Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24495 | 16 Mar 2026
Klinis : masalah aman nyaman nyeri
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain); onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diperkirakan atau diprediksi dan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Pasien mampu mengontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Menyatakan nyeri terkontrol. 2) Mengenali faktor penyebab. 3) Melaporkan terjadinya nyeri. 4) Menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri. 5) Menggunakan analgesik sesuai resep. 6) Mempertahankan aktivitas sesuai kemampuan. 7) Memperlihatkan tanda-tanda vital dalam rentang normal. 8) Memperlihatkan ekspresi wajah rileks. Tujuan utama dari SLKI ini adalah pasien dapat mencapai tingkat kenyamanan yang memadai, yang ditunjukkan melalui pengelolaan nyeri yang efektif baik secara farmakologis maupun non-farmakologis, sehingga tidak mengganggu aktivitas dan kualitas hidupnya. Pengendalian nyeri merupakan indikator penting dari asuhan keperawatan yang berfokus pada kenyamanan dan keselamatan pasien.
Kode SIKI: 3510
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan untuk meringankan atau mengurangi nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi. Aktivitas keperawatan: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/skala nyeri, dan faktor presipitasi). 2) Observasi tanda-tanda nonverbal dari ketidaknyamanan, terutama pada pasien yang tidak mampu berkomunikasi. 3) Tentukan dampak nyeri terhadap fungsi hidup (tidur, nafsu makan, aktivitas fisik, hubungan, emosi, pekerjaan). 4) Kaji pengetahuan dan keyakinan pasien tentang nyeri. 5) Evaluasi efektivitas intervensi nyeri yang sedang berlangsung. 6) Berikan analgesik sesuai resep dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 7) Gunakan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis secara kombinasi. 8) Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi napas dalam, distraksi, imajinasi terbimbing, masase, kompres hangat/dingin). 9) Lakukan reposisi dan bantu pasien dalam posisi yang nyaman. 10) Kurangi faktor presipitasi nyeri. 11) Berikan informasi tentang nyeri dan penanganannya. 12) Libatkan keluarga dalam manajemen nyeri. 13) Monitor dan dokumentasi respons pasien terhadap intervensi. Intervensi ini bersifat holistik, menggabungkan pendekatan biopsikososio-spiritual. Perawat berperan sebagai edukator, fasilitator, dan pemberi asuhan langsung untuk memastikan bahwa nyeri, sebagai pengalaman subjektif, dikelola dengan penuh empati dan berdasarkan bukti ilmiah. Manajemen nyeri yang efektif tidak hanya meredakan penderitaan tetapi juga mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi (seperti imobilisasi), dan meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan.
-
Article No. 24496 | 16 Mar 2026
Klinis : lemah anggota gerak kiri Telaahdialami tiba tiba saja sejak sore dan semakin lemah saat ini,os juga merasakan kepala pusing dan oyong, os juga merasakan kedua kaki bengkak sudah 2 hari ini, os juga merasakan kebas pada tangan dan kaki Riwayat Penyakit Dahuludisangkal OKes:CM KU: sedang VAS:8 TD:193/97 HR:72x/i RR:20x/i T:36.3 Spo2 :98% Pemeriksaan fisik Mata: pupil isokor Thorax: PUL: vesikuler (+/+) ronki (-), wheezing (-) COR: BJ I/II regular Abdomen: nyeri tekan epigastrium ,peristaltik baik Ekstremitas:akral hangat,CRT<2, motoric 5/4/5/4 sensorik 5/5/5/5/
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: 0002
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan kerusakan neurologis.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Perfusi Serebral. Tujuan: Perfusi jaringan serebral klien membaik atau tetap adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Tingkat kesadaran compos mentis (CM) seperti data subjektif dan objektif; 2) Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, atau oyong; 3) Tanda vital dalam rentang yang dapat diterima (tekanan darah terkontrol); 4) Fungsi motorik dan sensorik ekstremitas normal dan simetris; 5) Tidak ada kelemahan atau kebas anggota gerak. Diagnosa ini dipilih karena pasien datang dengan kelemahan anggota gerak kiri tiba-tiba yang memberat, disertai pusing dan oyong, serta tekanan darah yang sangat tinggi (193/97 mmHg). Kombinasi hipertensi berat dengan defisit neurologis fokal (kelemahan) sangat mengindikasikan ancaman terhadap perfusi serebral, seperti pada stroke atau ensefalopati hipertensif. Tujuan intervensi adalah mencegah kerusakan lebih lanjut dengan menstabilkan hemodinamik dan memantau status neurologis.
Kode SIKI: 2610
Deskripsi : Pemantauan Neurologis. Intervensi: 1) Kaji status neurologis secara berkala (GCS, pupil, kekuatan motorik, sensasi) untuk mendeteksi perubahan awal. 2) Pantau dan catat tanda vital, terutama tekanan darah, dengan frekuensi ketat sesuai kondisi. 3) Pertahankan posisi kepala tempat tidur sesuai indikasi (biasanya ditinggikan) untuk meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi tekanan intrakranial. 4) Kaji keluhan sakit kepala, pusing, mual, atau perubahan penglihatan. 5) Kolaborasi dalam pemberian terapi obat antihipertensi dan neuroprotektif sesuai resep. 6) Berikan lingkungan yang tenang, hindari aktivitas yang mengejan. 7) Edukasi pasien dan keluarga untuk segera melaporkan jika keluhan bertambah berat. Intervensi ini bertujuan untuk mendeteksi dini deteriorasi neurologis, memantau respons terhadap terapi, dan menciptakan kondisi optimal untuk perfusi otak.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Tujuan: Nyeri klien teratasi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Skala nyeri (VAS) menurun menjadi ≤3; 2) Ekspresi wajah rileks; 3) Klien dapat beristirahat dengan tenang; 4) Klien melaporkan penurunan keluhan pusing dan oyong; 5) Tanda vital dalam rentang normal. Diagnosa ini ditetapkan berdasarkan keluhan pasien akan kepala pusing dan oyong dengan skala nyeri (VAS) 8, yang mengindikasikan distress yang signifikan. Meskipun tidak nyeri tajam, sensasi pusing dan oyong yang berat dapat dikategorikan sebagai pengalaman sensori tidak menyenangkan yang mengganggu kenyamanan. Nyeri atau ketidaknyamanan ini juga dapat menjadi gejala dari peningkatan tekanan intrakranial atau gangguan perfusi serebral yang mendasari.
Kode SIKI: 0840
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi: 1) Kaji karakteristik nyeri/ketidaknyamanan (lokasi, intensitas dengan skala, faktor pencetus dan pereda). 2) Ajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi ketegangan. 3) Atur posisi pasien senyaman mungkin, hindari gerakan kepala tiba-tiba. 4) Ciptakan lingkungan yang tenang, redupkan cahaya jika diperlukan. 5) Kolaborasi pemberian farmakologis (analgesik, anti-vertigo) sesuai resep dokter. 6) Evaluasi keefektifan intervensi non-farmakologis dan farmakologis dalam menurunkan skala nyeri. Intervensi ini bertujuan untuk mengurangi sensasi tidak nyaman, menurunkan stres, dan meningkatkan kenyamanan pasien secara holistik.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
<>Kode SDKI: 0004Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: 0301
Deskripsi : Kontrol Aktivitas. Tujuan: Klien dapat melakukan aktivitas sesuai toleransi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Kekuatan otot ekstremitas membaik (skala motorik mendekati 5 di semua ekstremitas); 2) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan bantuan sesuai kebutuhan; 3) Tanda vital stabil selama dan setelah aktivitas; 4) Tidak mengeluh lelah berlebihan atau pusing saat beraktivitas; 5) Tidak terjadi cedera akibat kelemahan. Diagnosa ini didasarkan pada kelemahan anggota gerak kiri (motorik 4) yang tiba-tiba dan memberat, serta keluhan kebas pada tangan dan kaki. Kelemahan ini secara langsung membatasi kemampuan pasien untuk bergerak, ambulasi, dan melakukan aktivitas hidup sehari-hari secara mandiri dan aman, sehingga berisiko menyebabkan kelelahan, jatuh, atau ketergantungan.
Kode SIKI: 0220
Deskripsi : Manajemen Energi. Intervensi: 1) Kaji respons fisiologis terhadap aktivitas (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, kelelahan). 2) Bantu pasien dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan (misalnya: makan, toileting). 3) Rencanakan periode istirahat yang cukup di sela aktivitas. 4) Ajarkan teknik penghematan energi. 5) Lakukan mobilisasi bertahap sesuai toleransi dan kondisi neurologis. 6) Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan rentang gerak dan penguatan otot. 7) Atur lingkungan yang aman untuk mencegah jatuh (pinggir tempat tidur terpasang, lantai tidak licin). Intervensi ini bertujuan untuk mencegah kelelahan, mempertahankan fungsi muskuloskeletal, dan memastikan keamanan pasien selama proses pemulihan fungsi geraknya.
Kondisi: Kelebihan Volume Cairan
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Peningkatan retensi cairan isotonik yang mengakibatkan edema atau kongesti.
Kode SLKI: 0602
Deskripsi : Keseimbangan Cairan. Tujuan: Keseimbangan cairan klien membaik. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Edema pada kedua kaki berkurang; 2) Berat badan stabil (tidak meningkat tajam); 3) Tanda vital dalam batas normal (terutama tekanan darah); 4) Asupan dan haluaran cairan seimbang. Diagnosa ini ditetapkan berdasarkan keluhan objektif edema pada kedua kaki sejak 2 hari lalu dan tekanan darah yang sangat tinggi (193/97 mmHg). Edema bilateral dapat mengindikasikan gagal jantung atau gangguan ginjal, yang juga berkontribusi terhadap hipertensi. Kelebihan cairan meningkatkan beban kerja jantung dan dapat memperburuk hipertensi, yang merupakan faktor risiko utama untuk gangguan neurologis yang dialami pasien.
Kode SIKI: 2120
Deskripsi : Manajemen Cairan. Intervensi: 1) Pantau asupan dan haluaran cairan secara ketat. 2) Pantau berat badan harian dengan timbangan yang sama. 3) Kaji tanda edema (lokasi, derajat, pitting). 4) Kolaborasi pembatasan asupan cairan dan natrium sesuai resep. 5) Anjurkan posisi elevasi ekstremitas bawah saat duduk atau berbaring. 6) Kolaborasi pemberian terapi diuretik sesuai resep. 7) Observasi tanda kelebihan beban cairan (dispnea, ronki, peningkatan JVP). Intervensi ini bertujuan untuk mengurangi edema, menurunkan preload jantung, dan membantu mengontrol tekanan darah, sehingga secara tidak langsung juga mendukung perfusi serebral yang lebih baik.
-
Article No. 24497 | 16 Mar 2026
Klinis : pusing berputar disertai oyong dan nyeri kepala serta ulu hati Telaahdialami sudah 2 hari ini dan memberat saat ini,os merasakan leher tegang dan kepala terasa nyeri pada sisi kiri, os merasakan kepala pusing berputar dan terasa memberat membuka mata, mual dirasakan namun tidak dapat muntah, os juga merasakan ulu hati perih Riwayat Penyakit Dahuluneuralgia trigeminal,HT OKes:CM KU: sedang VAS:8 TD:193/122 HR:88x/i RR:20x/i T:36.3 Spo2 :98% Pemeriksaan fisik Mata: nystagmus(+) Thorax: PUL: vesikuler (+/+) ronki (-), wheezing (-) COR: BJ I/II regular Abdomen: nyeri tekan epigastrium ,peristaltik baik Ekstremitas:akral hangat,CRT<2
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain); onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu singkat.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Nyeri Terkontrol. Kriteria Hasil: 1) Melaporkan nyeri terkontrol. 2) Menunjukkan tanda-tanda nyeri terkontrol (misalnya, tanda vital dalam rentang normal, tidak ada perilaku yang menunjukkan nyeri seperti mengaduh, melindungi area nyeri). 3) Menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 4) Menggunakan analgesik sesuai resep. 5) Mempertahankan tingkat fungsi yang diinginkan.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan Keperawatan: 1) Kaji karakteristik nyeri (lokasi, kualitas, intensitas menggunakan skala nyeri, waktu, faktor pencetus, dan faktor pereda). 2) Observasi tanda-tanda nonverbal ketidaknyamanan atau nyeri (perubahan tanda vital, gelisah, ekspresi wajah, postur tubuh). 3) Lakukan tindakan untuk mengurangi nyeri sebelum menjadi berat. 4) Ajarkan dan bantu penggunaan teknik nonfarmakologis (distraksi, relaksasi napas dalam, imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin sesuai indikasi). 5) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai resep dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 6) Atur posisi yang nyaman. 7) Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. 8) Edukasi pasien dan keluarga tentang rencana penatalaksanaan nyeri.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: D.0024
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan, penurunan, atau fluktuasi tekanan darah sistolik dan/atau diastolik dari rentang normal yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: L.14008
Deskripsi : Tekanan Darah Terkontrol. Kriteria Hasil: 1) Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan. 2) Denyut nadi dalam rentang normal. 3) Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, atau penglihatan kabur. 4) Menunjukkan perilaku untuk mengontrol tekanan darah (misalnya, diet sesuai, minum obat teratur, menghindari faktor risiko).
Kode SIKI: I.14029
Deskripsi : Pemantauan Tekanan Darah. Tindakan Keperawatan: 1) Ukur tekanan darah dengan teknik dan alat yang tepat, bandingkan dengan nilai sebelumnya. 2) Pantau dan catat tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) secara teratur sesuai kondisi. 3) Observasi tanda dan gejala hipertensi (sakit kepala, pusing, mual, epistaksis, kelelahan, penglihatan kabur) dan hipotensi. 4) Anjurkan tirah baring atau aktivitas terbatas selama tekanan darah sangat tinggi. 5) Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antihipertensi sesuai resep. 6) Monitor respons terhadap terapi dan laporkan adanya efek samping. 7) Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya kontrol tekanan darah rutin, kepatuhan pengobatan, modifikasi diet (rendah garam, rendah lemak), dan gaya hidup sehat.
Kondisi: Mual
Kode SDKI: D.0030
Deskripsi Singkat: Sensasi tidak menyenangkan berupa keinginan untuk muntah.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Mual Terkontrol. Kriteria Hasul: 1) Melaporkan penurunan atau hilangnya mual. 2) Tidak menunjukkan perilaku yang terkait mual (seperti menolak makanan/minuman, ekspresi wajah mual). 3) Asupan nutrisi dan cairan adekuat. 4) Berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan.
Kode SIKI: I.10001
Deskripsi : Manajemen Mual. Tindakan Keperawatan: 1) Kaji karakteristik mual (faktor pencetus, waktu, frekuensi, intensitas). 2) Observasi tanda-tanda mual (pucat, berkeringat dingin, peningkatan produksi saliva). 3) Atur posisi yang nyaman, duduk atau semi-Fowler setelah makan. 4) Anjurkan napas dalam dan perlahan. 5) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering, hindari makanan berbau tajam, berminyak, atau terlalu manis. 6) Anjurkan untuk menghindari aktivitas fisik segera setelah makan. 7) Kolaborasi pemberian antiemetik sesuai resep. 8) Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan untuk meningkatkan kenyamanan. 9) Ciptakan lingkungan yang bebas dari bau yang tidak sedap.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Status Nutrisi Memadai. Kriteria Hasil: 1) Berat badan dalam rentang normal. 2) Asupan makanan dan cairan sesuai kebutuhan. 3) Tidak ada tanda malnutrisi (kelemahan, kulit kering, rambut rontok). 4) Nilai laboratorium terkait nutrisi dalam batas normal.
Kode SIKI: I.03005
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Tindakan Keperawatan: 1) Kaji asupan makanan dan cairan, riwayat diet, serta faktor yang menghambat asupan (mual, nyeri ulu hati). 2) Timbang berat badan secara teratur. 3) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis diet. 4) Anjurkan dan bantu makan dalam porsi kecil dan sering dengan makanan yang mudah dicerna, hindari makanan yang merangsang (asam, pedas, kopi) untuk mengurangi keluhan ulu hati. 5) Berikan perawatan mulut sebelum makan. 6) Monitor tanda-tanda kekurangan atau kelebihan nutrisi. 7) Berikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi sesuai kondisi dan penyakit penyerta (hipertensi).
-
Article No. 24473 | 15 Mar 2026
Klinis : Nyeri kepala (+), nyeri perut (+) bertambah TD : 110 / 63 - dengan SP NEpi 0.3mcg/kgBB/menit HR : 118 RR : 36 SpO2 : 100 % on NC 3 lpm Secondary Survey: Kepala : hematom (-) , active bleeding (-), VE R. Zygoma(S) Mata : konjungtiva anemis (+/+) Hidung : rhinorrhea (-/-), dry blood (-/-), Telinga : ottorhea (-/-), dry blood (-), tragus pain (-/-) Wajah : t.a.k Leher : t.a.k Thorax : I : jejas (-), pengembangan dada kanan = kiri A : SDV (+/+), Rh (-/+), Wh (-/-) P : sonor/sonor P : fremitus raba kanan = kiri, NT (-) Abdomen : I : jejas (+), VE R. Epigastric, dinding dada = dinding perut A : BU (+) N P : timpani (+) P : supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral dingin (+/+), ROM Bebas, CRT <2” Urogenital : terpasang DC dengan produk 150cc kuning jernih Lab RSSP Sragen (14/03/26) → (14/03/26 : 19:23) → (15/03/26 : 00:50) HB 12.44 → 11.82 → 10.74 HT 38 → 34.8 → 31.0 AL 32.89 → 51.56 → 55.13 AT 207→ 140 → 154 AE 4.80 → 4.21 → 3.77 PT 12.9 APTT 42.8 INR 1.17 Gol. Darah B GDS 194 Cr 1.24 Ur 27.8 Na 137 K 2.9 Cl 103 Ca2+ 1.1 Albumin 3.90 HbsAg NR HIV NR USG FAST Tampak cairan bebas di perivesica
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan dengan perkiraan atau durasi yang berakhir kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Menyatakan nyeri berkurang/hilang. 2) Mengungkapkan penyebab nyeri. 3) Menunjukkan ekspresi wajah rileks. 4) Mendemonstrasikan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 5) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 6) Tidak menunjukkan perilaku berfokus pada nyeri (misalnya merintih, menggeliat, menarik diri). Pada pasien ini, nyeri kepala dan nyeri perut yang bertambah menjadi fokus utama. SLKI ini bertujuan untuk mencapai pengurangan atau penghilangan nyeri, yang ditandai dengan pernyataan pasien, ekspresi wajah yang rileks, dan stabilnya tanda-tanda vital (seperti penurunan HR dari 118 yang mungkin dipicu nyeri dan stres).
Kode SIKI: I.08039
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor pencetus/penghilang). 2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan (perubahan tanda vital, gelisah, ekspresi wajah). 3) Berikan analgetik sesuai program terapi. 4) Evaluasi efektivitas analgetik dan efek samping. 5) Ajarkan teknik nonfarmakologis (napas dalam, distraksi, reposisi). 6) Berikan informasi tentang nyeri dan penanganannya. 7) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. Pada kasus ini, intervensi ini sangat relevan untuk menangani keluhan nyeri kepala dan nyeri perut yang bertambah. Perawat perlu mengkaji karakteristik nyeri secara detail, memantau reaksi nonverbal (seperti wajah menahan sakit, gelisah), serta berkolaborasi dalam pemberian terapi farmakologis sesuai instruksi dokter (seperti pemberian SP NEpi yang mungkin terkait kondisi hemodinamik dan nyeri). Selain itu, teknik nonfarmakologis seperti pengaturan posisi dapat diajarkan untuk membantu mengontrol nyeri.
Kondisi: Risiko Syok Hipovolemik
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan volume sirkulasi darah yang dapat mengancam jiwa.
Kode SLKI: L.09041
Deskripsi : Pemulihan syok. Kriteria hasil: 1) Tekanan darah dalam rentang normal. 2) Denyut nadi dalam rentang normal. 3) Pengisian kapiler kurang dari 3 detik. 4) Haluaran urine adekuat (0,5-1 mL/kgBB/jam). 5) Kulit hangat dan kering. 6) Status mental baik. Pada pasien ini, data menunjukkan tanda-tanda awal kemungkinan syok hipovolemik: takikardia (HR 118), akral dingin, dan penurunan serial HB/HT (dari 12.44/38 ke 10.74/31) serta adanya cairan bebas di perivesika pada USG FAST yang mengindikasikan perdarahan intra-abdomen/retroperitoneal. SLKI ini bertujuan untuk mencegah progresi ke syok dengan mempertahankan atau mengembalikan TD (110/63 masih normal tetapi perlu dipantau), menormalkan HR, memperbaiki CRT (<2" masih baik namun dengan akral dingin), dan memastikan produksi urine adekuat (150cc dalam waktu tertentu perlu dikonversi ke mL/kgBB/jam).
Kode SIKI: I.09018
Deskripsi : Manajemen Syok Hipovolemik. Intervensi: 1) Pertahankan jalan napas. 2) Pantau tanda-tanda vital, pengisian kapiler, haluaran urine setiap jam. 3) Lakukan pemasangan dua jalur IV dengan kanula besar. 4) Berikan cairan pengganti sesuai program terapi. 5) Atur posisi trendelenburg/syok jika tidak ada kontraindikasi cedera kepala/spinal. 6) Berikan terapi oksigen. 7) Siapkan pemberian transfusi darah jika diperlukan. 8) Observasi tanda-tanda perdarahan lebih lanjut. Pada pasien ini, intervensi ini adalah kunci. Pasien sudah terpasang infus dengan pemberian NEpi (vasopresor) yang menunjukkan upaya mempertahankan tekanan perfusi. Perawat harus memantau tanda vital dan haluaran urine ketat, memastikan akses IV adekuat untuk resusitasi cairan dan transfusi (mengingat penurunan HB dan golongan darah B sudah diketahui), serta terus memantau abdomen dan tanda perdarahan lainnya. Pemberian oksigen (NC 3 lpm) sudah dilakukan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pemeliharaan jalan napas. Kriteria hasil: 1) Jalan napas paten. 2) Suara napas bersih. 3) Tidak ada sianosis. 4) Frekuensi napas dalam rentang normal. 5) Mampu batuk efektif. 6) Tidak ada suara napas tambahan. Pada pasien ini, meskipun SpO2 100%, terdapat takipnea (RR 36) yang dapat menjadi tanda kompensasi awal terhadap gangguan oksigenasi atau perfusi (misalnya akibat nyeri, ansietas, atau respons terhadap kehilangan darah). Rh (-/+) menunjukkan mungkin ada penurunan atau tidak meratanya suara napas di satu area, yang perlu diwaspadai. SLKI ini bertujuan untuk memastikan jalan napas tetap terbuka dan pertukaran gas optimal.
Kode SIKI: I.04004
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi: 1) Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi (tinggikan kepala tempat tidur jika tidak ada kontraindikasi trauma spinal). 2) Auskultasi suara napas tiap 2-4 jam. 3) Ajarkan batuk efektif dan napas dalam. 4) Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan. 5) Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan. 6) Berikan terapi oksigen sesuai program. 7) Pantau status pernapasan dan saturasi oksigen. Pada pasien dengan kecurigaan trauma abdomen dan perdarahan, posisi semi-fowler dapat membantu pernapasan dan mengurangi ketegangan abdomen. Auskultasi rutin penting untuk memantau perubahan suara napas (ronkhi, wheezing, penurunan). Pemberian oksigen perlu dipertahankan untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan yang mungkin meningkat akibat stres dan kehilangan darah.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0027
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode SLKI: L.03002
Deskripsi : Status nutrisi. Kriteria hasil: 1) Berat badan dalam rentang normal. 2) Asupan makanan dan cairan adekuat. 3) Nilai laboratorium terkait nutrisi dalam rentang normal. 4) Tidak menunjukkan tanda malnutrisi. Pada pasien ini, data laboratorium menunjukkan beberapa ketidakseimbangan elektrolit yang dapat mempengaruhi status nutrisi dan metabolisme secara umum, seperti hipokalemia (K 2.9) yang berisiko menyebabkan kelemahan otot dan aritmia, serta hipokalsemia (Ca2+ 1.1). Albumin 3.90 masih di batas bawah normal. SLKI ini bertujuan untuk memastikan kebutuhan nutrisi dan elektrolit terpenuhi, terutama dalam kondisi stres pasca trauma yang meningkatkan kebutuhan metabolik.
Kode SIKI: I.03006
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Intervensi: 1) Kaji asupan makanan dan cairan. 2) Timbang berat badan setiap hari. 3) Kolaborasi pemberian diet sesuai kebutuhan dan kondisi pasien (mungkin NPO jika persiapan operasi, atau diet khusus). 4) Kolaborasi pemberian terapi nutrisi (enteral/parenteral) jika diperlukan. 5) Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (seperti Kalium dan Kalsium) sesuai hasil laboratorium dan program dokter. 6) Pantau tanda-tanda gangguan elektrolit. Pada kondisi pasien dengan nyeri perut dan kecurigaan perdarahan intra-abdomen, manajemen nutrisi mungkin berfokus pada pemberian nutrisi parenteral atau enteral dengan hati-hati sambil memantau toleransi abdomen. Koreksi hipokalemia sangat penting untuk menjaga fungsi jantung dan otot.
-
Article No. 24474 | 15 Mar 2026
Klinis : Nyeri post op (+), nyeri tangan kanan KU baik Hemodinamik stabil _Status Lokalis_ R. Abdomen I : dinding perut = dinding dada, jejas (-) A : BU (+) P : Timpani (+) P : Supel (+), NT (-) R. Manus (D) L: Open wound (-), hiperemis (-), ekimosis (-), swelling (+), deformitas (+) F: NT (+), krepitasi (+), tidak terdapat neurovascular disturbance, CRT < 2 detik M: ROM Digiti I terbatas nyeri R. Humerus (D) L: Open wound (-), hiperemis (-), ekimosis (-), swelling (+), deformitas (+) F: NT (+), krepitasi (+), tidak terdapat neurovascular disturbance, CRT < 2 detik M: ROM terbatas nyeri R. Femur (D) L : luka post op tertutup perban (+), rembes (-), drain (+) 200cc hemoragik F : NT + M : ROM terbatas nyeri _Laboratorium RSSP (06/03/26) → Lab (08/03/26) → Lab post transfusi (08/03/26) → Lab post transfusi (10/03/26) → Lab post op (12/03/26)_ *Hb 11.59 → 8.59 → 9.98 → 11.35 → 10.33 (L)* AE 4.61 → 3.60 → 4.06 → 3.89 (L) *AL 32.59 → 15.17 → 14.02 → 16.72 (H)* AT 168 → 139 → 202 → 212 Goldar B PT 13.2 INR 1.20 APTT 36.4 Ur 34.2 Cr 1.05 HbsAg (-) Anti HIV NR Albumin (08/03/26) : 3.10 Albumin (10/03/26) : 2.90 Albumin (12/03/26) : 2.56 _USG Abdomen 10/03/26_ Kesan: - lesi anechoic di fossa hepatorenal/morrisons pouch dan di perivesica, curiga suatu akumulasi cairan, DD : perdarahan intraabdominal - lesi hiperechoic di lobus dextra hepar, curiga suatu laserasi hepar, DD : ruptur hepar - tak tampak kelainan pada : vesica felea, lien, pancreas, ren dextra et sinistra, VU dan prostat
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Tercapainya manajemen nyeri. Ditandai dengan: 1) Melaporkan nyeri terkontrol. 2) Mengenali faktor penyebab. 3) Mendemonstrasikan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 4) Mematuhi regimen pengobatan nyeri.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan: 1) Kaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T). 2) Monitor tanda-tanda vital dan respons nonverbal terhadap nyeri. 3) Ajarkan teknik nonfarmakologis (napas dalam, distraksi, reposisi). 4) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program. 5) Evaluasi efektivitas dan efek samping intervensi nyeri. 6) Ciptakan lingkungan yang nyaman. 7) Berikan informasi tentang proses nyeri dan penatalaksanaannya.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0068
Deskripsi Singkat: Peningkatan risiko terhadap invasi patogen.
Kode SLKI: L.07190
Deskripsi : Tercapainya pencegahan infeksi. Ditandai dengan: 1) Tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi. 2) Mempertahankan pertahanan tubuh terhadap infeksi. 3) Melakukan perilaku untuk mencegah infeksi.
Kode SIKI: I.07190
Deskripsi : Manajemen Infeksi. Tindakan: 1) Monitor tanda-tanda infeksi (demam, drainage purulen, kemerahan, peningkatan nyeri). 2) Lakukan teknik aseptik ketat pada perawatan luka operasi dan drain. 3) Pertahankan kebersihan tangan. 4) Ajarkan pasien/keluarga tanda infeksi dan pentingnya kebersihan. 5) Monitor hasil laboratorium (leukositosis). 6) Kolaborasi pemberian antibiotik jika diperlukan. 7) Anjurkan nutrisi adekuat untuk penyembuhan.
Kondisi: Gangguan Integritas Kulit
Kode SDKI: D.0065
Deskripsi Singkat: Gangguan pada epidermis dan/atau dermis.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Tercapainya penyembuhan luka. Ditandai dengan: 1) Luka menunjukkan proses penyembuhan. 2) Tidak ada tanda infeksi pada luka. 3) Tidak ada drainage berlebihan. 4) Kulit sekitar luka utuh.
Kode SIKI: I.10001
Deskripsi : Perawatan Luka. Tindakan: 1) Kaji luka post-op (lokasi, ukuran, kedalaman, drainage, tanda infeksi). 2) Lakukan perawatan luka dengan teknik steril. 3) Pertahankan balutan kering dan bersih. 4) Monitor fungsi dan output drain. 5) Anjurkan posisi yang tidak menekan area luka. 6) Kolaborasi dalam penggantian balutan dan perawatan drain. 7) Ajarkan pasien/keluarga untuk melindungi luka dari trauma.
Kondisi: Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan nutrisi dan oksigenasi pada tingkat kapiler yang dapat mengancam kehidupan.
Kode SLKI: L.06011
Deskripsi : Tercapainya perfusi perifer adekuat. Ditandai dengan: 1) Denyut nadi perifer teraba. 2) Warna kulit normal. 3) CRT < 2 detik. 4) Tidak ada nyeri iskemia. 5) Sensasi utuh.
Kode SIKI: I.06011
Deskripsi : Pemantauan Perfusi Perifer. Tindakan: 1) Monitor status neurovaskuler ekstremitas yang cedera (tangan kanan, humerus, femur) secara berkala: warna, suhu, capillary refill time, denyut nadi, sensasi, dan pergerakan. 2) Elevasi ekstremitas yang mengalami swelling jika tidak terkontraindikasi. 3) Anjurkan untuk melaporkan segera jika ada mati rasa, kesemutan, nyeri bertambah, atau perubahan warna. 4) Hindari tekanan atau konstriksi pada ekstremitas. 5) Monitor tanda-tanda syok atau perdarahan lebih lanjut (terutama mengingat riwayat Hb turun dan temuan USG curiga perdarahan).
Kondisi: Defisit Perawatan Diri: Mandi, Berpakaian, Toileting
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi, berpakaian, dan toileting sendiri.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Tercapainya kemandirian perawatan diri. Ditandai dengan: 1) Melakukan aktivitas mandi, berpakaian, dan toileting secara mandiri atau dengan bantuan sesuai kemampuan. 2) Menggunakan alat bantu sesuai kebutuhan.
Kode SIKI: I.09001
Deskripsi : Bantuan Perawatan Diri. Tindakan: 1) Kaji tingkat ketergantungan pasien dalam ADL (Aktivitas Daily Living) akibat keterbatasan ROM pada beberapa ekstremitas dan nyeri. 2) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan mandi, berpakaian, dan toileting sesuai kebutuhan. 3) Ajarkan dan fasilitasi penggunaan alat bantu jika diperlukan. 4) Anjurkan untuk menggunakan ekstremitas yang tidak terdampak. 5) Kolaborasi dengan fisioterapi untuk mobilisasi bertahap. 6) Berikan pujian untuk setiap usaha kemandirian.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0004
Deskripsi Singkat: Risiko asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Tercapainya kecukupan nutrisi. Ditandai dengan: 1) Asupan nutrisi sesuai kebutuhan. 2) Berat badan stabil atau dalam rentang normal. 3) Nilai laboratorium terkait nutrisi dalam batas normal.
Kode SIKI: I.03001
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Tindakan: 1) Monitor asupan dan output cairan serta makanan. 2) Timbang berat badan secara berkala. 3) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan protein, terutama mengingat nilai albumin yang turun progresif (3.10 → 2.90 → 2.56). 4) Anjurkan diet tinggi protein dan tinggi kalori untuk penyembuhan luka dan fraktur. 5) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. 6) Monitor toleransi diet. 7) Kolaborasi pemberian suplementasi nutrisi atau albumin jika diperlukan.
-
Article No. 24475 | 15 Mar 2026
Klinis : pasien rujukan dr RS mardi lestari dengan keluhan lemah anggota gerak kiri atas dan bawah sejak rabu malam setelah solat tarawih, keluhan lain penurunan kesadaran dan mutah. gcs E2V1M2 T 196/136 n 69 rr 20 s 38 motoric kiri 1 kanan 4 scan kepala ich
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: 00085
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik adalah keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan pergerakan fisik secara mandiri.
Kode SLKI: 0400
Deskripsi : SLKI 0400: Kemampuan Mobilisasi. Kriteria hasil yang diharapkan mencakup: 1) Individu dapat menunjukkan kemampuan bergerak dalam lingkup yang optimal; 2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi otot; 3) Mempertahankan posisi tubuh yang sesuai; 4) Menggunakan alat bantu mobilitas dengan tepat jika diperlukan; dan 5) Mengungkapkan tidak adanya atau penurunan nyeri saat bergerak. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah mencegah komplikasi imobilisasi (seperti kontraktur, trombosis, dekubitus) dan mempertahankan fungsi motorik sisi kanan yang masih baik (kekuatan 4) sambil memulihkan fungsi sisi kiri yang sangat lemah (kekuatan 1). Mobilisasi harus dilakukan secara bertahap dan aman, mengingat status neurologisnya yang tidak stabil dengan penurunan kesadaran (GCS E2V1M2=5).
Kode SIKI: 4208
Deskripsi : SIKI 4208: Manajemen Mobilisasi. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Melakukan asesmen kemampuan mobilitas dan kekuatan otot secara berkala (misalnya, dengan skala kekuatan otot); 2) Melakukan latihan rentang gerak (Range of Motion/ROM) pasif pada ekstremitas yang lemah (kiri) dan aktif-asistif pada ekstremitas yang kuat (kanan); 3) Mengubah posisi pasien di tempat tidur secara teratur setiap 2 jam dengan teknik yang aman; 4) Menggunakan bantal, penyangga, atau splint untuk mempertahankan posisi anatomi dan mencegah foot drop; 5) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk rencana mobilisasi bertahap; 6) Mengajarkan keluarga teknik mobilisasi dan perubahan posisi yang aman; 7) Memantau integritas kulit di area tekanan; 8) Menggunakan alat bantu (seperti gawangan) sesuai kebutuhan; dan 9) Mendokumentasikan respons pasien terhadap mobilisasi. Intervensi ini sangat krusial karena kelemahan hemiparesis sisi kiri dan penurunan kesadaran membuat pasien sangat bergantung pada perawat untuk pencegahan komplikasi imobilisasi. Mobilisasi harus memperhatikan tekanan darah yang sangat tinggi (196/136 mmHg) untuk menghindari peningkatan tekanan intrakranial lebih lanjut.
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: 00023
Deskripsi Singkat: Penurunan Kesadaran adalah keadaan dimana individu mengalami penurunan dalam kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap lingkungan dan merespons terhadap stimulus.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : SLKI 0901: Status Kesadaran. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Tingkat kesadaran membaik atau kembali ke kondisi baseline; 2) Respon motorik terhadap stimulus sesuai; 3) Respon verbal sesuai; 4) Respon pupil terhadap cahaya normal; dan 5) Tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan. Pada pasien dengan GCS 5 (E2V1M2), tujuan realistis dalam fase akut adalah mencegah penurunan lebih lanjut dan mencapai stabilisasi neurologis. Pemantauan ketat terhadap setiap perubahan, sekecil apapun, dalam komponen GCS (mata, verbal, motorik) adalah indikator utama keberhasilan intervensi. Peningkatan skor GCS menandakan perbaikan, sementara penurunan menandakan memburuknya kondisi (misalnya, ekspansi hematoma).
Kode SIKI: 2620
Deskripsi : SIKI 2620: Pemantauan Neurologis. Intervensi keperawatan spesifik mencakup: 1) Memantau dan mencatat tingkat kesadaran (GCS) secara berkala dan setiap ada perubahan; 2) Memantau ukuran, kesamaan, dan reaksi pupil terhadap cahaya; 3) Memantau fungsi motorik dan sensorik, termasuk kekuatan otot (kekuatan 1 di kiri, 4 di kanan) dan respons terhadap nyeri; 4) Memantau tanda-tanda vital, terutama pola pernapasan (saat ini RR 20) dan tekanan darah (196/136 mmHg) yang sangat tinggi yang dapat memperburuk perdarahan; 5) Memantau tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala, muntah proyektil, penurunan GCS, perubahan pupil, pola napas tidak teratur); 6) Meminimalkan stimulus yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (misalnya, menghindari fleksi leher, suction yang tidak perlu, menangani nyeri dan agitasi); 7) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat jika tidak ada kontraindikasi; 8) Mendokumentasikan semua temuan dengan jelas dan akurat; dan 9) Segera melaporkan setiap penurunan neurologis kepada dokter. Intervensi ini merupakan inti dari perawatan pasien stroke hemoragik (ICH) fase akut untuk deteksi dini komplikasi yang mengancam jiwa.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: 00028
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: 0602
Deskripsi : SLKI 0602: Status Keseimbangan Cairan. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal; 2) Keseimbangan masukan dan haluan (input-output) seimbang; 3) Turgor kulit baik; 4) Membran mukosa lembab; 5) Tidak ada edema; dan 6) Elektrolit dalam rentang normal. Pada pasien ini, tujuannya adalah mempertahankan euvolemia (volume cairan yang adekuat dan seimbang) untuk mendukung perfusi serebral yang adekuat tanpa memperburuk edema otak atau meningkatkan tekanan intrakranial. Status muntah yang dialami pasien juga menjadi pertimbangan risiko defisit cairan.
Kode SIKI: 2120
Deskripsi : SIKI 2120: Manajemen Cairan/Elektrolit. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Memantau dan mencatat masukan dan haluan cairan secara akurat setiap jam atau sesuai protokol; 2) Memantau tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR) dan saturasi oksigen secara ketat; 3) Menilai turgor kulit dan kelembaban membran mukosa; 4) Memberikan cairan intravena sesuai resep dokter dengan kecepatan yang tepat dan terkontrol (biasanya isotonik, hindari hipotonik yang dapat memperburuk edema serebral); 5) Memantau hasil laboratorium (natrium, kalium, osmolalitas serum) untuk mendeteksi ketidakseimbangan; 6) Melakukan perawatan mulut untuk menjaga kelembaban mukosa; 7) Memposisikan pasien untuk mencegah aspirasi akibat penurunan kesadaran dan riwayat muntah; 8) Kolaborasi pemberian antiemetik jika muntah berlanjut; dan 9) Menimbang berat badan harian jika memungkinkan. Pengelolaan cairan yang hati-hati sangat penting karena hipervolemia dapat meningkatkan tekanan darah dan edema otak, sementara hipovolemia dapat mengurangi perfusi serebral dan memperburuk iskemia sekunder di sekitar area perdarahan.
Kondisi: Risiko Aspirasi
Kode SDKI: 00088
Deskripsi Singkat: Risiko Aspirasi adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami masuknya sekret, benda padat, atau cairan dari saluran cerna atau jalan napas ke dalam trakeobronkial.
Kode SLKI: 1100
Deskripsi : SLKI 1100: Status Pernapasan. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Jalan napas paten; 2) Pola napas efektif; 3) Suara napas bersih; 4) Tidak ada tanda-tanda aspirasi (batuk, sianosis, distress); dan 5) Saturasi oksigen dalam rentang normal. Pada pasien dengan penurunan kesadaran (GCS 5) dan riwayat muntah, tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya aspirasi pneumonia yang dapat memperburuk kondisi umum dan prognosis neurologis.
Kode SIKI: 3180
Deskripsi : SIKI 3180: Pencegahan Aspirasi. Intervensi keperawatan spesifik mencakup: 1) Menilai refleks muntah dan batuk secara berkala; 2) Memposisikan pasien dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 derajat jika tidak ada kontraindikasi (sesuai dengan manajemen tekanan intrakranial); 3) Melakukan penghisapan lendir (suction) dari jalan napas atas dengan teknik steril dan hati-hati untuk tidak memicu peningkatan tekanan intrakranial; 4) Memeriksa posisi selang NGT (jika terpasang) sebelum pemberian makanan/cairan/obat; 5)
Article No. 24476 | 15 Mar 2026
Klinis : KU : penuruan kesadaran memberat sejak 1 hari ini P/B datang dengan tidak sadar / penkes, post mondok di rumah sakit Amal sehat kurleb 1 minggu yang lalu, pasien terpasang DC/NGT rw stroke HT Lemah TD 153/97 S 38 N 86 RR 22 Status Generalisata Mata: CA -/-, SI +/+,pupil isokor +/+ Leher:pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: Simetris ka/ki Paru: Sdv +/+, Wh -/- Rbh +/+ Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan epigastrium (+) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2detik, edema -/- Extremitas Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2detik,edema -/-
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Gangguan Fungsi Neurologis)
Kode SDKI: D.0023
Deskripsi Singkat: Gangguan fungsi neurologis adalah keadaan ketika seseorang mengalami penurunan atau perubahan dalam fungsi sistem saraf, yang dapat mencakup penurunan tingkat kesadaran, gangguan kognitif, motorik, sensorik, atau fungsi otonom. Pada kasus ini, pasien datang dengan penurunan kesadaran yang memberat (penkes), riwayat stroke dan hipertensi, serta tanda-tanda klinis seperti suhu tubuh meningkat (S 38) dan pernapasan cepat (RR 22) yang dapat mengindikasikan komplikasi atau penyebab baru dari penurunan kesadaran tersebut. Penurunan kesadaran ini merupakan masalah utama yang memerlukan pemantauan ketat dan intervensi segera untuk mencegah kerusakan neurologis lebih lanjut dan mengatasi penyebab yang mendasarinya.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI L.08001 adalah "Pemantauan status neurologis". Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk mengkaji dan mendokumentasikan fungsi neurologis pasien secara berkala. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, pemantauan ini sangat kritis. Perawat akan melakukan pengukuran dan pencatatan Glasgow Coma Scale (GCS) secara rutin untuk menilai tingkat kesadaran (mata, verbal, motorik). Selain itu, dilakukan pengamatan terhadap ukuran dan reaksi pupil (isokor atau tidak), kekuatan motorik dan sensasi pada keempat ekstremitas (dari data: akral hangat, CRT baik, tidak edema), serta tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala, muntah proyektil, atau perubahan pola napas. Pemantauan tanda-tanda vital (TD 153/97, N 86, RR 22, S 38) juga bagian integral, karena hipertensi dan demam dapat memperburuk kondisi neurologis. Data dari pemantauan ini digunakan untuk mengevaluasi tren, mendeteksi deteriorasi dini, dan menilai efektivitas terapi. Pemantauan yang cermat membantu dalam mengambil keputusan klinis, seperti kebutuhan untuk pemeriksaan imaging ulang atau konsultasi neurologis.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : SIKI I.08001 adalah "Melakukan pengkajian status neurologis". Ini adalah tindakan spesifik yang mendasari SLKI pemantauan. Pada pasien ini, perawat akan melakukan pengkajian neurologis komprehensif yang meliputi: 1) Menilai tingkat kesadaran menggunakan GCS, mencatat respons terhadap rangsangan suara dan nyeri. 2) Memeriksa pupil: ukuran, bentuk, kesamaan (isokor), dan reaksi terhadap cahaya (dari data: pupil isokor +/+). 3) Menilai fungsi motorik: kekuatan otot (skala 0-5) pada ekstremitas superior dan inferior, tonus otot, dan adanya pergerakan spontan atau abnormal. 4) Menilai fungsi sensorik: respons terhadap sentuhan dan rangsangan nyeri. 5) Mengkaji refleks-refleks tertentu jika diperlukan. 6) Mengobservasi pola pernapasan (dari data: RR 22, ronki basah +/+ mengindikasikan kemungkinan aspirasi atau infeksi paru yang bisa menjadi penyebab penurunan kesadaran). Pengkajian juga mencakup wawancara dengan keluarga untuk mengetahui riwayat penyakit (stroke, HT), onset penurunan kesadaran, dan perubahan perilaku. Hasil pengkajian ini didokumentasikan dengan jelas dan dilaporkan kepada tim medis. Tindakan ini bersifat berulang dan dinamis, disesuaikan dengan kondisi pasien. Pada pasien dengan NGT dan penurunan kesadaran, pengkajian juga harus memastikan keamanan jalan napas dan mencegah aspirasi. Keakuratan pengkajian neurologis sangat menentukan ketepatan diagnosa keperawatan dan rencana tindakan selanjutnya.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah keadaan dimana seseorang rentan mengalami ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan, yang dapat menghambat pertukaran udara. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, refleks batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekresi sangat menurun. Data pasien menunjukkan adanya ronki basah (Rbh +/+) dan suara tambahan (Sdv +/+), yang mengindikasikan akumulasi sekresi di saluran napas. Ditambah dengan pemasangan NGT yang dapat meningkatkan risiko aspirasi dan refleks glotis terganggu, serta demam (S 38) yang dapat meningkatkan produksi sputum, membuat pasien ini berisiko tinggi mengalami ketidakefektifan bersihan jalan napas yang dapat berujung pada hipoksia dan pneumonia aspirasi.
Kode SLKI: L.04003
Deskripsi : SLKI L.04003 adalah "Manajemen jalan napas". Intervensi ini bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas dan mencegah komplikasi. Pada pasien ini, perawat akan melakukan: 1) Posisi semi-fowler atau lateral jika memungkinkan untuk memanfaatkan gravitasi mencegah aspirasi dan memudahkan ekspansi dada. 2) Melakukan penghisapan lendir (suction) secara rutin dan bila diperlukan melalui jalan napas atas dan melalui NGT dengan teknik steril untuk mengeluarkan sekresi. 3) Memantau dan mencatat karakteristik sekresi (warna, jumlah, konsistensi). 4) Melakukan fisioterapi dada seperti perkusi dan vibrasi untuk membantu mobilisasi sekresi, dengan hati-hati mempertimbangkan kondisi neurologis pasien. 5) Memastikan pelembapan udara/oksigen jika diberikan. 6) Memantau status oksigenasi secara ketat melalui saturasi oksigen dan observasi klinis (warna kulit, pola napas). 7) Melakukan oral hygiene yang sering untuk mengurangi koloni bakteri dan risiko aspirasi. Manajemen jalan napas yang proaktif sangat penting untuk mencegah atelektasis dan pneumonia nosokomial pada pasien tidak sadar.
Kode SIKI: I.04007
Deskripsi : SIKI I.04007 adalah "Melakukan fisioterapi dada". Ini adalah tindakan spesifik dalam manajemen jalan napas. Pada pasien dengan penurunan kesadaran dan adanya ronki basah, fisioterapi dada dilakukan dengan adaptasi. Tindakan ini meliputi: 1) **Perkusi**: Menepuk-nepuk dada dengan tangan yang dikuping atau menggunakan alat perkusi dengan ritme teratur di atas area paru yang terdengar ronki, dilakukan sebelum dan sesudah perubahan posisi. Tujuannya adalah untuk melepaskan sekresi yang melekat pada dinding bronkus. 2) **Vibrasi**: Setelah perkusi atau selama ekspirasi, perawat meletakkan tangan di dada pasien dan memberikan getaran halus untuk membantu menggerakkan sekresi ke jalan napas besar. 3) **Drainase postural**: Mengatur posisi pasien sehingga segmen paru yang terganggu berada di atas untuk memudahkan drainase sekresi oleh gravitasi, namun harus sangat hati-hati pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. 4) **Latihan napas dalam** mungkin tidak dapat dilakukan secara aktif, sehingga perawat dapat melakukan hiperinflasi manual dengan ambu bag (jika terpasang ventilator) atau mendorong ekspirasi panjang. Setelah tindakan fisioterapi, suction harus siap dilakukan untuk mengeluarkan sekresi yang telah terlepas. Tindakan ini harus didokumentasikan, termasuk respons pasien dan karakteristik sekresi yang dikeluarkan.
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Hipertermia adalah keadaan dimana suhu tubuh seseorang meningkat di atas rentang normal sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara produksi panas dan pengeluaran panas. Pasien memiliki suhu tubuh 38°C, yang dikategorikan sebagai demam. Pada konteks pasien dengan riwayat stroke dan penurunan kesadaran, hipertermia dapat disebabkan oleh beberapa hal: infeksi (misalnya pneumonia aspirasi yang dicurigai dari adanya ronki basah, atau infeksi saluran kemih), proses inflamasi pasca stroke, atau disfungsi pusat termoregulasi di otak. Hipertermia dapat memperburuk kondisi neurologis dengan meningkatkan metabolisme serebral dan kebutuhan oksigen, serta berpotensi memperluas area kerusakan otak (eksitotoksisitas). Oleh karena itu, penurunan suhu tubuh merupakan prioritas.
Kode SLKI: L.07001
Deskripsi : SLKI L.07001 adalah "Manajemen hipertermia". Intervensi ini ditujukan untuk menurunkan suhu tubuh dan mencegah komplikasi. Langkah-langkah yang dilakukan meliputi: 1) Memantau suhu tubuh secara berkala (setiap 2-4 jam) untuk menilai tren dan efektivitas intervensi. 2) Memberikan terapi antipiretik sesuai instruksi dokter (misalnya parasetamol melalui NGT). 3) Melakukan tindakan pendinginan fisik, seperti kompres hangat (bukan dingin) di aksila dan lipat paha, mandi sponge, atau penggunaan cooling blanket jika diperlukan. Kompres hangat digunakan untuk menghindari vasokonstriksi pembuluh darah kulit yang justru menghambat pelepasan panas. 4) Menjaga lingkungan tetap sejuk dan nyaman. 5) Meningkatkan asupan cairan melalui NGT (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengganti cairan yang hilang melalui penguapan. 6) Memantau tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa). 7) Menc
Article No. 24477 | 15 Mar 2026
Klinis : Kontak (-), pasien tidak sadar (+) Status Lokalis* _R. Midfacial_ I : Edema (-/-), telekantus (-), hematom periorbita (+/-), pendataran malar eminens (+/-), step off (-/-) P : Nyeri tekan s.d.e, hipoestesi N. Infraorbita s.d.e, krepitasi maxilla (+/-) _R. Intraoral_ I: Maloklusi s.d.e, trismus s.d.e, gigi patah (+), Vulnus Laceratum (-) P: gigi goyang (+) _R. Mandibula_ I : Edema (-/-), asimetri (+) P : Nyeri tekan s.d.e, hipoestesi N. Mentale s.d.e, step off (-) _R. Pedis (D)_ I: open wound (+) digiti III-IV, dasar tulang (+), swelling (+) P : Nyeri tekan s.d.e, krepitasi (+) M: ROM s.d.e *Laboratorium RSSP 14/03/26* Hb 14.07 AE 4.70 HMT 41.8 *AL 26.59 (H)* AT 219 GDS 240 Ureum 23.5 Kreatinin 1.08
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Jalan Napas dan Perfusi Serebral b.d Trauma Maksilofasial dan Cedera Multipel
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Risiko gangguan pada pembersihan jalan napas dan aliran darah ke otak yang berhubungan dengan trauma pada wajah, rahang, dan cedera kaki terbuka, ditandai dengan penurunan kesadaran, fraktur maksila dan mandibula, serta risiko perdarahan dan obstruksi.
Kode SLKI: 0601
Deskripsi : Jalan napas tetap paten dan perfusi serebral adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: frekuensi pernapasan dalam rentang normal, suara napas bersih tanpa stridor atau mengorok, saturasi oksigen >95%, status neurologis (GCS) stabil atau membaik, tekanan darah dan nadi dalam rentang normal yang menunjukkan perfusi adekuat, tidak ada tanda aspirasi atau sumbatan jalan napas oleh darah atau sekret, serta edema wajah yang terkontrol. Pasien menunjukkan tanda-tanda oksigenasi dan perfusi jaringan yang adekuat.
Kode SIKI: 2010, 3302, 3303, 4301
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang direncanakan meliputi: (1) 2010 - Manajemen Jalan Napas: Memantau patensi jalan napas secara ketat, posisi semi-Fowler atau lateral jika memungkinkan untuk mencegah obstruksi lidah dan aspirasi, siapkan alat penghisap (suction) untuk membersihkan sekret atau darah dari mulut/orofaring, kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan, dan persiapan untuk tindakan invasif (seperti intubasi) jika terjadi penurunan kesadaran lebih lanjut. (2) 3302 - Manajemen Nyeri: Mengkaji tingkat nyeri dengan alat yang sesuai, memberikan intervensi non-farmakologis (seperti reposisi nyaman, lingkungan tenang), dan berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik yang tepat dengan mempertimbangkan status kesadaran. (3) 3303 - Manajemen Cedera: Melakukan stabilisasi dan perawatan awal pada luka terbuka di kaki (pedis) dengan teknik aseptik, memantau tanda-tanda infeksi dan perdarahan, serta menjaga immobilisasi sementara pada area fraktur wajah (maksila dan mandibula) untuk mencegah cedera lebih lanjut. (4) 4301 - Pemantauan Neurologis: Memantau tingkat kesadaran (GCS) secara berkala, reaksi pupil, tanda-tanda vital (terutama tekanan darah dan nadi untuk mendeteksi syok neurogenik atau hipovolemik), serta tanda peningkatan tekanan intrakranial atau perdarahan intrakranial sekunder. Pemantauan ketat terhadap perkembangan edema wajah dan hematom periorbita juga dilakukan karena dapat mempengaruhi jalan napas dan status neurologis.
Kondisi: Nyeri Akut b.d Trauma Fisik, Fraktur Maksila/Mandibula, dan Luka Terbuka
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang ditandai dengan laporan verbal atau perilaku (pada pasien tidak sadar, dinilai dari respons fisiologis), nyeri tekan pada maksila dan mandibula, krepitasi, gigi goyang/patah, serta luka terbuka di kaki.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Kontrol nyeri tercapai. Kriteria hasil meliputi: skala nyeri menurun ke tingkat yang dapat ditoleransi atau dilaporkan hilang, tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah) stabil dan dalam rentang normal, pasien (bila sadar) mampu menunjukkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri, ekspresi wajah rileks, tidak ada gelisah atau perilaku melindungi area yang sakit, serta mampu beristirahat dengan cukup. Pada pasien tidak sadar, tujuan adalah tidak ada respons autonomik (seperti takikardia, hipertensi) yang dipicu nyeri.
Kode SIKI: 3302, 1400
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang direncanakan meliputi: (1) 3302 - Manajemen Nyeri: Melakukan pengkajian nyeri komprehensif dengan menggunakan alat observasi perilaku dan fisiologis (seperti FLACC atau CPOT) karena pasien tidak sadar. Meminimalkan manipulasi pada area trauma saat melakukan perawatan. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik yang tepat (misalnya, analgesik intravena), dengan mempertimbangkan interaksi dengan kondisi cedera kepala yang mungkin. (2) 1400 - Manajemen Lingkungan Terapeutik: Menciptakan lingkungan yang tenang, redup cahaya, dan minim kebisingan untuk mengurangi stimulasi yang dapat memperberat persepsi nyeri dan meningkatkan kenyamanan pasien. Mengatur posisi pasien seoptimal mungkin untuk mengurangi tekanan pada area yang cedera, dengan tetap memperhatikan patensi jalan napas.
Kondisi: Risiko Infeksi b.d Kerusakan Integritas Kulit (Luka Terbuka Pedis) dan Trauma pada Mukosa Mulut
Kode SDKI: 0011
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya respons patogen yang melewati pertahanan tubuh, terkait dengan adanya port de entri melalui luka terbuka di kaki yang mencapai dasar tulang, gigi patah/berpotensi menjadi fokus infeksi, dan prosedur invasif yang mungkin dilakukan.
Kode SLKI: 1101
Deskripsi : Risiko infeksi terkontrol. Kriteria hasil meliputi: luka menunjukkan tanda-tanda penyembuhan (granulasi, tidak ada pus), tidak ada tanda-tanda sistemik infeksi seperti demam, leukositosis (AL 26.59 sudah tinggi dan perlu dipantau trennya), kemerahan, edema, nyeri, atau panas berlebihan di sekitar luka. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. Tindakan pencegahan infeksi (asepsis) diterapkan secara konsisten selama perawatan luka.
Kode SIKI: 3303, 6530
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang direncanakan meliputi: (1) 3303 - Manajemen Cedera: Melakukan perawatan luka terbuka di kaki dengan teknik aseptik ketat. Membersihkan luka sesuai protokol, melakukan penutupan luka atau dressing yang sesuai (mungkin memerlukan dressing antiseptik), dan memantau karakteristik luka (warna, bau, jumlah dan jenis drainase) setiap kali ganti balutan. Melindungi luka dari kontaminasi lebih lanjut. (2) 6530 - Pengendalian Infeksi: Menerapkan prinsip steril pada semua prosedur invasif. Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien atau area luka. Memantau tanda-tanda vital dan hasil laboratorium (terutama hitung leukosit) sebagai indikator infeksi sistemik. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik profilaksis atau terapeutik sesuai indikasi. Memberikan perawatan kebersihan mulut yang hati-hati untuk mencegah infeksi dari gigi patah dan mukosa yang terluka, menggunakan teknik yang aman untuk mencegah aspirasi.
Article No. 24478 | 15 Mar 2026
Klinis : pb keluhan penurunan kesadaran sejak 3 jam yang lalu, grok-grok, batuk +, intake makanan dari selang ngt. RPD riw Ca paru ( kemoterapi obat + drop out 3minggu lalu ) Lemah TD 148/93 S 37.4 N 82 RR 24 Status Generalisata Mata: CA -/-, SI +/+,pupil isokor +/+ Leher:pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: Simetris ka/ki Paru: Sdv +/+, Wh -/- Rbh +/+ Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan epigastrium (+) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2detik, edema -/- Extremitas Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2detik,edema -/-
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : SLKI 0401: Manajemen Bersihan Jalan Napas. Tujuan akhirnya adalah jalan napas pasien tetap paten, ditandai dengan suara napas bersih, tidak ada suara tambahan (seperti ronki atau wheezing yang sebelumnya ada), frekuensi dan irama napas normal, serta kemampuan batuk efektif. Pada kasus ini, data objektif menunjukkan adanya suara napas tambahan (Sdv +/+ dan Rbh +/+) serta batuk yang disertai suara "grok-grok" yang mengindikasikan sekresi kental atau tertahannya sekresi di saluran napas. Penurunan kesadaran memperparah kondisi ini karena menurunkan refleks batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekresi secara mandiri. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas melalui posisi, suction, fisioterapi dada, serta pemberian oksigen dan terapi nebulizer sesuai kebutuhan untuk mengencerkan sekresi. Pemantauan suara napas, frekuensi pernapasan, dan upaya batuk menjadi indikator keberhasilan intervensi ini.
Kode SIKI: 3310
Deskripsi : SIKI 3310: Manajemen Aspirasi. Intervensi ini sangat relevan mengingat pasien mengalami penurunan kesadaran dan mendapat intake makanan melalui NGT, yang meningkatkan risiko aspirasi sekresi atau makanan ke dalam paru-paru. Aspirasi dapat memperburuk kondisi bersihan jalan napas dan memicu pneumonia. Tindakan keperawatan yang harus dilakukan meliputi: memposisikan kepala tempat tidur 30-45 derajat (kecuali kontraindikasi), memastikan cuff tube endotrakeal (jika terpasang) terinflasi dengan tekanan yang tepat, melakukan suction jalan napas atas dan bawah secara steril dan tepat indikasi, memeriksa posisi dan residu NGT sebelum pemberian makanan, serta memberikan makanan dengan laju dan metode yang tepat. Pemantauan tanda-tanda aspirasi seperti batuk mendadak, sianosis, atau penurunan saturasi oksigen menjadi bagian kritis dari intervensi ini. Edukasi kepada keluarga tentang tanda bahaya aspirasi juga penting dilakukan.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Suhu Tubuh
Kode SDKI: 00007
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal sebagai respons terhadap faktor eksternal atau internal.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : SLKI 0801: Manajemen Hipertermia. Meskipun suhu pasien saat ini 37.4°C masih dalam batas normal tinggi, riwayat kanker paru dan kemoterapi yang baru dihentikan 3 minggu lalu menempatkan pasien pada risiko tinggi mengalami hipertermia akibat infeksi. Kemoterapi sering menyebabkan neutropenia (penurunan sel darah putih), yang menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi. Gejala seperti batuk dan suara tambahan di paru bisa mengindikasikan proses infeksi awal. Tujuan intervensi adalah mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37.5°C). Intervensi meliputi pemantauan suhu tubuh secara berkala, observasi tanda-tanda infeksi (perubahan sputum, peningkatan leukosit), memberikan terapi antipiretik sesuai instruksi, serta manajemen lingkungan (menjaga suhu ruangan nyaman, menggunakan pakaian yang menyerap keringat). Pencegahan dan deteksi dini infeksi adalah kunci dalam manajemen ini.
Kode SIKI: 3820
Deskripsi : SIKI 3820: Pemantauan Tanda Vital. Intervensi ini merupakan dasar dari pengelolaan risiko ketidakstabilan suhu tubuh dan kondisi umum pasien. Pada pasien dengan penurunan kesadaran dan kondisi akut, pemantauan tanda vital harus dilakukan lebih sering dan teliti. Tindakan yang dilakukan meliputi: mengukur suhu, nadi, pernapasan, dan tekanan darah secara teratur dengan teknik yang akurat; mendokumentasikan hasilnya; serta melaporkan setiap perubahan atau penyimpangan dari nilai normal atau baseline pasien. Tekanan darah yang sedikit meningkat (148/93) perlu dipantau trennya, apakah terkait nyeri, ansietas, atau komplikasi lain. Data dari pemantauan ini akan menjadi panduan untuk menentukan efektivitas intervensi lain dan mendeteksi dini komplikasi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 00132
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : SLKI 1401: Manajemen Nyeri. Data objektif menunjukkan adanya nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri ini dapat berasal dari berbagai penyebab, seperti efek samping pengobatan kemoterapi, metastasis kanker ke organ abdomen, atau masalah gastrointestinal lainnya. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, penilaian nyeri menjadi tantangan dan memerlukan alat observasi seperti FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) yang dimodifikasi. Tujuan intervensi adalah mengurangi nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi pasien, yang ditandai dengan ekspresi wajah rileks, tanda vital stabil, dan laporan verbal/behavioral yang membaik. Intervensi meliputi penilaian nyeri komprehensif (PQRST), pemberian analgesik sesuai protokol, teknik non-farmakologis seperti reposisi yang nyaman, dan evaluasi efektivitas intervensi pasca pemberian obat.
Kode SIKI: 1400
Deskripsi : SIKI 1400: Manajemen Ketidaknyamanan. Nyeri adalah salah satu bentuk ketidaknyamanan utama. Namun, pada pasien ini, ketidaknyamanan juga dapat berasal dari kondisi lain seperti sulit bernapas, posisi di tempat tidur, atau kelemahan umum. Intervensi ini lebih holistik dan bertujuan meningkatkan kenyamanan pasien secara keseluruhan. Tindakan yang dilakukan meliputi: menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman, melakukan perawatan mulut dan kulit secara rutin, mengatur posisi pasien secara periodik untuk mencegah dekubitus dan memudahkan pernapasan, serta memastikan kehangatan ekstremitas (akral hangat sudah positif). Komunikasi terapeutik dan sentuhan terapeutik juga dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan perasaan nyaman meskipun kesadaran menurun.
Kondisi: Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: 00002
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Kode SLKI: 1104
Deskripsi : SLKI 1104: Manajemen Nutrisi. Pasien mendapatkan intake makanan melalui NGT, yang menunjukkan ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral akibat penurunan kesadaran dan kondisi umum yang lemah. Riwayat kanker paru dan kemoterapi juga merupakan faktor risiko malnutrisi karena meningkatkan kebutuhan energi dan protein serta sering disertai anoreksia. Tujuan intervensi adalah memenuhi kebutuhan nutrisi harian pasien, yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak turun, nilai laboratorium albumin/prealbumin dalam batas normal, dan tidak ada tanda kekurangan zat spesifik. Intervensi meliputi: kolaborasi dengan ahli gizi untuk menghitung kebutuhan kalori dan protein, pemberian formula nutrisi melalui NGT dengan teknik pemberian yang benar (kontinyu atau bolus), memantau toleransi (residu lambung, distensi abdomen, diare), serta perawatan area hidung dan fiksasi NGT.
Kode SIKI: 1120
Deskripsi : SIKI 1120: Manajemen Pemberian Makan melalui Tube. Intervensi ini spesifik untuk memastikan pemberian nutrisi enteral melalui NGT berjalan aman dan efektif. Tindakan yang harus dilakukan secara ketat meliputi: memverifikasi posisi tube sebelum setiap pemberian (dengan auskultasi atau pengukuran pH aspirat), mengangkat kepala tempat tidur minimal 30 derajat selama pemberian dan hingga 30-60 menit setelahnya, memberikan makanan dengan suhu ruangan dan laju sesuai anjuran (biasanya dimulai perlahan), membilas tube dengan air sebelum dan sesudah pemberian makanan/obat, serta mendokumentasikan jenis, jumlah, dan reaksi pasien. Intervensi ini sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti aspirasi, diare, atau sumbatan pada tube.
Article No. 24479 | 15 Mar 2026
Klinis : A 73 year old lady presented to Accident & Emergency having had a fall followed by acute right hip pain and inability to weight bear with no other injuries. Past medical history included learning disability, osteoarthritis, hearing impairment, epilepsy and hypertension but no previous diagnosis of diabetes with a normal blood sugar on admission. She was independently mobile with the assistance of one carer for personal care and activities of daily living. Imaging showed she had a right intracapsular neck of femur fracture which was fixed the following day with a right hip hemiarthroplasty. Two days after surgery she had some vomiting, developed an acute kidney injury (AKI) an and later that night he her oxygen saturations dropped to 92% on 35% oxygen and she was initiated on treatment for aspiration pneumonia. She remained nil by mouth for high risk of recurrent aspiration pneumonia. Speech and language therapy (SALT) team input agreed with recommendation for NG tube insertion. The patients' serum sodium level was found to be moderately raised (154mmol/L) on venous blood gas (VBG) which prompted blood sugar testing and was found to be 24.8mmol/L. No previous diagnosis of diabetes had been made and the patient had nad no symptoms of diabetes but was clinical dehydrated on examination. examination. Serum urea was 11.1mmol/L and serum osmolality was calculated to be 343.9mOsm/kg and serum/urine ketones insignificant in absence of acidosis. She was commenced on treatment for HHS, as per local guidelines, and gradually responded. & HbA1c was found to be 55mmol/mol and a diagnosis of type 2 diabetes was made. Diabetes team input was provided, and the patient was commenced on regular insulin 3 days after diagnosis.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Risiko terjadinya variasi kadar glukosa darah di luar rentang normal.
Kode SLKI: L.07120
Deskripsi : Kadar glukosa darah dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.01292
Deskripsi : Memonitor kadar glukosa darah.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0061
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Bebas dari infeksi.
Kode SIKI: I.01225
Deskripsi : Memonitor tanda dan gejala infeksi.
Kondisi: Risiko Aspirasi
Kode SDKI: D.0013
Deskripsi Singkat: Risiko masuknya sekret oral, gastric, atau orofaringeal ke dalam jalan napas.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Bebas dari aspirasi.
Kode SIKI: I.01227
Deskripsi : Memonitor risiko aspirasi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0180
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang muncul tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Kontrol nyeri.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen nyeri.
Kondisi: Defisit Perawatan Diri: Mandi, Berpakaian, Toileting, Makan
Kode SDKI: D.0160
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas mandi, berpakaian, toileting, dan makan secara mandiri.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Perawatan diri terpenuhi.
Kode SIKI: I.09001
Deskripsi : Bantuan perawatan diri.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434