan keringat; (4) Berikan antipiretik sesuai order medis (misalnya parasetamol 500–1000 mg setiap 4–6 jam, maksimal 4 gram/hari) untuk menghambat sintesis prostaglandin di hipotalamus; (5) Atur suhu ruangan 24–26°C dengan ventilasi yang baik dan gunakan kipas angin untuk meningkatkan konveksi panas; (6) Ganti pakaian pasien dengan bahan katun yang menyerap keringat dan longgar untuk memudahkan penguapan; (7) Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda demam berbahaya seperti suhu >40°C, kejang, penurunan kesadaran, atau sesak napas yang memerlukan kunjungan ke IGD; (8) Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan penunjang (darah lengkap, kultur, atau uji antigen virus) jika demam berlangsung >48 jam tanpa etiologi jelas. Intervensi tambahan untuk batuk dan pilek meliputi: (9) Berikan posisi semi-Fowler untuk memudahkan ekspektorasi; (10) Anjurkan pasien untuk batuk efektif dan napas dalam; (11) Berikan humidifier atau uap hangat untuk melembapkan saluran napas dan mengurangi iritasi; (12) Anjurkan istirahat total untuk menghemat energi dan mendukung respons imun. Intervensi ini dilakukan dengan pendekatan holistik, memperhatikan kenyamanan psikologis pasien, terutama pada anak yang mungkin mengalami kecemasan akibat demam. Dokumentasi setiap intervensi dan respons pasien sangat penting untuk evaluasi dan penyesuaian rencana asuhan keperawatan selanjutnya.
-
Article No. 25854 | 26 May 2026
Klinis : BATUK,PILEK, DEMAM,
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) dengan batuk, pilek, dan demam
Kode ICD-10: J06.9
Deskripsi Singkat : Kondisi ini mengacu pada Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) bagian atas yang tidak spesifik, yang ditandai dengan trias gejala klasik: batuk (cough), pilek (rhinorrhea/coryza), dan demam (fever). Kode J06.9 dalam International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) digunakan untuk "Infeksi saluran pernapasan akut pada bagian atas, tidak terspesifikasi" (Acute upper respiratory infection, unspecified). Ini adalah kode 'catch-all' yang tepat ketika diagnosis spesifik seperti influenza, faringitis streptokokus, atau sinusitis belum dapat dipastikan. Secara klinis, kondisi ini sering disebut sebagai 'common cold' atau selesma biasa yang disebabkan oleh virus (seperti rhinovirus, coronavirus, atau adenovirus). Patofisiologinya melibatkan respons imun tubuh terhadap invasi virus pada mukosa saluran napas atas (hidung, faring, laring), yang menyebabkan peradangan, peningkatan produksi lendir, dan aktivasi pusat termoregulasi di hipotalamus sehingga timbul demam. Meskipun umumnya bersifat self-limiting (sembuh sendiri dalam 7-10 hari), kodifikasi yang tepat penting untuk pelaporan epidemiologi dan penanganan. Dalam konteks diklat dan simulasi medis, penggunaan kode J06.9 mengajarkan peserta untuk tidak 'over-kode' (mengkode terlalu spesifik) tanpa bukti diagnostik yang kuat, serta membedakannya dari kondisi yang lebih serius seperti pneumonia (J18.9) atau bronkitis akut (J20.9). Penting untuk dicatat bahwa jika demam sangat tinggi disertai sesak napas atau batuk berdahak purulen, kode ini mungkin tidak sesuai dan memerlukan evaluasi lebih lanjut.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 25855 | 26 May 2026
Klinis : Harga diri rendah kronis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Harga Diri Rendah Kronis
Kode SDKI: D.0086
Deskripsi Singkat: Harga diri rendah kronis adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan evaluasi diri negatif yang berlangsung lama (kronis) dan bersifat menetap, di mana individu secara terus-menerus merasa tidak berharga, tidak mampu, dan memiliki penilaian negatif terhadap dirinya sendiri secara berkelanjutan. Kondisi ini berbeda dengan harga diri rendah situasional yang bersifat sementara dan dipicu oleh kejadian tertentu. Harga diri rendah kronis biasanya berakar dari pengalaman masa lalu yang traumatis, pola asuh yang tidak mendukung, kegagalan berulang, atau penyakit kronis yang mengubah citra diri. Individu dengan kondisi ini seringkali mengalami kesulitan dalam menjalin hubungan interpersonal, menunjukkan perfeksionisme yang ekstrem, atau sebaliknya, menarik diri dari lingkungan sosial. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan data subjektif seperti pasien mengungkapkan perasaan tidak berguna, malu, atau mengkritik diri sendiri secara verbal, serta data objektif seperti postur tubuh yang bungkuk, kontak mata yang buruk, kesulitan menerima pujian, dan sering membandingkan diri dengan orang lain secara negatif. Dampak jangka panjang dari harga diri rendah kronis dapat meliputi depresi, gangguan kecemasan, hingga risiko perilaku menyakiti diri sendiri. Oleh karena itu, intervensi keperawatan harus berfokus pada penguatan identitas diri, peningkatan koping adaptif, dan pengembangan lingkungan yang mendukung untuk memulihkan persepsi diri yang positif secara bertahap.
Kode SLKI: L.09069
Deskripsi : Harga Diri (Self-Esteem) adalah luaran keperawatan yang digunakan untuk mengukur peningkatan persepsi positif individu terhadap dirinya sendiri setelah mendapatkan intervensi keperawatan. Dalam konteks harga diri rendah kronis, luaran ini difokuskan pada kemampuan pasien untuk menerima dirinya sendiri, mengakui kelebihan dan kekurangan secara realistis, serta mampu mempertahankan penilaian diri yang positif dalam jangka panjang. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: (1) Kemampuan verbalisasi penerimaan diri meningkat, di mana pasien mulai mampu menyebutkan aspek positif tentang dirinya tanpa ragu. (2) Kemampuan mengevaluasi diri secara realistis, pasien tidak lagi menggunakan standar yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dalam menilai diri. (3) Kemampuan mempertahankan hubungan interpersonal, pasien mampu berinteraksi dengan orang lain tanpa rasa malu berlebihan atau defensif. (4) Penurunan frekuensi pernyataan negatif tentang diri sendiri. (5) Peningkatan partisipasi dalam aktivitas sosial dan pengambilan keputusan. Skala pengukuran luaran ini biasanya menggunakan skala Likert dari 1 (memburuk) hingga 5 (meningkat secara signifikan). Indikator spesifik mencakup: menyatakan kepuasan terhadap diri sendiri, menunjukkan kepercayaan diri saat berbicara di depan umum, mampu menerima kritik tanpa merasa terhina, serta mampu menetapkan tujuan yang realistis. Keberhasilan luaran ini juga diukur dari kemampuan pasien untuk mengidentifikasi sumber dukungan sosial dan menggunakan strategi koping adaptif saat menghadapi kegagalan. Perawat perlu mengevaluasi secara berkala karena perubahan harga diri pada kondisi kronis memerlukan waktu yang lebih lama dan konsistensi intervensi.
Kode SIKI: I.09311
Deskripsi : Terapi Peningkatan Harga Diri (Self-Esteem Enhancement) adalah intervensi keperawatan yang dirancang secara sistematis untuk membantu pasien dengan harga diri rendah kronis mengembangkan dan mempertahankan persepsi diri yang positif. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan keperawatan yang berfokus pada kognitif, afektif, dan perilaku pasien. Tindakan utama meliputi: (1) Identifikasi penyebab harga diri rendah kronis, seperti pengalaman traumatis, pola asuh, atau stigma sosial. (2) Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri melalui teknik bercermin (mirroring) atau jurnal positif. (3) Fasilitasi pasien untuk mengekspresikan perasaan negatif secara verbal dalam lingkungan yang aman dan non-judgmental. (4) Ajarkan teknik restrukturisasi kognitif sederhana untuk mengganti pikiran negatif otomatis (misalnya "saya tidak berguna") dengan pikiran yang lebih realistis dan positif (misalnya "saya memiliki nilai, meskipun saya tidak sempurna"). (5) Berikan umpan balik positif secara spesifik dan tulus setiap kali pasien menunjukkan kemajuan kecil, misalnya dalam menyelesaikan tugas harian. (6) Latih keterampilan sosial seperti kontak mata, intonasi suara yang tegas, dan cara memulai percakapan untuk meningkatkan kepercayaan diri dalam interaksi. (7) Libatkan keluarga atau orang terdekat pasien dalam sesi terapi untuk membangun lingkungan yang mendukung dan mengurangi kritik destruktif. (8) Bantu pasien menetapkan tujuan jangka pendek yang realistis dan dapat dicapai, serta rayakan setiap pencapaian untuk membangun rasa kompetensi. Intervensi ini harus dilakukan secara bertahap dan konsisten, mengingat perubahan harga diri kronis memerlukan pengulangan dan penguatan positif yang berkelanjutan. Perawat juga perlu memonitor tanda-tanda risiko bunuh diri atau perilaku menyakiti diri sendiri selama proses terapi. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain seperti psikolog atau psikiater mungkin diperlukan jika pasien menunjukkan gejala depresi berat atau gangguan kepribadian. Dokumentasi intervensi harus mencakup respons pasien, perubahan perilaku yang diamati, dan modifikasi rencana tindakan sesuai perkembangan pasien. Dengan pendekatan holistik dan berpusat pada pasien, terapi peningkatan harga diri diharapkan dapat membantu pasien membangun identitas diri yang lebih stabil dan adaptif dalam jangka panjang.
-
Article No. 25826 | 25 May 2026
Klinis : Ny. E Perempuan berusia 56 tahun, dirawat dengan diagnosa diabetes melitus tipe 2 dengan kontrol glikemik buruk. Pasien mengeluhkan luka pada telapak kaki kanan yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu disertai dengan sering haus, sering berkemih, mudah Lelah, dan kesemutan. Hasil pengkajian pasien compos mentis dengan keadaan umum lemah. Dengan tekanan darah 130/85 mmHg, nadi 92 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 38°C. kadar gula darah tidak terkontrol dengan GDS 286 mg/dl, pemeriksaan ektremitas bawah menunjukan kulit kering, penurunan sensai raba, CRT >3 detik. Terdapat luka pada telapak kaki kanan berbentuk oval tidak beraturan dengan ukuran 4 kali 3 cm(luas 12 cm) dengan kedalaman 0,5 cm.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Berhubungan dengan Neuropati Perifer dan Hiperglikemia pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Kode SDKI: D.0129
Deskripsi Singkat: Gangguan integritas kulit/jaringan adalah kerusakan pada kulit dan/atau jaringan di bawahnya (dermis, subkutan, fasia, otot, tendon, tulang, dan kapsul sendi) yang dapat disebabkan oleh faktor mekanis (tekanan, gesekan, robekan), termal, kimia, radiasi, infeksi, gangguan sirkulasi, gangguan nutrisi, atau penyakit kronis seperti diabetes melitus. Pada pasien Ny. E, kondisi ini termanifestasi secara klinis melalui adanya luka terbuka pada telapak kaki kanan yang tidak kunjung sembuh selama 2 minggu, berbentuk oval tidak beraturan dengan ukuran 4x3 cm (luas 12 cm²) dan kedalaman 0,5 cm. Luka ini merupakan konsekuensi langsung dari kontrol glikemik yang buruk (GDS 286 mg/dl) yang menyebabkan hiperglikemia kronis, sehingga mengganggu proses penyembuhan luka melalui mekanisme penurunan fungsi neutrofil, gangguan proliferasi fibroblas, dan penurunan sintesis kolagen. Selain itu, kondisi neuropati perifer yang ditandai dengan penurunan sensasi raba dan kesemutan pada ekstremitas bawah membuat pasien tidak merasakan adanya trauma atau tekanan berulang pada kaki, sehingga luka mudah terjadi dan sulit terdeteksi secara dini. Faktor penyerta lainnya meliputi kulit kering akibat dehidrasi seluler dan gangguan fungsi kelenjar keringat pada neuropati otonom, serta tanda-tanda infeksi lokal seperti suhu tubuh 38°C dan CRT >3 detik yang menunjukkan gangguan perfusi jaringan. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan data subjektif (keluhan luka tidak sembuh, kesemutan, mudah lelah) dan data objektif (luka terbuka dengan ukuran dan kedalaman spesifik, kulit kering, penurunan sensasi raba, CRT memanjang, hiperglikemia, dan demam). Intervensi keperawatan yang tepat sangat krusial untuk mencegah perluasan luka, infeksi sistemik, dan risiko amputasi yang merupakan komplikasi serius dari diabetic foot ulcer.
Kode SLKI: L.13023
Deskripsi : Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat adalah suatu kondisi dimana terjadi perbaikan struktur dan fungsi kulit serta jaringan di bawahnya yang ditandai dengan berkurangnya ukuran luka, berkurangnya eksudat, terbentuknya jaringan granulasi yang sehat, tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, panas, nyeri), dan peningkatan sensasi perlindungan pada area yang terkena. Luaran yang diharapkan untuk Ny. E dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi keperawatan adalah: (1) Perfusi jaringan perifer meningkat dengan indikator CRT <3 detik, warna kulit kemerahan atau sesuai etnis, suhu ekstremitas hangat, dan denyut nadi perifer teraba kuat; (2) Tingkat kerusakan jaringan menurun dengan indikator ukuran luka berkurang minimal 10% dari ukuran awal, kedalaman luka tidak bertambah, tidak ada jaringan nekrotik, dan tepi luka mulai mendekat; (3) Kontrol glikemik membaik dengan indikator kadar GDS turun menjadi <200 mg/dl dalam 24 jam pertama dan menuju rentang 70-180 mg/dl dalam 3 hari; (4) Status nutrisi membaik dengan indikator asupan kalori dan protein adekuat untuk mendukung penyembuhan luka; (5) Pengetahuan tentang perawatan kaki meningkat dengan indikator pasien dan keluarga mampu mendemonstrasikan cara membersihkan luka, mengganti balutan, dan melakukan inspeksi kaki secara mandiri. Target luaran jangka panjang adalah luka menutup sempurna dalam 4-6 minggu dengan terbentuknya jaringan epitel yang utuh tanpa komplikasi infeksi sistemik atau osteomielitis. Indikator keberhasilan diukur menggunakan skala likert 1-5, dengan target minimal skor 4 (cukup meningkat) pada setiap indikator dalam waktu 3 hari perawatan.
Kode SIKI: I.14553
Deskripsi : Perawatan Luka (Diabetic Ulcer Care) adalah serangkaian tindakan keperawatan yang komprehensif dan sistematis untuk membersihkan, merawat, dan memonitor perkembangan luka pada pasien diabetes dengan tujuan mengoptimalkan proses penyembuhan, mencegah infeksi, dan mempertahankan integritas jaringan. Intervensi utama yang dilakukan pada Ny. E meliputi: (1) Manajemen Hiperglikemia (I.03115) - Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin reguler sesuai sliding scale berdasarkan hasil pemantauan GDS setiap 4-6 jam, mengatur jadwal pemeriksaan HbA1c, dan memberikan edukasi tentang diet diabetes dengan konsultasi ahli gizi untuk mencapai target kalori 25-30 kkal/kgBB/hari dengan komposisi karbohidrat kompleks 50-55%, protein 15-20%, dan lemak 25-30%; (2) Perawatan Luka Tekanan (I.14551) - Melakukan pembersihan luka dengan teknik aseptik menggunakan NaCl 0,9% hangat secara gentle irrigation dengan tekanan rendah (4-15 psi) untuk menghilangkan debris, jaringan nekrotik, dan biofilm tanpa merusak jaringan granulasi, dilanjutkan dengan debridemen autolitik atau enzimatik jika terdapat jaringan nekrotik, serta memilih balutan sesuai kondisi luka (hydrogel untuk luka kering, alginate atau foam untuk luka dengan eksudat sedang-berat, dan silver dressing jika ada tanda infeksi) yang diganti setiap 24-48 jam atau sesuai kebutuhan; (3) Manajemen Neuropati (I.06179) - Melakukan pengkajian sensasi kaki menggunakan monofilamen 10 gram pada 4 titik plantar (ibu jari, metatarsal 1, metatarsal 5, dan tumit) setiap hari, memberikan alas kaki terapeutik (offloading) berupa sepatu diabetes atau sandal khusus untuk mengurangi tekanan pada area luka, serta mengajarkan teknik relaksasi dan positioning untuk mengurangi nyeri neuropati; (4) Edukasi Kesehatan (I.12383) - Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kaki diabetes (diabetic foot care) yang meliputi: inspeksi kaki setiap hari menggunakan cermin, mencuci kaki dengan air hangat (suhu 37°C) dan sabun pH netral, mengeringkan dengan lembut terutama di sela jari, menggunakan pelembab untuk mencegah kulit kering, memotong kuku secara lurus dan tidak terlalu pendek, memakai sepatu yang pas dan nyaman, serta menghindari berjalan tanpa alas kaki; (5) Manajemen Infeksi (I.14532) - Memantau tanda-tanda infeksi sistemik (demam, leukositosis, peningkatan CRP) dan infeksi lokal (pus, bau, eritema meluas), melakukan kultur luka jika dicurigai infeksi, memberikan antibiotik sesuai advis dokter, dan menerapkan teknik isolasi kontak jika diperlukan; (6) Kolaborasi Pemberian Analgesik (I.08243) - Memberikan obat analgesik seperti parasetamol atau NSAID sesuai indikasi untuk mengatasi nyeri akibat luka dan neuropati, serta memonitor efektivitas dan efek sampingnya. Semua intervensi didokumentasikan secara akurat setiap shift dalam format SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning) untuk memastikan kontinuitas dan evaluasi perkembangan pasien. Evaluasi dilakukan setiap 24 jam untuk menilai kemajuan penyembuhan luka menggunakan skala PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) dan foto luka serial untuk dokumentasi visual.
-
Article No. 25827 | 25 May 2026
Klinis : Pasien post penurunan kesadaran KU lemah, GCS E4V5M6 TD : 148/85 mmhg HR : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 37 C Spo2 : 99% Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (+/+) Mulut : dbn Leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen : supel, BU (+) , NT (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema -/-, CRT <2 Ekstremitas bawah : akral hangat (+/+), edema +/+, CRT <2 Sensorik : + II + + II + Motorik : +4/+4/ +4 || +4/+4/ +4 +4/+4/ +4 || +4/+4/ +4 Refleks fisiologis: +2 ||+2 +2 || +2 Refleks patologis: - || - - || - Clonus - || - Nistagmus: (-) NIHHS : 6 Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: - - DVT: - - Disfagia: - - Cemas: - Hasil Lab 23/05 Darah Rutin Hemoglobin 13.49 Hematokrit 40.2 Lekosit 11.64 (H) Trombosit 250 Eritrosit 4.95 Golongan Darah A Elektrolit Natrium (Na) 125 (L) Kalium (K) 3.8 Chlorida (Cl) 90 (L) Calsium (Ca2+) 1.1 (L) pH 7.60 (H) Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 104 Fungsi Ginjal Ureum 25.7 Kreatinin 0.59 Hasil Rontgen Thorax (23/05/26) Kesan : Hasil CT Scan Kepala Non-Kontras (23/05/26) Kesan :
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SDKI: D.0017
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengganggu metabolisme serebral. Pasien post penurunan kesadaran dengan GCS E4V5M6 (15) menunjukkan perbaikan status neurologis, namun adanya riwayat penurunan kesadaran, hasil CT scan kepala (meskipun tidak disebutkan secara spesifik), dan temuan klinis seperti hipertensi (TD 148/85 mmHg), gangguan elektrolit (hiponatremia Na 125, hipokloremia Cl 90, hipokalsemia Ca 1.1), serta alkalosis metabolik (pH 7.60) menjadi faktor risiko utama yang mengancam perfusi serebral. Ketidakseimbangan elektrolit dapat mempengaruhi tonus pembuluh darah dan fungsi neuron, sementara alkalosis dapat menyebabkan vasokonstriksi serebral. Skor NIHSS 6 mengindikasikan adanya defisit neurologis ringan yang memerlukan monitoring ketat. Edema pada ekstremitas bawah (+/+) menandakan potensi gangguan keseimbangan cairan yang dapat berdampak pada hemodinamik serebral. Diagnosis ini ditegakkan untuk mengantisipasi potensi penurunan aliran darah otak yang dapat menyebabkan kerusakan neuron lebih lanjut atau perburukan kondisi neurologis.
Kode SLKI: L.06014
Deskripsi : Perfusi Serebral Meningkat. Definisi: kemampuan sirkulasi darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme otak yang menunjukkan perbaikan. Dengan kriteria hasil yang diharapkan: 1) Tingkat kesadaran membaik (GCS 15, pasien sadar penuh, orientasi baik terhadap waktu, tempat, dan orang). 2) Tanda-tanda vital stabil, terutama tekanan darah dalam rentang normotensi (sistolik 100-120 mmHg) untuk mencegah hipertensi yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial maupun hipotensi yang dapat menurunkan perfusi. 3) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala, muntah proyektil, papiledema, atau penurunan kesadaran. 4) Fungsi motorik dan sensorik normal (kekuatan otot 5/5, refleks fisiologis +2, refleks patologis negatif). 5) Tidak ada gangguan bicara atau afasia. 6) Elektrolit serum (Na, Cl, Ca) dalam rentang normal. 7) Nilai pH darah dalam rentang normal (7.35-7.45). 8) Pasien mampu menjalankan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa risiko jatuh. 9) Skor NIHSS menurun menjadi 0. 10) Tidak ada komplikasi tirah baring seperti DVT, infeksi, atau stress ulcer yang dapat mengganggu pemulihan neurologis. Luaran ini bersifat jangka pendek (stabilisasi) dan jangka panjang (rehabilitasi).
Kode SIKI: I.02038
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral. Definisi: serangkaian tindakan keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan aliran darah ke otak serta mencegah komplikasi. Intervensi utama meliputi: 1) Monitor tanda-tanda vital setiap 1-4 jam, terutama tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan. Hindari hipertensi (TD >140/90) karena dapat menyebabkan perdarahan intrakranial, dan hindari hipotensi (TD <90/60) karena dapat menyebabkan iskemia. 2) Monitor status neurologis setiap 1-2 jam menggunakan GCS dan NIHSS, perhatikan perubahan pupil (ukuran, bentuk, reaksi cahaya) yang saat ini normal (CA -/-, reaksi +/+). 3) Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit secara ketat. Koreksi hiponatremia secara perlahan (maksimal 8-10 mEq/L per 24 jam) untuk menghindari osmotic demyelination syndrome. Pantau kadar Ca, Cl, dan pH. 4) Posisikan kepala pasien dengan elevasi 30-45 derajat untuk memfasilitasi drainase vena serebral dan menurunkan tekanan intrakranial. Hindari posisi fleksi atau rotasi leher yang berlebihan. 5) Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk menjaga SpO2 >95% (saat ini 99% baik). 6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi antihipertensi, koreksi elektrolit (misal NaCl 3% untuk hiponatremia berat, kalsium glukonas untuk hipokalsemia), dan manajemen alkalosis. 7) Lakukan tirah baring dengan posisi yang tepat, namun berikan latihan rentang gerak (ROM) pasif pada ekstremitas yang edema untuk mencegah DVT. 8) Monitor asupan dan haluaran cairan (balance cairan) untuk mencegah overload yang dapat memperberat edema serebral atau dehidrasi. 9) Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala hebat, muntah, penurunan kesadaran) dan pentingnya kepatuhan terhadap terapi. 10) Cegah komplikasi tirah baring dengan mobilisasi bertahap sesuai toleransi, perawatan kulit, dan nutrisi adekuat. Intervensi ini bersifat kolaboratif dan memerlukan pemantauan berkelanjutan untuk adaptasi sesuai respons pasien.
-
Article No. 25828 | 25 May 2026
Klinis : Pasien mengatakan badan lemas Ku lemah Kes: Composmentis TD: 147/90 HR: 87 RR: 16 S: 36.5 Spo2: 99 LAB 23/5/2026 GDS 336 mg/dL LAB 22/5/2026 Hemoglobin: 12.52 g/dL → Eritrosit: 4.32 juta/µL → Hematokrit: 35.1% ↓ Leukosit: 5.61 ribu/µL → Trombosit: 164 ribu/µL → Natrium (Na): 124 mmol/L ↓↓ Kalium (K): 4.1 mmol/L → Chlorida (Cl): 85 mmol/L ↓ Kalsium (Ca2+): 1.1 mmol/L → pH: 7.35 → Glukosa Darah Sewaktu: 944 mg/dL ↑↑ Ureum: 106.8 mg/dL ↑↑ Kreatinin: 5.33 mg/dL ↑↑ URIN LENGKAP 23/05/2026 Makroskopis Warna: Kuning → Kejernihan: Keruh ↑ Kimia Urine Berat Jenis: 1.015 → pH: 6.0 → Protein Urin: 3+ ↑ Urobilinogen: 3.2 umol/L ↑ Glukosa Urin: 3+ ↑ Bilirubin: Negatif → Keton: Negatif → Nitrit: Negatif → Blood: 2+ ↑ Mikroskopis Urine Eritrosit: 14–15 /LPB ↑ Leukosit: 5–6 /LPB ↑ Epitel: +1 → Silinder: Negatif → Kristal: Negatif → Bakteri: (+) ↑ Ovale Fat Bodies: (+) ↑ GDS 25/05/2026 84->338
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Defisit Nutrisi: Asupan Energi Kurang
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Defisit Nutrisi: Asupan Energi Kurang adalah kondisi di mana individu mengalami asupan nutrisi (energi) yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Pada pasien ini, kondisi ini sangat relevan mengingat pasien mengeluh badan lemas, yang merupakan manifestasi klasik dari kekurangan energi untuk aktivitas seluler. Data objektif menunjukkan hiperglikemia berat (GDS 336 mg/dL dan glukosa sewaktu 944 mg/dL) yang mengindikasikan diabetes melitus tidak terkontrol. Pada diabetes, meskipun kadar glukosa darah tinggi, sel-sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa secara efektif karena resistensi insulin atau defisiensi insulin absolut, sehingga terjadi "kelaparan intraseluler" (starvasi intraseluler). Tubuh kemudian memecah lemak dan protein sebagai sumber energi alternatif, yang menyebabkan penurunan massa otot dan kelemahan. Kondisi ini diperparah oleh gangguan elektrolit berat (hiponatremia 124 mmol/L, hipokloremia 85 mmol/L) yang mengganggu konduksi saraf dan kontraksi otot. Gangguan fungsi ginjal (ureum 106.8 mg/dL, kreatinin 5.33 mg/dL) juga berkontribusi pada kelemahan karena akumulasi toksin uremik yang menghambat metabolisme energi seluler. Selain itu, proteinuria 3+ dan hematuria menunjukkan kerusakan glomerulus yang memperberat kehilangan protein melalui urin, semakin memperburuk status nutrisi. Kelemahan fisik yang dialami pasien bukan semata karena asupan makanan yang kurang, tetapi lebih karena ketidakmampuan tubuh memanfaatkan substrat energi yang tersedia akibat disfungsi metabolik multipel, sehingga diagnosis ini sangat tepat untuk menggambarkan masalah inti.
Kode SLKI: L.03030
Deskripsi : Status Nutrisi. Status Nutrisi adalah kondisi terpenuhinya kebutuhan nutrisi (energi, makronutrien, dan mikronutrien) yang dibuktikan dengan peningkatan berat badan, perbaikan nilai laboratorium terkait nutrisi, dan penurunan tanda-tanda malnutrisi. Pada pasien ini, luaran yang diharapkan meliputi: (1) Peningkatan energi fisik yang ditandai dengan penurunan skala kelemahan dari skala 4 (berat) menjadi skala 2 (ringan) dalam 3x24 jam; (2) Perbaikan parameter biokimia, yaitu penurunan glukosa darah menjadi <200 mg/dL, peningkatan natrium serum menjadi 135-145 mmol/L, dan penurunan ureum serta kreatinin menuju nilai normal; (3) Peningkatan berat badan ideal secara bertahap jika pasien mengalami penurunan berat badan; (4) Perbaikan asupan oral yang adekuat, yaitu mampu menghabiskan 75% porsi makanan yang disediakan; (5) Tidak adanya tanda dehidrasi atau edema yang mengindikasikan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Indikator utama yang dapat diukur adalah skala kelemahan (0-4), kadar glukosa darah, kadar elektrolit serum, fungsi ginjal, dan toleransi aktivitas. Target jangka pendek adalah stabilisasi hemodinamik dan metabolik dalam 24 jam pertama, sedangkan target jangka panjang adalah kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari dalam 5-7 hari. Perlu diingat bahwa pada pasien dengan gangguan ginjal berat, target perbaikan laboratorium harus disesuaikan dengan kemampuan filtrasi ginjal, dan koreksi elektrolit harus dilakukan secara bertahap untuk menghindari komplikasi seperti osmotic demyelination syndrome pada koreksi hiponatremia yang terlalu cepat.
Kode SIKI: I.03119
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Manajemen Nutrisi adalah serangkaian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien melalui kolaborasi dengan ahli gizi, pemberian diet yang tepat, edukasi, dan monitoring respons fisiologis. Pada pasien ini, intervensi yang harus dilakukan meliputi: (1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jenis diet yang sesuai, yaitu diet diabetes dengan kalori terkontrol (biasanya 25-30 kkal/kgBB/hari) dan rendah protein (0.6-0.8 g/kgBB/hari) mengingat adanya gangguan ginjal. Diet harus tinggi serat dan rendah karbohidrat sederhana untuk mencegah lonjakan glukosa darah. (2) Pemberian cairan intravena sesuai advis dokter untuk koreksi dehidrasi dan elektrolit, misalnya NaCl 0.9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan infus yang disesuaikan dengan status kardiovaskular (TD 147/90 menunjukkan hipertensi, sehingga perlu hati-hati dengan overload cairan). (3) Monitoring tanda-tanda vital setiap 2-4 jam, terutama tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernapasan untuk mendeteksi dini overload cairan atau dehidrasi. (4) Pemeriksaan glukosa darah kapiler setiap 4-6 jam untuk mengevaluasi respons terhadap terapi insulin atau obat antidiabetik oral. (5) Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya kepatuhan diet, pengaturan porsi makan, dan pengenalan tanda-tanda hipoglikemia atau hiperglikemia. (6) Pengukuran intake-output cairan secara akurat setiap 8 jam untuk memantau keseimbangan cairan, mengingat risiko overload pada pasien dengan gangguan ginjal. (7) Monitoring kadar elektrolit serum (Na, K, Cl, Ca) setiap 24 jam atau lebih sering jika ada perubahan klinis, karena koreksi elektrolit yang tidak tepat dapat menyebabkan aritmia jantung atau gangguan neurologis. (8) Pemberian suplemen nutrisi enteral jika asupan oral tidak adekuat, dengan formula khusus untuk pasien diabetes dan gagal ginjal. (9) Konseling tentang modifikasi gaya hidup, termasuk aktivitas fisik ringan yang disesuaikan dengan toleransi pasien untuk membantu kontrol glikemik. (10) Dokumentasi semua intervensi dan respons pasien secara komprehensif untuk evaluasi dan perencanaan keperawatan selanjutnya. Intervensi ini harus dilakukan secara holistik dengan melibatkan multidisiplin tim kesehatan, termasuk dokter, ahli gizi, dan farmasis, untuk mencapai outcome yang optimal.
-
Article No. 25829 | 25 May 2026
Klinis : keluhan nyeri dada, dada ampeg RPD : RW Hepatitis KU Lemah, GCS E4V5M6 TD: 107/71 mmHg HR: 58 x/m RR: 20 x/m SB: 36.2 C SpO2: 99% NK 3 lpm kepala : dbn Mata : SI -/-, CA -/- , pupil isokor 3mm/3mm Mulut : dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) epigastrium, Genatalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT < 2 detik , edem -/- Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT < 2 detik, edem -/- NSTEMI AKI DD CKD
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut (Acute Pain) pada Pasien NSTEMI dengan Riwayat Hepatitis
Kode SDKI: D.0077
Deskripsi Singkat: Nyeri akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dan intensitas ringan hingga berat, yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Pada kasus ini, nyeri dada (angina) merupakan manifestasi utama dari Infark Miokard Akut Non-ST Elevasi (NSTEMI). Nyeri terjadi akibat iskemia miokard yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen miokard. Proses aterotrombosis pada arteri koroner menyebabkan penyempitan atau oklusi parsial, sehingga aliran darah ke miokardium berkurang. Hal ini memicu pelepasan mediator kimia seperti bradikinin, histamin, dan prostaglandin yang merangsang nosiseptor (reseptor nyeri) di miokardium. Pasien melaporkan nyeri dada dengan sensasi "ampeg" atau tertekan, yang merupakan karakteristik khas nyeri iskemik. Nyeri ini dapat menjalar ke lengan kiri, rahang, atau punggung. Kondisi hemodinamik pasien menunjukkan tekanan darah 107/71 mmHg (cenderung normotensif, namun perlu diwaspadai hipoperfusi), denyut jantung 58 x/menit (bradikardia sinus, sering ditemukan pada iskemia inferior), dan saturasi oksigen 99% dengan nasal kanul 3 lpm (menunjukkan oksigenasi adekuat namun suplementasi diberikan untuk meningkatkan cadangan oksigen miokard). Riwayat penyakit hepatitis (RW Hepatitis) yang diderita pasien menjadi faktor penting dalam penatalaksanaan nyeri, karena fungsi hati yang mungkin terganggu akan mempengaruhi metabolisme obat-obatan analgesik (terutama opioid dan anti-inflamasi non-steroid/NSAID). Kelemahan umum (KU lemah) dan penurunan kesadaran (GCS E4V5M6) meskipun masih dalam rentang sadar, perlu diwaspadai sebagai tanda penurunan perfusi serebral atau efek dari nyeri hebat. Pemeriksaan fisik menunjukkan tidak ada tanda-tanda gagal jantung kongestif (tidak ada ronkhi basah, tidak ada edema ekstremitas, bunyi jantung I-II reguler tanpa bising), namun nyeri dada tetap menjadi prioritas utama karena dapat berkembang menjadi syok kardiogenik atau aritmia fatal. Diagnosis NSTEMI telah ditegakkan berdasarkan data klinis dan penunjang (meskipun tidak disebutkan dalam data, NSTEMI biasanya dikonfirmasi dengan peningkatan enzim jantung troponin). Nyeri yang tidak segera diatasi akan meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatis, menyebabkan peningkatan denyut jantung, tekanan darah, dan kebutuhan oksigen miokard, yang justru memperburuk iskemia dan memperluas area infark.
Kode SLKI: L.08066
Deskripsi : Tingkat Nyeri (Level of Pain) yang diharapkan menurun atau terkontrol. SLKI ini memiliki kriteria hasil yang terukur meliputi: (1) Keluhan nyeri menurun, dengan indikator pasien melaporkan skala nyeri berkurang (misalnya dari skala 6/10 menjadi 2/10), frekuensi nyeri berkurang, dan durasi nyeri memendek. (2) Ekspresi wajah rileks, tidak ada grimis atau meringis kesakitan. (3) Tanda-tanda vital stabil, dengan target tekanan darah dalam rentang normal (100-120/60-80 mmHg), denyut jantung 60-100 x/menit (pada pasien ini perlu diwaspadai bradikardia, target denyut jantung minimal 55 x/menit dengan perfusi adekuat), dan laju pernapasan 16-20 x/menit. (4) Kemampuan istirahat dan tidur membaik, pasien dapat beristirahat tanpa terbangun karena nyeri. (5) Tidak ada perubahan perilaku seperti gelisah, menangis, atau mengerang. (6) Pasien mampu mengidentifikasi faktor pencetus dan menggunakan teknik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri. Pada pasien dengan NSTEMI dan riwayat hepatitis, pencapaian hasil ini harus mempertimbangkan kondisi hati. Target penurunan nyeri harus dicapai dengan risiko minimal terhadap hepatotoksisitas. Pasien juga perlu diajarkan untuk segera melaporkan nyeri dada yang tidak kunjung reda atau memburuk, karena dapat menandakan perluasan infark atau komplikasi mekanik seperti ruptur miokard. Selain itu, hasil yang diharapkan adalah pasien tidak mengalami komplikasi lebih lanjut seperti syok kardiogenik, gagal jantung, atau aritmia maligna yang dipicu oleh nyeri yang tidak terkontrol. Kriteria hasil ini dievaluasi secara berkala, terutama setelah pemberian intervensi keperawatan dan medis, mengingat kondisi pasien yang dinamis pada fase akut NSTEMI.
Kode SIKI: I.08238
Deskripsi : Manajemen Nyeri (Pain Management) yang komprehensif, disesuaikan dengan kondisi NSTEMI dan riwayat hepatitis. Intervensi utama meliputi: (1) Identifikasi nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi (dada, apakah menjalar), karakteristik (seperti tertekan, ampeg, berat), durasi, frekuensi, dan skala nyeri menggunakan skala numerik (0-10) atau skala deskriptif (ringan-sedang-berat). (2) Observasi tanda-tanda vital setiap 15-30 menit saat nyeri akut, terutama tekanan darah, denyut jantung, dan laju pernapasan, untuk mendeteksi respons fisiologis terhadap nyeri. (3) Kolaborasi pemberian analgetik, dengan pertimbangan khusus: (a) Pada NSTEMI, terapi lini pertama untuk nyeri adalah oksigen suplementasi (sudah terpasang 3 lpm) dan nitrogliserin sublingual atau intravena, yang bekerja sebagai vasodilator koroner dan vena, mengurangi preload dan kebutuhan oksigen miokard. (b) Jika nyeri tidak terkontrol, morfin sulfat intravena dapat diberikan, namun dosis harus disesuaikan pada pasien dengan riwayat hepatitis karena morfin dimetabolisme di hati. Dosis awal rendah (1-2 mg) diberikan secara titrasi dengan monitoring ketat terhadap depresi pernapasan, sedasi berlebihan, dan hipotensi. (c) Hindari penggunaan NSAID (seperti ketorolak atau ibuprofen) karena risiko hepatotoksisitas dan efek antiplatelet yang memperburuk fungsi hati. (4) Berikan posisi semi-Fowler (30-45 derajat) untuk mengurangi aliran balik vena dan menurunkan kebutuhan oksigen miokard. (5) Ajarkan teknik nonfarmakologis: (a) Teknik relaksasi napas dalam, dengan instruksi "tarik napas perlahan melalui hidung selama 4 detik, tahan 2 detik, hembuskan melalui mulut selama 6 detik", dilakukan saat nyeri muncul. (b) Distraksi dengan mendengarkan musik lembut atau berbicara dengan orang terdekat. (c) Kompres dingin pada area sternum (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengurangi sensasi nyeri. (6) Manajemen lingkungan: ciptakan lingkungan tenang, redupkan lampu, kurangi kebisingan, dan batasi pengunjung untuk memfasilitasi istirahat. (7) Edukasi pasien dan keluarga: (a) Jelaskan bahwa nyeri dada merupakan tanda peringatan dari jantung yang kekurangan oksigen. (b) Ajarkan untuk segera melaporkan setiap episode nyeri baru atau nyeri yang memburuk kepada perawat atau dokter. (c) Informasikan efek samping obat, terutama morfin (mual, muntah, konstipasi, sedasi) dan tanda-tanda yang perlu dilaporkan (nyeri kepala hebat, muntah, kesulitan bernapas). (8) Evaluasi efektivitas intervensi dalam 15-30 menit setelah pemberian analgetik, dengan mengulang pengukuran skala nyeri dan tanda-tanda vital. (9) Dokumentasikan respons pasien terhadap intervensi, termasuk skala nyeri sebelum dan sesudah, tanda-tanda vital, efek samping obat, dan teknik nonfarmakologis yang digunakan. Intervensi ini harus diintegrasikan dengan terapi medis definitif untuk NSTEMI, seperti pemberian antiplatelet (aspirin, clopidogrel), antikoagulan (heparin atau enoxaparin), dan rencana revaskularisasi (PCI atau CABG). Perawat harus waspada terhadap tanda-tanda perburukan seperti nyeri yang tidak responsif terhadap nitrogliserin dan morfin, yang dapat menandakan oklusi total arteri koroner (evolusi menjadi STEMI) atau komplikasi mekanik.