Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 26035 | 31 May 2026
Klinis : KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN INDIKASI RENAL REPLACEMENT THERAPY (HEMODIALISIS) Ny. S, usia 48 tahun, agama Islam, dirawat di ruang penyakit dalam dengan diagnosa medis: Chronic Kidney Disease (CKD) stage 5 ec Diabetic Nephropathy dengan indikasi Hemodialisis. Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemah berat, mual muntah, sesak napas, nafsu makan menurun, bengkak pada kedua tungkai, dan penurunan aktivitas sejak beberapa minggu terakhir. Pasien mengatakan sesak semakin berat sejak 2 hari terakhir dan sulit tidur karena merasa sesak saat berbaring. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus selama 15 tahun dan hipertensi sejak 8 tahun terakhir. Pasien belum pernah menjalani hemodialisis sebelumnya dan kontrol rutin tidak teratur. Di IGD didapatkan kondisi umum tampak sakit sedang-berat, compos mentis, TD 168/96 mmHg, HR 102 x/menit, RR 28 x/menit, suhu 36,8°C, SpO₂ 93% dengan nasal kanul 3 L/menit. Terdapat edema anasarka dan distensi vena jugularis ringan. Alasan dirawat: CKD stage 5, Uremia, Overload cairan, Asidosis metabolic, Hiperkalemia dan Persiapan renal replacement therapy (hemodialisis) Terapi yang sedang berjalan: • Furosemide 40 mg/8 jam • Insulin sesuai sliding scale • Amlodipin 10 mg/24 jam • Natrium bikarbonat • Kalsium glukonat • Diet rendah garam dan rendah kalium Hasil pengkajian: Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, tampak sesak ringan-sedang, RR 26 x/menit, SpO₂ 95% dengan nasal kanul 3 L/menit. Terdapat edema pada ekstremitas bawah bilateral, edema palpebra, dan ascites ringan. Akral hangat, CRT < 2 detik. Intake cairan 1500 ml/24 jam, urine output 400 ml/24 jam, balance cairan +1200 ml/24 jam. Keluhan utama pasien: • Mual muntah • Nafsu makan menurun • Gatal seluruh tubuh • Mudah lelah • Sulit tidur • Sesak napas Pemeriksaan laboratorium: • Hb 8,6 g/dL • Leukosit 9.800/uL • Natrium 132 mmol/L • Kalium 6,0 mmol/L • Kalsium 7,8 mg/dL • Ureum 210 mg/dL • Kreatinin 9,5 mg/dL • eGFR 6 ml/menit/1,73m² • pH 7,30 • HCO₃ 18 mmol/L • Albumin 2,9 g/dL EKG: • T wave tinggi runcing Foto thoraks: • Edema paru ringan • Kardiomegali USG ginjal: • Kedua ginjal mengecil • Peningkatan echogenicity korteks ginjal Dokter merencanakan pemasangan double lumen catheter dan hemodialisis. Pasien tampak cemas ketika diberitahu harus menjalani hemodialisis. Pasien bertanya apakah hemodialisis harus dilakukan seumur hidup. Suami pasien tampak khawatir terhadap biaya pengobatan dan perubahan kualitas hidup pasien. Keluarga meminta penjelasan lebih lanjut mengenai prosedur hemodialisis dan prognosis penyakit pasien.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 dengan Indikasi Renal Replacement Therapy (Hemodialisis) akibat Diabetic Nephropathy
Kode ICD-10: N18.5 (Chronic kidney disease, stage 5) + E11.22 (Type 2 diabetes mellitus with diabetic chronic kidney disease) + Z49.01 (Encounter for fitting and adjustment of extracorporeal dialysis catheter)
Deskripsi Singkat : Kondisi ini menggambarkan gagal ginjal kronis tahap akhir (Stage 5) yang disebabkan oleh nefropati diabetik pada pasien dengan riwayat diabetes melitus tipe 2 selama 15 tahun dan hipertensi. Pada tahap ini, ginjal telah kehilangan hampir seluruh fungsinya dengan laju filtrasi glomerulus (eGFR) hanya 6 ml/menit/1,73m², jauh di bawah ambang batas normal (>90 ml/menit). Kondisi ini menyebabkan akumulasi toksin uremik (ureum 210 mg/dL, kreatinin 9,5 mg/dL), ketidakseimbangan elektrolit (hiperkalemia 6,0 mmol/L, hiponatremia 132 mmol/L, hipokalsemia 7,8 mg/dL), asidosis metabolik (pH 7,30, HCO₃ 18 mmol/L), anemia (Hb 8,6 g/dL), dan overload cairan yang bermanifestasi sebagai edema anasarka, distensi vena jugularis, asites, edema paru ringan, serta sesak napas yang memburuk saat berbaring (ortopnea). Kode ICD-10 utama adalah N18.5 untuk CKD stage 5, yang merupakan kode spesifik untuk penyakit ginjal kronis stadium akhir. Kode tambahan E11.22 digunakan untuk mengidentifikasi penyebab dasarnya yaitu diabetes mellitus tipe 2 dengan komplikasi ginjal kronis. Kode Z49.01 ditambahkan untuk menandai bahwa pasien sedang dalam persiapan dan pemasangan akses hemodialisis (double lumen catheter). Hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang diperlukan untuk membersihkan darah dari zat-zat sisa metabolisme, mengoreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, serta mengatasi asidosis metabolik. Pada pasien CKD stage 5 yang sudah mencapai titik ini, hemodialisis umumnya diperlukan seumur hidup kecuali ada kesempatan untuk transplantasi ginjal. Prosedur ini melibatkan akses vaskular (dalam kasus ini double lumen catheter dipasang di vena sentral), darah dialirkan ke mesin dialisis yang berfungsi sebagai ginjal buatan untuk filtrasi, kemudian dikembalikan ke tubuh. Frekuensi biasanya 2-3 kali per minggu, masing-masing selama 3-4 jam. Prognosis tergantung pada kepatuhan terhadap terapi, kontrol diabetes dan hipertensi, serta status nutrisi dan komorbiditas lain.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 26036 | 31 May 2026
Klinis : KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN INDIKASI RENAL REPLACEMENT THERAPY (HEMODIALISIS) Ny. S, usia 48 tahun, agama Islam, dirawat di ruang penyakit dalam dengan diagnosa medis: Chronic Kidney Disease (CKD) stage 5 ec Diabetic Nephropathy dengan indikasi Hemodialisis. Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemah berat, mual muntah, sesak napas, nafsu makan menurun, bengkak pada kedua tungkai, dan penurunan aktivitas sejak beberapa minggu terakhir. Pasien mengatakan sesak semakin berat sejak 2 hari terakhir dan sulit tidur karena merasa sesak saat berbaring. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus selama 15 tahun dan hipertensi sejak 8 tahun terakhir. Pasien belum pernah menjalani hemodialisis sebelumnya dan kontrol rutin tidak teratur. Di IGD didapatkan kondisi umum tampak sakit sedang-berat, compos mentis, TD 168/96 mmHg, HR 102 x/menit, RR 28 x/menit, suhu 36,8°C, SpO₂ 93% dengan nasal kanul 3 L/menit. Terdapat edema anasarka dan distensi vena jugularis ringan. Alasan dirawat: CKD stage 5, Uremia, Overload cairan, Asidosis metabolic, Hiperkalemia dan Persiapan renal replacement therapy (hemodialisis) Terapi yang sedang berjalan: • Furosemide 40 mg/8 jam • Insulin sesuai sliding scale • Amlodipin 10 mg/24 jam • Natrium bikarbonat • Kalsium glukonat • Diet rendah garam dan rendah kalium Hasil pengkajian: Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, tampak sesak ringan-sedang, RR 26 x/menit, SpO₂ 95% dengan nasal kanul 3 L/menit. Terdapat edema pada ekstremitas bawah bilateral, edema palpebra, dan ascites ringan. Akral hangat, CRT < 2 detik. Intake cairan 1500 ml/24 jam, urine output 400 ml/24 jam, balance cairan +1200 ml/24 jam. Keluhan utama pasien: • Mual muntah • Nafsu makan menurun • Gatal seluruh tubuh • Mudah lelah • Sulit tidur • Sesak napas Pemeriksaan laboratorium: • Hb 8,6 g/dL • Leukosit 9.800/uL • Natrium 132 mmol/L • Kalium 6,0 mmol/L • Kalsium 7,8 mg/dL • Ureum 210 mg/dL • Kreatinin 9,5 mg/dL • eGFR 6 ml/menit/1,73m² • pH 7,30 • HCO₃ 18 mmol/L • Albumin 2,9 g/dL EKG: • T wave tinggi runcing Foto thoraks: • Edema paru ringan • Kardiomegali USG ginjal: • Kedua ginjal mengecil • Peningkatan echogenicity korteks ginjal Dokter merencanakan pemasangan double lumen catheter dan hemodialisis. Pasien tampak cemas ketika diberitahu harus menjalani hemodialisis. Pasien bertanya apakah hemodialisis harus dilakukan seumur hidup. Suami pasien tampak khawatir terhadap biaya pengobatan dan perubahan kualitas hidup pasien. Keluarga meminta penjelasan lebih lanjut mengenai prosedur hemodialisis dan prognosis penyakit pasien.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 dengan Indikasi Hemodialisis pada Ny. S
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Kelebihan volume cairan (Hypervolemia) adalah suatu kondisi di mana seorang individu mengalami peningkatan retensi cairan dan natrium yang tidak dapat dikompensasi oleh mekanisme homeostatis tubuh, ditandai dengan edema, peningkatan berat badan akut, distensi vena jugularis, dan perubahan tekanan darah. Pada kasus Ny. S, kondisi ini terjadi akibat penurunan laju filtrasi glomerulus (eGFR 6 ml/menit/1,73m²) yang menyebabkan ginjal tidak mampu mengekskresikan kelebihan cairan dan natrium secara adekuat. Manifestasi klinis yang mendukung diagnosis ini meliputi: edema anasarka (edema pada kedua tungkai, palpebra, dan ascites ringan), distensi vena jugularis, sesak napas yang memburuk saat berbaring (ortopnea), peningkatan frekuensi pernapasan (RR 26-28 x/menit), hipertensi (TD 168/96 mmHg), serta hasil foto toraks yang menunjukkan edema paru ringan dan kardiomegali. Balance cairan positif +1200 ml/24 jam dengan intake 1500 ml dan output urine hanya 400 ml/24 jam mengonfirmasi retensi cairan yang signifikan. Kondisi ini diperberat oleh asidosis metabolik (pH 7,30; HCO₃ 18 mmol/L) yang meningkatkan permeabilitas kapiler dan mendorong perpindahan cairan ke ruang interstisial. Kelebihan volume cairan pada pasien CKD stage 5 merupakan kondisi kritis yang memerlukan intervensi segera karena dapat menyebabkan edema paru akut, gagal jantung kongestif, dan gangguan pertukaran gas yang mengancam jiwa. Penatalaksanaan utama adalah hemodialisis untuk mengeluarkan kelebihan cairan dan koreksi elektrolit, sementara terapi farmakologis seperti furosemide diberikan untuk membantu diuresis meskipun efektivitasnya terbatas pada penurunan fungsi ginjal yang berat.
Kode SLKI: L.03025
Deskripsi : Keseimbangan cairan (Fluid Balance) adalah suatu kondisi di mana individu menunjukkan keseimbangan antara intake dan output cairan tubuh yang optimal, tidak terdapat tanda-tanda kelebihan atau kekurangan cairan, serta fungsi fisiologis organ terkait keseimbangan cairan berjalan normal. Luaran yang diharapkan pada Ny. S meliputi: (1) Membran mukosa lembab, (2) Tidak ada edema perifer atau edema anasarka, (3) Berat badan stabil atau menurun sesuai target (penurunan 1-2 kg per sesi hemodialisis), (4) Tekanan darah dalam rentang normal (sistolik 100-130 mmHg, diastolik 60-80 mmHg), (5) Frekuensi nadi normal (60-100 x/menit), (6) Frekuensi napas normal (16-20 x/menit), (7) Saturasi oksigen ≥95% tanpa bantuan oksigen tambahan, (8) Tidak ada distensi vena jugularis, (9) Output urine meningkat >800 ml/24 jam (pasca hemodialisis atau dengan terapi diuretik), (10) Balance cairan mendekati nol atau negatif, (11) Hasil laboratorium elektrolit dalam batas normal (kalium 3,5-5,0 mmol/L, natrium 135-145 mmol/L, kalsium 8,5-10,5 mg/dL), (12) BUN dan kreatinin menurun (BUN <80 mg/dL, kreatinin <5 mg/dL pasca dialisis), (13) pH darah 7,35-7,45, (14) HCO₃ 22-26 mmol/L, (15) Tidak ada sesak napas atau ortopnea, (16) Pasien dapat beraktivitas tanpa kelelahan berlebihan, (17) Edema paru pada foto toraks berkurang atau hilang. Target luaran ini harus dicapai dalam waktu 1-2 minggu pertama terapi hemodialisis, dengan evaluasi setiap sesi dialisis untuk menyesuaikan target ultrafiltrasi dan manajemen cairan. Indikator keberhasilan utama adalah berkurangnya edema, perbaikan fungsi pernapasan, normalisasi tekanan darah, dan keseimbangan cairan yang terkontrol.
Kode SIKI: I.03114
Deskripsi : Manajemen kelebihan volume cairan (Hypervolemia Management) adalah serangkaian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mengidentifikasi, mengurangi, dan mencegah kelebihan cairan tubuh melalui pemantauan ketat, pembatasan cairan, pemberian diuretik, dan koordinasi terapi dialisis. Intervensi ini diterapkan pada Ny. S dengan langkah-langkah sebagai berikut: (1) Kaji dan dokumentasi tanda-tanda vital setiap 4 jam atau sesuai kondisi, terutama tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan saturasi oksigen. (2) Monitor intake dan output cairan secara ketat setiap jam, termasuk cairan oral, intravena, obat-obatan, dan output urine, serta catat balance cairan setiap 24 jam. (3) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama, dengan timbangan yang sama, dan setelah pasien buang air kecil, untuk mengevaluasi retensi cairan. Target penurunan berat badan 0,5-1 kg per hari atau 2-3 kg per sesi hemodialisis. (4) Auskultasi bunyi napas setiap 4 jam untuk mendeteksi adanya ronkhi basah halus hingga sedang yang mengindikasikan edema paru. (5) Palpasi dan inspeksi edema perifer, edema presakral, dan edema palpebra setiap shift, dengan grading edema (1+ sampai 4+). (6) Ukur lingkar perut setiap hari untuk memantau ascites. (7) Pantau distensi vena jugularis dengan posisi pasien semi-Fowler 30-45 derajat. (8) Batasi asupan cairan sesuai instruksi dokter, biasanya 500-800 ml/hari ditambah volume urine 24 jam sebelumnya, atau 1000-1500 ml/hari jika masih ada output urine. Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya pembatasan cairan, termasuk menghindari makanan tinggi cairan seperti sup, es krim, dan buah-buahan berair. (9) Berikan diuretik sesuai order (Furosemide 40 mg/8 jam) dan monitor efek samping seperti hipokalemia, hipotensi, dan ototoksisitas. (10) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian natrium bikarbonat intravena untuk koreksi asidosis metabolik, yang dapat membantu mengurangi permeabilitas kapiler dan retensi cairan. (11) Kolaborasi untuk persiapan hemodialisis: pastikan akses vaskular (double lumen catheter) terpasang dengan baik, monitor tanda-tanda infeksi pada lokasi insersi, dan koordinasikan jadwal dialisis. Selama hemodialisis, monitor tanda-tanda hipotensi intradialisis, kram otot, dan reaksi alergi. (12) Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO₂ ≥95%. (13) Atur posisi pasien semi-Fowler atau Fowler tinggi (45-90 derajat) untuk mengurangi sesak napas dan memfasilitasi ekspansi paru. (14) Anjurkan teknik napas dalam dan relaksasi untuk mengurangi kecemasan dan sesak. (15) Monitor hasil laboratorium setiap hari atau sesuai indikasi: elektrolit (khususnya kalium, natrium, kalsium), BUN, kreatinin, pH darah, HCO₃, dan albumin. (16) Berikan diet rendah garam (<2 gram natrium/hari) dan rendah kalium (<2 gram kalium/hari) untuk mengurangi retensi cairan dan mencegah hiperkalemia. (17) Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda-tanda kelebihan cairan yang harus dilaporkan: sesak napas memburuk, bengkak bertambah, berat badan naik >1 kg/hari, batuk berdahak berbusa, dan sulit tidur karena sesak. (18) Libatkan keluarga dalam perawatan, berikan dukungan emosional, dan jelaskan tujuan hemodialisis untuk mengeluarkan kelebihan cairan dan toksin uremik. Evaluasi efektivitas intervensi dilakukan setiap sesi hemodialisis dengan membandingkan berat badan pre-dialisis dan post-dialisis, perbaikan tanda-tanda vital, berkurangnya edema, dan perbaikan hasil laboratorium. Intervensi ini bersifat kolaboratif dan memerlukan koordinasi erat dengan tim medis, ahli gizi, dan petugas dialisis untuk mencapai hasil optimal.
Kondisi: Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 dengan Indikasi Hemodialisis pada Ny. S
Kode SDKI: D.0080
Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas (Impaired Gas Exchange) adalah suatu kondisi di mana seorang individu mengalami ketidakseimbangan antara ventilasi alveolar dan perfusi kapiler paru, yang menyebabkan gangguan difusi oksigen dan karbon dioksida melintasi membran alveolar-kapiler. Pada Ny. S, kondisi ini disebabkan oleh edema paru akibat kelebihan volume cairan (overload cairan) yang menekan alveoli dan mengurangi luas permukaan pertukaran gas. Manifestasi klinis yang mendukung diagnosis ini meliputi: sesak napas sedang (RR 26-28 x/menit), saturasi oksigen 93-95% dengan nasal kanul 3 L/menit, ortopnea (sesak saat berbaring), hasil foto toraks yang menunjukkan edema paru ringan, serta adanya asidosis metabolik (pH 7,30; HCO₃ 18 mmol/L) yang dapat mengganggu afinitas oksigen terhadap hemoglobin. Uremia (ureum 210 mg/dL) juga berkontribusi terhadap gangguan pertukaran gas melalui efek toksik pada membran alveolar dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Pasien mengalami hipoksemia ringan yang memerlukan suplementasi oksigen, dan jika tidak ditangani dapat berkembang menjadi gagal napas akut. Gangguan pertukaran gas pada pasien CKD stage 5
Article No. 26037 | 31 May 2026
Klinis : KASUS ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) Tn. A, usia 56 tahun, agama Islam, dirawat di ICU hari ke-1 dengan diagnosa medis: Acute Kidney Injury (AKI) stage 3 ec Sepsis Pneumonia. Pasien masuk IGD dengan keluhan sesak napas, demam tinggi, lemah, penurunan kesadaran, dan penurunan jumlah urine sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarga mengatakan pasien sebelumnya dirawat di bangsal karena pneumonia berat dan mengalami penurunan kondisi secara cepat. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus sejak 10 tahun terakhir. Di IGD didapatkan kondisi pasien tampak sakit berat, compos mentis menurun menjadi somnolen, TD 88/54 mmHg, HR 118 x/menit, RR 30 x/menit, suhu 38,9°C, SpO₂ 90% dengan non-rebreathing mask 10 L/menit. Produksi urine < 200 ml/24 jam. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan ureum dan kreatinin secara signifikan. Pasien dilakukan pemasangan CVC vena jugularis interna kanan, arterial line radialis kiri, Foley catheter, dan dipindahkan ke ICU karena mengalami syok sepsis, AKI progresif, serta memerlukan pemantauan hemodinamik ketat. Alasan masuk ICU: pasien mengalami syok sepsis, acute kidney injury stage 3, oliguria, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dan memerlukan monitoring hemodinamik intensif. Obat-obatan yang sedang berjalan: • Norepinephrine 0,1 mcg/kgBB/menit • Meropenem 1 gram/8 jam • Insulin drip • Paracetamol 1 gram/8 jam • Omeprazole 40 mg/24 jam • Furosemide 20 mg/jam Persiapan ICU yang dilakukan: Ventilator standby, bedside monitor aktif, syringe pump tersedia, emergency trolley siap, alat CRRT/hemodialisis standby, suction siap digunakan. Hasil pengkajian cepat didapatkan: Pasien tampak lemah, tirah baring total, kesadaran somnolen, GCS E3V4M5 = 12. Pasien tampak sesak, menggunakan nasal kanul high flow 40 L/menit FiO₂ 50%, RR 28 x/menit, SpO₂ 95%. Pergerakan dada simetris, terdengar ronki bilateral basal paru. TD 92/58 mmHg dengan norepinephrine, MAP 67 mmHg, HR 112 x/menit, suhu 38,5°C, CRT > 3 detik, akral dingin. Urine output 150 ml/24 jam, warna pekat. Balance cairan +1800 ml/24 jam. Terdapat edema ekstremitas bawah bilateral dan edema palpebra. BB 72 kg, TB 168 cm. Pemeriksaan laboratorium: • Hb 10,2 g/dL • Leukosit 19.500/uL • Trombosit 180.000/uL • Natrium 130 mmol/L • Kalium 6,2 mmol/L • Ureum 168 mg/dL • Kreatinin 5,8 mg/dL • pH 7,28 • HCO₃ 16 mmol/L • Laktat meningkat EKG: • T wave tinggi runcing Foto thoraks: • Infiltrat bilateral sesuai pneumonia Keluarga tampak cemas dan sering menanyakan kemungkinan pasien menjalani cuci darah permanen. Istri pasien berharap kondisi pasien dapat segera stabil dan meminta pendampingan spiritual. Dari kasus diatas silahkan buat asuhan keperawatan untuk pasien Tn. A.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Acute Kidney Injury (AKI) Stage 3 pada Pasien dengan Syok Sepsis dan Pneumonia
Kode SDKI: D.0056
Deskripsi Singkat: Gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus secara mendadak, retensi produk limbah nitrogen (ureum dan kreatinin), serta gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa, yang disebabkan oleh hipoperfusi ginjal akibat syok sepsis, pneumonia berat, dan riwayat hipertensi serta diabetes melitus yang memperburuk kondisi hemodinamik ginjal. Pada Tn. A, kondisi ini termanifestasi dengan oliguria berat (<200 ml/24 jam), peningkatan ureum 168 mg/dL dan kreatinin 5,8 mg/dL, hiperkalemia (6,2 mmol/L), hiponatremia (130 mmol/L), asidosis metabolik (pH 7,28, HCO₃ 16 mmol/L), serta retensi cairan yang ditunjukkan oleh edema ekstremitas bawah, edema palpebra, dan balance cairan positif +1800 ml/24 jam. Kondisi ini diperberat oleh syok sepsis yang memerlukan dukungan vasopressor norepinephrine, hipoperfusi perifer (CRT >3 detik, akral dingin), dan penurunan kesadaran (somnolen, GCS 12). Riwayat hipertensi dan diabetes melitus selama 10 tahun menyebabkan kerentanan ginjal terhadap cedera iskemik dan nefrotoksik. EKG menunjukkan T wave tinggi runcing yang mengindikasikan hiperkalemia berat yang mengancam aritmia jantung. Kondisi ini memerlukan intervensi segera untuk mencegah kerusakan ginjal irreversibel dan komplikasi multiorgan.
Kode SLKI: L.06015
Deskripsi : Status Fungsi Ginjal (L.06015) merupakan luaran yang diharapkan pada Tn. A yang menunjukkan perbaikan fungsi ginjal yang dapat diamati secara bertahap dalam 3x24 jam perawatan ICU. Kriteria hasil yang ingin dicapai meliputi: produksi urine meningkat secara progresif dari <200 ml/24 jam menjadi minimal 0,5-1 ml/kgBB/jam (36-72 ml/jam) dalam 24 jam pertama, penurunan kadar ureum dan kreatinin serum secara bertahap (ureum menurun dari 168 mg/dL menuju rentang <50 mg/dL, kreatinin dari 5,8 mg/dL menuju <2,0 mg/dL), keseimbangan cairan mendekati normal (balance cairan negatif atau nol), elektrolit serum kembali normal (kalium 3,5-5,0 mmol/L, natrium 135-145 mmol/L), perbaikan status asam basa (pH 7,35-7,45, HCO₃ 22-26 mmol/L), penurunan edema ekstremitas dan palpebra, tekanan darah stabil tanpa atau dengan dukungan vasopressor minimal (MAP ≥65 mmHg), dan kesadaran membaik (GCS meningkat menuju 15). Indikator lain yang diukur adalah tidak adanya tanda-tanda hiperkalemia pada EKG (gelombang T kembali normal), penurunan laktat serum menuju <2 mmol/L, serta perbaikan perfusi perifer (CRT <2 detik, akral hangat). Luaran ini bersifat dinamis dan dievaluasi setiap shift perawatan ICU untuk menyesuaikan intervensi.
Kode SIKI: I.03123
Deskripsi : Manajemen Gangguan Fungsi Ginjal (I.03123) adalah serangkaian intervensi keperawatan yang komprehensif untuk memulihkan fungsi ginjal dan mencegah komplikasi pada Tn. A dengan AKI stage 3. Intervensi utama meliputi: 1) Pemantauan ketat tanda-tanda vital setiap 1-2 jam (TD, HR, RR, suhu, SpO₂, MAP) dengan perhatian khusus pada tekanan darah karena pasien menggunakan norepinephrine; 2) Pemantauan hemodinamik invasif melalui arterial line (tekanan arteri kontinu, MAP) dan CVP untuk menilai status volume intravaskular; 3) Pengukuran balance cairan setiap jam (input: infus, obat, nutrisi; output: urine, drainase, feses, insensible water loss) dengan target balance negatif atau nol; 4) Pemantauan urine output setiap jam melalui Foley catheter, catat warna, kepekatan, dan adanya sedimen; 5) Pemantauan elektrolit serum (kalium, natrium, kalsium, fosfor) setiap 4-6 jam, terutama kalium yang sangat tinggi (6,2 mmol/L) yang memerlukan tindakan segera seperti pemberian kalsium glukonas, insulin drip, atau persiapan hemodialisis; 6) Pemantauan gas darah arteri (ABG) setiap 6-8 jam untuk mengevaluasi asidosis metabolik dan respons terapi; 7) Kolaborasi pemberian furosemide 20 mg/jam sebagai diuretik loop untuk meningkatkan output urine, namun harus dipantau ketat karena risiko ototoksisitas dan gangguan elektrolit; 8) Kolaborasi pemberian insulin drip untuk mengelola hiperkalemia dan hiperglikemia akibat diabetes; 9) Persiapan dan pendampingan tindakan Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) atau hemodialisis yang standby, termasuk edukasi pada keluarga tentang prosedur dan manfaatnya; 10) Manajemen nutrisi dengan diet rendah protein, rendah kalium, rendah natrium, dan tinggi kalori untuk mengurangi beban metabolik ginjal; 11) Pemantauan tanda-tanda overload cairan (edema, ronki, distensi vena jugularis, peningkatan CVP) dan tanda-tanda hipoperfusi (penurunan kesadaran, oliguria, akral dingin); 12) Manajemen sepsis dengan kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 1 gram/8 jam sesuai jadwal; 13) Perawatan CVC dan arterial line dengan teknik aseptik untuk mencegah infeksi nosokomial; 14) Pemantauan EKG kontinu untuk mendeteksi aritmia akibat hiperkalemia; 15) Pemberian omeprazole sebagai profilaksis stres ulkus; 16) Manajemen nyeri dan kecemasan dengan pendekatan non-farmakologis (relaksasi, sentuhan terapeutik) dan kolaborasi pemberian sedasi jika diperlukan; 17) Edukasi keluarga tentang kondisi pasien, prognosis AKI, kemungkinan cuci darah sementara atau permanen (hemodialisis), serta pentingnya dukungan spiritual; 18) Pendampingan spiritual sesuai agama Islam (memfasilitasi doa, mendatangkan petugas rohani, menyediakan tempat ibadah bagi keluarga); 19) Dokumentasi semua intervensi, respons pasien, dan hasil pemantauan secara akurat dan tepat waktu dalam sistem informasi rumah sakit. Intervensi ini bersifat interdisiplin dan memerlukan koordinasi dengan dokter intensivis, nefrolog, farmasi, gizi, dan tim spiritual.
Article No. 26038 | 31 May 2026
Klinis : KASUS ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) Tn. A, usia 56 tahun, agama Islam, dirawat di ICU hari ke-1 dengan diagnosa medis: Acute Kidney Injury (AKI) stage 3 ec Sepsis Pneumonia. Pasien masuk IGD dengan keluhan sesak napas, demam tinggi, lemah, penurunan kesadaran, dan penurunan jumlah urine sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarga mengatakan pasien sebelumnya dirawat di bangsal karena pneumonia berat dan mengalami penurunan kondisi secara cepat. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus sejak 10 tahun terakhir. Di IGD didapatkan kondisi pasien tampak sakit berat, compos mentis menurun menjadi somnolen, TD 88/54 mmHg, HR 118 x/menit, RR 30 x/menit, suhu 38,9°C, SpO₂ 90% dengan non-rebreathing mask 10 L/menit. Produksi urine < 200 ml/24 jam. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan ureum dan kreatinin secara signifikan. Pasien dilakukan pemasangan CVC vena jugularis interna kanan, arterial line radialis kiri, Foley catheter, dan dipindahkan ke ICU karena mengalami syok sepsis, AKI progresif, serta memerlukan pemantauan hemodinamik ketat. Alasan masuk ICU: pasien mengalami syok sepsis, acute kidney injury stage 3, oliguria, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dan memerlukan monitoring hemodinamik intensif. Obat-obatan yang sedang berjalan: • Norepinephrine 0,1 mcg/kgBB/menit • Meropenem 1 gram/8 jam • Insulin drip • Paracetamol 1 gram/8 jam • Omeprazole 40 mg/24 jam • Furosemide 20 mg/jam Persiapan ICU yang dilakukan: Ventilator standby, bedside monitor aktif, syringe pump tersedia, emergency trolley siap, alat CRRT/hemodialisis standby, suction siap digunakan. Hasil pengkajian cepat didapatkan: Pasien tampak lemah, tirah baring total, kesadaran somnolen, GCS E3V4M5 = 12. Pasien tampak sesak, menggunakan nasal kanul high flow 40 L/menit FiO₂ 50%, RR 28 x/menit, SpO₂ 95%. Pergerakan dada simetris, terdengar ronki bilateral basal paru. TD 92/58 mmHg dengan norepinephrine, MAP 67 mmHg, HR 112 x/menit, suhu 38,5°C, CRT > 3 detik, akral dingin. Urine output 150 ml/24 jam, warna pekat. Balance cairan +1800 ml/24 jam. Terdapat edema ekstremitas bawah bilateral dan edema palpebra. BB 72 kg, TB 168 cm. Pemeriksaan laboratorium: • Hb 10,2 g/dL • Leukosit 19.500/uL • Trombosit 180.000/uL • Natrium 130 mmol/L • Kalium 6,2 mmol/L • Ureum 168 mg/dL • Kreatinin 5,8 mg/dL • pH 7,28 • HCO₃ 16 mmol/L • Laktat meningkat EKG: • T wave tinggi runcing Foto thoraks: • Infiltrat bilateral sesuai pneumonia Keluarga tampak cemas dan sering menanyakan kemungkinan pasien menjalani cuci darah permanen. Istri pasien berharap kondisi pasien dapat segera stabil dan meminta pendampingan spiritual. Dari kasus diatas silahkan buat asuhan keperawatan untuk pasien Tn. A.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Acute Kidney Injury (AKI) Stage 3 pada Pasien dengan Syok Sepsis dan Pneumonia
Kode SDKI: D.0070
Deskripsi Singkat: Penurunan tiba-tiba fungsi ginjal yang ditandai dengan peningkatan kreatinin serum, penurunan laju filtrasi glomerulus, dan oliguria, yang disebabkan oleh hipoperfusi ginjal akibat syok sepsis, sehingga terjadi gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa.
Kode SLKI: L.03201
Deskripsi : Fungsi Ginjal membaik dengan kriteria hasil: output urin meningkat dalam 24 jam (target >0,5 ml/kg/jam), kadar kreatinin serum menurun (target mendekati baseline), ureum serum menurun, keseimbangan cairan tercapai (balance cairan mendekati 0 atau negatif sesuai kondisi), elektrolit serum dalam batas normal (khususnya kalium 3,5-5,0 mmol/L, natrium 135-145 mmol/L), pH darah arteri 7,35-7,45, HCO3 22-26 mmol/L, tekanan darah stabil tanpa atau dengan dosis minimal vasopressor, edema perifer dan palpebra berkurang, kesadaran membaik (GCS meningkat), dan tidak ada tanda-tanda overload cairan (seperti ronki tambahan, distensi vena jugularis). Indikator utama yang dapat diukur adalah peningkatan urine output menjadi >30 ml/jam dalam 24 jam, penurunan kreatinin sebesar 50% dari nilai puncak, serta normalisasi kalium dan pH darah.
Kode SIKI: I.03156
Deskripsi : Manajemen Acute Kidney Injury (AKI) meliputi: 1) Monitor ketat tanda-tanda vital setiap 1-2 jam (tekanan darah, MAP, heart rate, suhu, SpO2, dan irama EKG untuk mendeteksi hiperkalemia yang ditandai gelombang T tinggi runcing). 2) Monitor balance cairan setiap jam dengan mencatat intake (cairan infus, obat, nutrisi) dan output (urine via Foley catheter, drainase, feses, dan insensible water loss). 3) Kaji tanda-tanda overload cairan: edema ekstremitas, edema palpebra, kenaikan CVP, ronki basah di paru, dan distensi vena jugularis. 4) Kolaborasi pemberian diuretik (Furosemide 20 mg/jam) sesuai order dan evaluasi respons urine output dalam 2-4 jam. 5) Kolaborasi pemberian terapi pengganti ginjal (CRRT atau hemodialisis) jika terjadi hiperkalemia berat (>6,5 mmol/L), asidosis metabolik berat (pH <7,2), overload cairan refrakter, atau uremia simptomatik. 6) Monitor hasil laboratorium serial (elektrolit, ureum, kreatinin, pH, HCO3, laktat) setiap 6-8 jam atau sesuai protokol ICU. 7) Kaji status volume intravaskular dengan mengukur MAP (target >65 mmHg), CVP (8-12 mmHg), dan laktat serum (target <2 mmol/L) untuk memandu resusitasi cairan atau penyesuaian vasopressor. 8) Kolaborasi titrasi norepinephrine untuk mencapai MAP ≥65 mmHg dan perfusi ginjal yang adekuat. 9) Berikan cairan isotonis (Ringer Laktat atau NaCl 0,9%) secara hati-hati dengan prinsip restriktif untuk menghindari overload, kecuali pada fase resusitasi awal syok sepsis. 10) Atur posisi semi-Fowler (30-45 derajat) untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan beban jantung. 11) Monitor tanda-tanda perbaikan perfusi ginjal: peningkatan urine output, penurunan kreatinin, dan perbaikan kesadaran. 12) Edukasi keluarga mengenai kondisi AKI, tujuan terapi (CRRT/hemodialisis sementara atau permanen), serta prognosis jangka panjang. 13) Kolaborasi pemberian insulin drip untuk mengatasi hiperkalemia dengan cara memindahkan kalium intraseluler, serta koreksi natrium rendah (130 mmol/L) secara bertahap. 14) Siapkan alat CRRT/hemodialisis dan pastikan akses vaskular (CVC) berfungsi optimal. 15) Dokumentasikan semua intervensi, respons pasien, dan hasil laboratorium secara akurat untuk evaluasi perkembangan.
Kondisi: Hiperkalemia terkait Acute Kidney Injury dan Asidosis Metabolik
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Peningkatan kadar kalium serum >5,0 mmol/L (pada pasien ini 6,2 mmol/L) yang disebabkan oleh penurunan ekskresi ginjal akibat AKI, asidosis metabolik yang mendorong kalium keluar dari sel, dan kerusakan jaringan akibat sepsis, ditandai dengan EKG gelombang T tinggi runcing dan risiko aritmia ventrikel.
Kode SLKI: L.03006
Deskripsi : Keseimbangan Elektrolit (Kalium) membaik dengan kriteria hasil: kadar kalium serum dalam rentang 3,5-5,0 mmol/L dalam 24-48 jam, tidak ada perubahan EKG yang mengindikasikan hiperkalemia (gelombang T normal, tidak ada pelebaran QRS, tidak ada aritmia), tidak ada kelemahan otot atau parestesia, denyut jantung teratur (60-100 x/menit), tekanan darah stabil, dan tidak terjadi henti jantung. Indikator keberhasilan adalah penurunan kalium serum sebesar 0,5-1,0 mmol/L dalam 4-6 jam setelah intervensi farmakologis (insulin drip, kalsium glukonas, atau terapi dialisis).
Kode SIKI: I.03108
Deskripsi : Manajemen Hiperkalemia meliputi: 1) Monitor EKG kontinu untuk mendeteksi perubahan gelombang T tinggi runcing, pelebaran QRS, atau aritmia ventrikel. 2) Kolaborasi pemberian kalsium glukonas 10% (10-20 ml intravena) sebagai kardioprotektor jika terjadi perubahan EKG atau kalium >6,5 mmol/L. 3) Kolaborasi pemberian insulin drip (10 unit regular insulin dalam 50 ml dextrose 50%) untuk memindahkan kalium ke intraseluler, diikuti monitoring gula darah setiap 1 jam. 4) Kolaborasi pemberian natrium bikarbonat (50-100 mEq) jika pH <7,2 untuk mengoreksi asidosis dan membantu menurunkan kalium. 5) Kolaborasi pemberian beta-agonis inhalasi (salbutamol) sebagai terapi adjuvan untuk menurunkan kalium. 6) Monitor kadar kalium serum setiap 2-4 jam hingga stabil. 7) Kaji tanda-tanda kelemahan otot, parestesia, atau palpitasi. 8) Kolaborasi persiapan terapi dialisis (CRRT atau hemodialisis) jika hiperkalemia refrakter atau disertai gagal ginjal akut. 9) Batasi asupan kalium dari cairan infus dan nutrisi parenteral. 10) Dokumentasikan respons terhadap terapi dan hasil EKG.
Kondisi: Kelebihan Volume Cairan (Overload Cairan) terkait Acute Kidney Injury dengan Oliguria
Kode SDKI: D.0022
Deskripsi Singkat: Akumulasi cairan berlebih dalam tubuh akibat penurunan ekskresi ginjal (oliguria <200 ml/24 jam) dan retensi natrium, ditandai dengan edema ekstremitas bawah bilateral, edema palpebra, balance cairan positif +1800 ml/24 jam, ronki basah bilateral basal paru, serta risiko edema paru dan gagal napas.
Kode SLKI: L.03020
Deskripsi : Keseimbangan Cairan membaik dengan kriteria hasil: balance cairan mendekati 0 atau negatif (target -500 ml hingga -1000 ml/24 jam), edema perifer dan palpebra berkurang, bunyi napas bersih tanpa ronki, tidak ada distensi vena jugularis, CVP dalam rentang 8-12 mmHg, tekanan darah stabil, urine output meningkat >0,5 ml/kg/jam, berat badan harian menurun, dan tidak ada tanda-tanda overload paru (seperti sesak napas, SpO2 >95%, dan foto toraks tidak menunjukkan edema paru).
Kode SIKI: I.03114
Deskripsi : Manajemen Kelebihan Volume Cairan meliputi: 1) Monitor balance cairan setiap jam dengan ketat (intake total cairan infus, obat, nutrisi, dan output urine, drainase, feses, insensible water loss). 2) Kaji tanda-tanda overload cairan setiap 2 jam: edema ekstremitas, edema palpebra, distensi vena jugularis, CVP, bunyi napas (ronki), dan sesak napas. 3) Batasi total intake cairan harian sesuai order (biasanya 500-1000 ml/hari ditambah output urine). 4) Kolaborasi pemberian diuretik loop (Furosemide 20 mg/jam) dan evaluasi respons urine output setiap 2 jam. 5) Atur posisi semi-Fowler untuk mengurangi beban sirkulasi paru. 6) Kolaborasi pemberian terapi pengganti ginjal (CRRT) jika diuretik tidak efektif atau terjadi edema paru akut. 7) Monitor berat badan harian pada waktu yang sama dengan alat yang sama. 8) Kaji tanda-tanda distres napas (peningkatan RR, penggunaan otot bantu napas, penurunan SpO2). 9) Kolaborasi pengaturan ventilator jika terjadi gagal napas akibat overload. 10) Dokumentasikan respons terhadap terapi diuretik dan perubahan balance cairan.
Article No. 26039 | 31 May 2026
Klinis : PB datang dengan keluhan penkes sejak habis maghrib , stroke ekstremitas kiri lemah, post ranap di amal sehat 1 minggu yll,kaki kiri bengkak R. Stroke , ginjal, jantung, HT TD: 55/26 mmhg Nadi:37 x/menit RR:22 x/menit S: 36.7 C SpO2: 98 % GDS 53 -> gds 1 jam post d40 -> 92 Mata : cowong -/-, CA -/- SI -/-,pupil isokor 3mm/3mm Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/-whz -/-, Abdomen :supel, BU (+) Normal, NT (-) Genatalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral dingin -/-, CRT < 2 detik Ekstremitas Inferior : akral dingin +/+, CRT < 2 detik, edem -/+
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hipotensi Ortostatik/Hipotensi berat pada pasien stroke dengan riwayat hipertensi, penyakit ginjal, dan jantung, disertai edema tungkai kiri dan hipoglikemia terkoreksi.
Kode SDKI: D.0027
Deskripsi Singkat: Hipotensi adalah penurunan tekanan darah yang mengakibatkan ketidakadekuatan perfusi jaringan. Pada pasien ini, tekanan darah 55/26 mmHg menunjukkan hipotensi berat (syok hipovolemik/kardiogenik), didukung nadi 37x/menit (bradikardia), akral dingin pada ekstremitas inferior, dan riwayat penyakit jantung, ginjal, serta stroke. Kondisi ini mengancam perfusi serebral (otak), ginjal, dan koroner. Edema tungkai kiri dapat mengindikasikan gagal jantung kanan atau trombosis vena dalam (DVT) yang memperburuk hemodinamik. Riwayat hipertensi dan stroke meningkatkan risiko kerusakan organ target akibat hipoperfusi.
Kode SLKI: L.02014
Deskripsi : Status Sirkulasi (L.02014) didefinisikan sebagai kondisi hemodinamik dan perfusi jaringan yang adekuat. Luaran yang diharapkan meliputi: Tekanan darah sistolik 90-120 mmHg, tekanan darah diastolik 60-80 mmHg, nadi 60-100 x/menit, tidak ada ortostatik, akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada/menurun, urine output ≥ 0,5 ml/kg/jam, kesadaran membaik (GCS meningkat), dan tidak ada tanda dehidrasi. Pada pasien ini, target luaran dalam 1x24 jam adalah tekanan darah stabil >90/60 mmHg, nadi >60 x/menit, akral hangat pada ekstremitas inferior, edema berkurang, dan GDS >70 mg/dL tanpa gejala hipoglikemia. Skala luaran: 1 (memburuk), 2 (cukup), 3 (sedang), 4 (baik), 5 (sangat baik). Target minimal skala 4 untuk tekanan darah dan perfusi perifer.
Kode SIKI: I.02079
Deskripsi : Manajemen Hipotensi (I.02079) adalah serangkaian intervensi keperawatan untuk mengidentifikasi dan mengatasi penurunan tekanan darah. Tindakan utama: 1) Monitor tanda vital setiap 15 menit hingga stabil (TD, nadi, RR, suhu, SpO2). 2) Identifikasi penyebab hipotensi: hipovolemia (dehidrasi, perdarahan), gagal jantung, sepsis, atau efek obat antihipertensi. 3) Atur posisi pasien: baringkan dengan kaki ditinggikan 30 derajat (posisi Trendelenburg modifikasi) untuk meningkatkan aliran balik vena dan perfusi serebral. 4) Berikan oksigen 2-4 liter/menit via nasal kanul jika SpO2 <94% atau ada sesak. 5) Kolaborasi pemberian cairan intravena: NaCl 0,9% atau Ringer Laktat 500-1000 ml dalam 30-60 menit, awasi tanda overload (rchi basah, distensi vena leher, edema meningkat). 6) Kolaborasi pemberian vasopressor (dopamin, norepinefrin) sesuai advis dokter jika cairan tidak responsif. 7) Monitor elektrolit dan fungsi ginjal (ureum, kreatinin) karena riwayat penyakit ginjal dan jantung. 8) Edukasi pasien/keluarga untuk melaporkan pusing, pandangan kabur, atau mual. 9) Kaji edema tungkai kiri: ukur lingkar betis, tanda Homans (nyeri dorsofleksi kaki), dan warna kulit untuk skrining DVT. 10) Awasi hipoglikemia ulang: monitor GDS setiap 2-4 jam, berikan diet tinggi serat dan protein rendah gula sederhana. 11) Batasi aktivitas fisik hingga hemodinamik stabil. 12) Dokumentasikan respons terhadap terapi: perubahan tekanan darah, nadi, urine output, dan status neurologis (kekuatan ekstremitas kiri, pupil).
Article No. 26040 | 31 May 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran, sesak nafas KU : Lemah Kes : Coma TD 12/60 HR : 112 RR : 28 S : 36.2 SpO2 : 96 Hasil Lab Tgl 30/05/2026 : Eosinofil 0.03 HEMATOLOGI Darah Rutin Hemoglobin 8.46 Eritrosit 3.40 Hematokrit 27.1 Index Eritrosit MCV 79.5 MCH 24.9 MCHC 31.3 Lekosit 30.09 Trombosit 274 RDW-CV 14.55 MPV 6.33 Hitung Jenis Neutrofil 91.3 Limfosit 7.3 Monosit 1.1 Basofil 0.3 Total Neutrofil 27.46 Total Lymphosit 2.21 Total Monosit 0.33 Total Eosinofil 0.01 Total Basofil 0.08 Gol. Darah (A B O) Golongan Darah O KIMIA KLINIK ELEKTROLIT Natrium (Na) 153 Kalium (K) 5.2 Chlorida (Cl) 119 Calsium (Ca2+) 1.3 pH 7.59 Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 108 Fungsi Hati AST (SGOT) 34 ALT (SGPT) 22 Fungsi Ginjal Ureum 141.2 Kreatinin 1.45
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi-Perfusi
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah kondisi di mana terjadi kelebihan atau kekurangan oksigen (O2) dan/atau karbon dioksida (CO2) pada membran kapiler-alveolus. Pada pasien dengan penurunan kesadaran (coma), sesak napas, serta hasil analisis gas darah menunjukkan pH 7,59 (alkalosis) dan data penunjang lainnya, maka diagnosis ini sangat relevan. Pasien dalam keadaan koma memiliki risiko tinggi terhadap gangguan ventilasi karena pusat pernapasan di otak terganggu, sehingga pola napas menjadi tidak efektif. Data objektif menunjukkan frekuensi napas 28 kali per menit (takipnea) dan sesak napas, yang merupakan kompensasi tubuh terhadap gangguan metabolik atau respiratorik. Hasil laboratorium menunjukkan peningkatan leukosit (30,09) yang mengindikasikan proses infeksi berat (sepsis) yang dapat memicu systemic inflammatory response syndrome (SIRS), memperburuk permeabilitas kapiler paru dan mengganggu difusi gas. Hemoglobin rendah (8,46 g/dL) menunjukkan anemia, yang mengurangi kapasitas darah untuk mengangkut oksigen ke jaringan, memperparah hipoksia meskipun SpO2 masih 96% (karena nilai SpO2 tidak selalu mencerminkan oksigenasi jaringan secara akurat pada kondisi anemia atau alkalosis). Natrium 153 mEq/L (hipernatremia) dan klorida 119 mEq/L menunjukkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang sering terkait dengan dehidrasi atau gangguan ginjal. Ureum 141,2 mg/dL dan kreatinin 1,45 mg/dL menandakan adanya penurunan fungsi ginjal (acute kidney injury) yang berkontribusi pada akumulasi toksin uremik, mempengaruhi kesadaran dan pola napas (pernapasan Kussmaul atau Cheyne-Stokes). Neutrofil dominan 91,3% mengonfirmasi adanya infeksi bakteri akut. Semua faktor ini secara sinergis mengganggu pertukaran gas di tingkat alveolar-kapiler, sehingga diagnosis ini menjadi prioritas utama untuk mencegah hipoksia serebral lebih lanjut dan memperbaiki status asam-basa.
Kode SLKI: L.01003
Deskripsi: Pertukaran Gas Meningkat adalah luaran yang diharapkan setelah intervensi keperawatan. Kriteria hasil yang ditetapkan oleh PPNI meliputi: (1) Status ventilasi membaik dengan indikator frekuensi napas dalam rentang normal (16-24 x/menit), tidak ada sesak, dan penggunaan otot bantu napas minimal; (2) Status oksigenasi membaik dengan nilai SpO2 ≥95% dan PaO2 dalam rentang normal (80-100 mmHg) pada analisis gas darah; (3) Status asam-basa membaik dengan pH 7,35-7,45, PaCO2 35-45 mmHg, dan HCO3 22-26 mEq/L; (4) Tingkat kesadaran membaik dengan skala Glasgow Coma Scale (GCS) meningkat secara bertahap; (5) Nilai laboratorium terkait (hemoglobin, elektrolit, ureum, kreatinin) menunjukkan perbaikan menuju normal; (6) Tidak ada tanda-tanda hipoksia seperti sianosis, gelisah, atau penurunan kesadaran lebih lanjut. Pada pasien ini, target luaran jangka pendek adalah stabilisasi frekuensi napas (RR 16-24 x/menit), SpO2 stabil ≥95% tanpa bantuan oksigen tinggi, dan perbaikan pH darah ke arah normal. Target jangka menengah meliputi peningkatan kesadaran (GCS >10), penurunan leukosit, serta perbaikan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin menurun). Target jangka panjang adalah tercapainya keseimbangan elektrolit (Na 135-145, K 3,5-5,0, Cl 98-106) dan hemoglobin ≥10 g/dL. Evaluasi dilakukan setiap 4 jam untuk tanda vital dan setiap 24 jam untuk hasil laboratorium, dengan pendokumentasian perkembangan status pernapasan dan neurologis secara serial.
Kode SIKI: I.01003
Deskripsi: Manajemen Pertukaran Gas adalah serangkaian tindakan keperawatan yang bertujuan mengidentifikasi dan mengatasi faktor-faktor yang mengganggu pertukaran gas serta mengoptimalkan oksigenasi jaringan. Intervensi utama meliputi: (1) Monitor status pernapasan (frekuensi, kedalaman, irama, dan usaha napas) setiap 1-2 jam; (2) Monitor saturasi oksigen (SpO2) secara kontinu dan analisis gas darah (AGD) sesuai indikasi; (3) Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler (30-45 derajat) untuk memaksimalkan ekspansi paru dan mengurangi tekanan pada diafragma; (4) Berikan oksigen sesuai kebutuhan (misal: nasal kanul 2-4 L/menit atau masker non-rebreather jika SpO2 <90%) untuk mencapai target SpO2 ≥95%; (5) Kolaborasi pemberian bronkodilator (jika ada wheezing) atau kortikosteroid sesuai advis dokter; (6) Auskultasi suara napas setiap 4 jam untuk mendeteksi adanya ronkhi, wheezing, atau penurunan suara napas; (7) Lakukan fisioterapi dada (clapping, vibrasi, dan postural drainase) jika terdapat sekret berlebih dan pasien dapat ditoleransi; (8) Berikan suction endotrakeal atau orofaringeal secara aseptik jika ada akumulasi sekret yang menghambat jalan napas, terutama pada pasien koma yang tidak mampu batuk efektif; (9) Kolaborasi pemberian cairan intravena (misal: NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) untuk koreksi hipernatremia dan dehidrasi, dengan monitoring ketat balance cairan; (10) Kolaborasi pemberian transfusi packed red cell jika hemoglobin <7 g/dL atau sesuai indikasi klinis untuk meningkatkan kapasitas angkut oksigen; (11) Kolaborasi pemberian antibiotik spektrum luas berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas untuk mengatasi infeksi (leukositosis dan dominasi neutrofil); (12) Monitor efek sedasi atau obat penenang yang mungkin diberikan untuk mengurangi kebutuhan oksigen, namun harus hati-hati karena dapat menekan pusat pernapasan pada pasien koma; (13) Lakukan perawatan mulut (mouth care) setiap 2-4 jam untuk mencegah aspirasi dan infeksi nosokomial; (14) Dokumentasikan respons pasien terhadap intervensi setiap jam, termasuk perubahan frekuensi napas, SpO2, kesadaran, dan hasil AGD serial; (15) Edukasi keluarga tentang posisi, tanda bahaya (sesak berat, sianosis, penurunan kesadaran), dan pentingnya kepatuhan terhadap terapi oksigen. Intervensi ini harus disesuaikan secara dinamis berdasarkan respons pasien dan hasil pemantauan berkelanjutan.
Article No. 26041 | 31 May 2026
Klinis : Demam, BAB cair 3x,konsistensi berwarna hijau dan berbau busuk, lendir(+), mual mual, muntah, nyeri perut
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Diare
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Diare didefinisikan sebagai kondisi di mana individu mengalami peningkatan frekuensi buang air besar (lebih dari 3 kali dalam 24 jam) dengan konsistensi feses yang cair atau encer, seringkali disertai dengan urgensi, dan dapat mengandung lendir, darah, atau pus. Pada kasus ini, kondisi pasien menunjukkan karakteristik diare akut yang jelas: frekuensi BAB cair sebanyak 3 kali dalam periode tertentu, konsistensi berwarna hijau dan berbau busuk yang mengindikasikan adanya infeksi atau proses fermentasi patologis di usus, serta adanya lendir yang menandakan iritasi atau inflamasi pada mukosa usus. Gejala penyerta seperti mual, muntah, dan nyeri perut memperkuat diagnosis ini. Mual dan muntah terjadi akibat iritasi saluran cerna dan respons sistem saraf otonom terhadap toksin atau agen infeksius, sementara nyeri perut disebabkan oleh spasme otot polos usus akibat hiperperistaltik dan inflamasi. Feses berwarna hijau sering dikaitkan dengan percepatan transit usus yang menyebabkan empedu tidak sempat diubah menjadi sterkobilin (pigmen coklat), sementara bau busuk menandakan adanya aktivitas bakteri patogen atau proses dekomposisi protein yang abnormal. Secara patofisiologis, diare terjadi karena gangguan pada mekanisme absorpsi dan sekresi cairan di usus halus dan usus besar, yang dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, atau parasit, keracunan makanan, atau intoleransi zat tertentu. Dalam konteks keperawatan, diare bukan sekadar gejala, melainkan kondisi yang memerlukan penanganan holistik karena berpotensi menyebabkan komplikasi serius seperti dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, malnutrisi, dan gangguan keseimbangan asam basa. Pasien dengan diare akut memerlukan pengkajian mendalam terhadap frekuensi, volume, dan karakteristik feses, serta tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit menurun, mata cekung, haus berlebihan, oliguria, dan penurunan berat badan akut. Intervensi keperawatan utama berfokus pada pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit, penghentian diare melalui terapi farmakologis dan non-farmakologis, serta pencegahan komplikasi lebih lanjut. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai higiene, diit rendah serat dan bebas laktosa sementara, serta tanda-tanda bahaya yang memerlukan rujukan medis segera juga merupakan bagian integral dari rencana asuhan keperawatan.
Kode SLKI: L.02020
Deskripsi : Luaran yang diharapkan pada pasien dengan diare adalah status cairan dan elektrolit yang optimal, yang ditandai dengan terpenuhinya kebutuhan cairan harian, tidak adanya tanda-tanda dehidrasi, serta pemulihan frekuensi dan konsistensi feses yang normal. Tujuan utama asuhan keperawatan pada kondisi ini adalah mencegah dan mengatasi dehidrasi, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit, serta mengembalikan fungsi gastrointestinal normal. Indikator keberhasilan luaran ini meliputi: (1) Frekuensi BAB menurun menjadi kurang dari 3 kali per hari; (2) Konsistensi feses kembali padat atau semi-padat tanpa lendir atau darah; (3) Warna feses kembali normal (coklat); (4) Tidak ada bau busuk yang mencolok; (5) Mual dan muntah berhenti; (6) Nyeri perut mereda atau hilang; (7) Tanda-tanda vital stabil, terutama tekanan darah dan denyut nadi yang tidak menunjukkan hipovolemia; (8) Turgor kulit kembali elastis; (9) Membran mukosa mulut lembab; (10) Produksi urine adekuat, yaitu lebih dari 30 ml/jam pada dewasa; (11) Berat badan tidak turun secara signifikan; (12) Pasien dapat mempertahankan asupan oral cairan dan makanan tanpa muntah; (13) Tidak ada tanda-tanda syok hipovolemik seperti akral dingin, pucat, atau penurunan kesadaran. Selain itu, luaran lain yang perlu dicapai adalah status nutrisi yang memadai, karena diare dapat menyebabkan malabsorpsi dan kehilangan nutrisi penting. Pasien harus mampu menunjukkan peningkatan nafsu makan dan toleransi terhadap diit yang dianjurkan. Luaran juga mencakup pengetahuan pasien dan keluarga tentang manajemen diare, termasuk cara menyiapkan oralit, tanda-tanda dehidrasi yang harus diwaspadai, serta kapan harus segera mencari pertolongan medis. Dalam kerangka SLKI, luaran ini bersifat individual dan dapat diukur dalam jangka waktu tertentu, misalnya dalam 1x24 jam untuk diare akut tanpa komplikasi, atau lebih lama jika terdapat komplikasi. Dokumentasi luaran secara kuantitatif dan kualitatif sangat penting untuk evaluasi efektivitas intervensi keperawatan. Apabila luaran tidak tercapai dalam waktu yang ditetapkan, maka perlu dilakukan reassessment untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menghambat, seperti adanya infeksi yang resisten, intoleransi makanan tertentu, atau kondisi medis penyerta seperti penyakit radang usus.
Kode SIKI: I.03101
Deskripsi : Intervensi keperawatan utama untuk diare adalah Manajemen Diare, yang merupakan serangkaian tindakan komprehensif untuk mengatasi episode diare, mencegah dehidrasi, dan mengembalikan fungsi usus normal. Tindakan ini meliputi: (1) Identifikasi penyebab diare melalui anamnesis riwayat makanan, obat-obatan, dan faktor lingkungan, serta observasi karakteristik feses (warna, konsistensi, bau, adanya lendir atau darah). Pada kasus ini, feses hijau berbau busuk dengan lendir mengindikasikan kemungkinan infeksi bakteri seperti Shigella, Salmonella, atau E. coli enteropatogenik, sehingga intervensi harus diarahkan pada pencegahan penularan dan dukungan terapi antimikroba sesuai advis medis. (2) Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasi setiap 2-4 jam, termasuk tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, frekuensi pernapasan, turgor kulit, kelembaban mukosa, produksi urine, dan berat badan harian. (3) Manajemen cairan dan elektrolit: Berikan oralit sesuai dengan jumlah kehilangan cairan (setiap kali BAB cair, berikan 1 gelas oralit untuk dewasa) atau sesuai pedoman WHO. Jika pasien tidak toleran oral karena muntah berulang atau dehidrasi berat, kolaborasi untuk pemberian cairan intravena (misalnya Ringer Laktat atau NaCl 0,9%) dengan kecepatan sesuai derajat dehidrasi. (4) Manajemen nutrisi: Anjurkan diit rendah serat, rendah laktosa, dan mudah dicerna untuk mengurangi iritasi usus, seperti bubur, pisang, roti tawar, atau kentang tumbuk. Hindari makanan pedas, asam, berlemak, dan produk susu sementara. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering untuk mengurangi beban kerja usus. (5) Manajemen farmakologis: Kolaborasi pemberian obat antidiare seperti loperamide (jika tidak ada kontraindikasi seperti demam tinggi atau feses berdarah), probiotik untuk mengembalikan flora usus, dan zinc untuk mempercepat penyembuhan mukosa usus dan mengurangi durasi diare. (6) Manajemen mual dan muntah: Berikan posisi semi-Fowler saat makan, hindari bau-bauan yang merangsang, dan kolaborasi pemberian antiemetik jika diperlukan. (7) Manajemen nyeri perut: Berikan kompres hangat pada area abdomen untuk mengurangi spasme, ajarkan teknik relaksasi napas dalam, dan kolaborasi pemberian antispasmodik jika nyeri berat. (8) Edukasi kesehatan: Ajarkan pasien dan keluarga tentang kebersihan tangan dengan sabun dan air mengalir, cara menyiapkan dan menyimpan makanan yang aman, pentingnya melanjutkan pemberian ASI pada bayi, serta tanda-tanda dehidrasi berat yang memerlukan rujukan segera (misalnya: tidak buang air kecil selama 6 jam, mata sangat cekung, bibir kering, lemas, atau penurunan kesadaran). (9) Manajemen lingkungan: Pastikan pasien menggunakan toilet atau bedpan yang bersih, lakukan disinfeksi pada area yang terkontaminasi feses untuk mencegah penyebaran infeksi, dan gunakan sarung tangan saat merawat pasien. (10) Dokumentasi: Catat semua intervensi, respons pasien, output feses dan urine, asupan cairan, serta perubahan kondisi secara akurat dan periodik. Intervensi ini harus dievaluasi setiap shift untuk menyesuaikan rencana asuhan berdasarkan perkembangan kondisi pasien.
Article No. 26042 | 31 May 2026
Klinis : Demam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Demam (Hipertermia)
Kode SDKI: D.0130
Deskripsi Singkat: Hipertermia adalah keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal (36,5–37,5°C) akibat kegagalan mekanisme termoregulasi atau paparan faktor eksternal. Diagnosis ini mencakup demam yang disebabkan oleh infeksi, inflamasi, dehidrasi, atau lingkungan panas. Karakteristik utama meliputi suhu tubuh >37,5°C, kulit hangat, takikardia, takipnea, menggigil, dan dehidrasi. Faktor terkait meliputi proses infeksi (bakteri, virus, jamur), paparan lingkungan panas, aktivitas berlebihan, atau gangguan pada hipotalamus. Kondisi ini memerlukan intervensi segera untuk mencegah komplikasi seperti kejang demam, dehidrasi berat, atau kerusakan organ.
Kode SLKI: L.01034
Deskripsi : Termoregulasi adalah kemampuan individu untuk mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal melalui mekanisme fisiologis dan perilaku. Pada pasien demam, luaran yang diharapkan meliputi: (a) Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5–37,5°C); (b) Tidak ada menggigil atau keringat dingin; (c) Frekuensi nadi dan pernapasan dalam batas normal sesuai usia; (d) Kulit teraba hangat dan kering, tidak pucat; (e) Pasien melaporkan rasa nyaman, tidak mengigil atau kepanasan; (f) Tidak ada tanda dehidrasi seperti turgor kulit menurun atau membran mukosa kering. Indikator ini diukur dalam skala 1 (memburuk) hingga 5 (membaik) setelah intervensi keperawatan. Target utama adalah tercapainya skala 4 atau 5 yang menunjukkan termoregulasi efektif. SLKI ini juga mencakup kemampuan pasien untuk mengenali gejala awal demam dan melakukan tindakan mandiri seperti minum air hangat atau kompres.
Kode SIKI: I.15506
Deskripsi : Manajemen Hipertermia adalah serangkaian intervensi keperawatan yang bertujuan menurunkan suhu tubuh hingga rentang normal dan mencegah komplikasi. Intervensi utama meliputi: (1) Observasi suhu tubuh setiap 2–4 jam atau lebih sering jika demam tinggi; (2) Berikan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, inguinal, dahi) selama 15–20 menit—hindari kompres dingin atau alkohol karena dapat menyebabkan menggigil dan peningkatan suhu inti; (3) Anjurkan pasien minum air hangat minimal 1,5–2 liter/hari untuk mencegah dehidrasi, kecuali ada kontraindikasi; (4) Berikan obat antipiretik (misalnya parasetamol) sesuai program dokter dengan dosis tepat (10–15 mg/kgBB setiap 4–6 jam); (5) Lepaskan pakaian berlapis dan gunakan selimut tipis untuk memfasilitasi penguapan panas; (6) Atur ventilasi ruangan dan suhu lingkungan (20–22°C) dengan kipas angin atau AC; (7) Monitor tanda vital (nadi, respirasi, tekanan darah) setiap 2 jam; (8) Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan kultur darah, urin, atau dahak jika demam berlangsung >3 hari; (9) Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda bahaya demam (kejang, penurunan kesadaran, dehidrasi berat) dan cara mengukur suhu tubuh yang benar; (10) Dokumentasikan respons terhadap intervensi (penurunan suhu, frekuensi menggigil, asupan cairan). Intervensi ini harus disesuaikan dengan usia pasien (bayi, anak, dewasa, lansia) karena perbedaan metabolisme dan risiko komplikasi.
Article No. 25982 | 30 May 2026
Klinis : Pasien anak perempuan, usia 5 tahun, mengalami demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Hasil pemeriksaan menunjukkan kemungkinan campak.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Campak (Measles / Rubeola)
Kode ICD-10: B05.9
Deskripsi Singkat : Campak adalah penyakit infeksi virus akut yang sangat menular, disebabkan oleh virus campak (Measles morbillivirus). Penyakit ini terutama menyerang anak-anak dan ditandai dengan gejala prodromal berupa demam tinggi (seringkali hingga >40°C), batuk kering (coryza), konjungtivitis (mata merah), dan fotofobia. Patognomonis untuk diagnosis adalah munculnya bintik Koplik, yaitu lesi putih kebiruan kecil dengan dasar merah pada mukosa bukal (pipi bagian dalam), yang biasanya muncul 1-2 hari sebelum ruam. Ruam makulopapular merah khas muncul mulai dari belakang telinga dan garis rambut, kemudian menyebar ke seluruh tubuh dari atas ke bawah. Kode ICD-10 yang tepat untuk kasus ini adalah B05.9 (Campak tanpa komplikasi). Kode ini digunakan ketika diagnosis campak telah ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis klasik (demam, ruam, bintik Koplik, batuk, dan mata merah) tanpa adanya komplikasi seperti pneumonia, otitis media, ensefalitis, atau diare berat. Meskipun diagnosis banding seperti rubella atau roseola infantum perlu dipertimbangkan, kombinasi demam tinggi selama 3 hari, bintik Koplik, dan ruam yang menyebar dari kepala ke kaki sangat mendukung diagnosis campak. Pemberian kode B05.9 ini tepat untuk kasus akut tanpa penyulit, dan penting untuk dicatat bahwa penyakit ini wajib dilaporkan sebagai bagian dari surveilans penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I).
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
Article No. 25983 | 30 May 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran, demam, sesak nafas
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Sepsis, tidak spesifik
Kode ICD-10: A41.9
Deskripsi Singkat : Sepsis adalah kondisi medis serius yang mengancam jiwa, yang terjadi ketika respons tubuh terhadap infeksi justru melukai jaringan dan organnya sendiri. Trias gejala yang disebutkan—penurunan kesadaran, demam, dan sesak napas—sangat khas untuk sepsis. Penurunan kesadaran (ensefalopati sepsis) terjadi akibat gangguan perfusi otak, respons inflamasi sistemik, dan ketidakseimbangan metabolik. Demam merupakan respons imun tubuh terhadap patogen, meskipun pada kasus berat (terutama pada lansia atau imunokompromais) pasien justru bisa mengalami hipotermia. Sesak napas (takipnea) sering kali merupakan kompensasi awal terhadap asidosis metabolik yang disebabkan oleh hipoperfusi jaringan, atau bisa juga menandakan adanya Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) yang merupakan komplikasi umum sepsis. Kode A41.9 digunakan ketika diagnosis spesifik sepsis (misalnya akibat infeksi saluran kemih, pneumonia, atau infeksi intra-abdominal) belum diketahui atau tidak disebutkan secara rinci. Penting untuk dicatat bahwa kodifikasi definitif memerlukan identifikasi organisme penyebab (misalnya, A41.0 untuk sepsis akibat Staphylococcus aureus) atau sumber infeksi primer. Namun, dalam konteks simulasi dan diklat dengan presentasi gejala umum seperti ini, A41.9 merupakan pilihan awal yang paling tepat sebelum data mikrobiologis dan diagnostik lebih lanjut tersedia. Penanganan sepsis adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan resusitasi cairan agresif, pemberian antibiotik spektrum luas, dan dukungan organ vital.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563 2564 2565 2566 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589 2590 2591 2592 2593 2594 2595 2596