Article ICD dan SDKI - Klinik Kesehatan

Daftar Diagnosa Terbaru

Article No. 26765 | 27 Aug 2026

Klinis : intervensi dari sdki Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:

Kondisi: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Kode SDKI: D.0020

Deskripsi Singkat: Penurunan kapasitas adaptif intrakranial adalah keadaan di mana mekanisme kompensasi fisiologis intrakranial yang berfungsi untuk mengakomodasi peningkatan volume intrakranial (darah, jaringan otak, atau cairan serebrospinal) mengalami kegagalan atau tidak mampu lagi mempertahankan tekanan intrakranial (TIK) dalam batas normal (10-15 mmHg). Kondisi ini merupakan respons tubuh terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga tengkorak yang melebihi kemampuan autoregulasi otak. Ketika kapasitas adaptif menurun, peningkatan volume intrakranial yang sedikit saja dapat menyebabkan lonjakan TIK yang signifikan, yang berpotensi menimbulkan kerusakan neuron, pergeseran struktur otak (herniasi), penurunan perfusi serebral, dan iskemia otak sekunder. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan adanya faktor risiko seperti cedera kepala, tumor otak, perdarahan intrakranial, infeksi sistem saraf pusat, hidrosefalus, atau edema serebral. Manifestasi klinis yang muncul meliputi perubahan tingkat kesadaran (dari gelisah hingga koma), sakit kepala hebat yang progresif, muntah proyektil, papiledema, perubahan pola napas (seperti Cheyne-Stokes), perubahan tanda-tanda vital (hipertensi sistolik dengan pelebaran denyut nadi, bradikardia, dan perubahan pola napas dikenal sebagai triad Cushing), serta tanda-tanda neurologis fokal seperti hemiparesis atau anisokoria. Penilaian objektif sering menggunakan skala koma Glasgow (GCS), pemantauan TIK invasif, dan pencitraan seperti CT scan atau MRI. Kondisi ini bersifat gawat darurat dan memerlukan intervensi segera untuk mencegah kerusakan otak permanen hingga kematian. Perawat berperan penting dalam deteksi dini perubahan neurologis, mempertahankan lingkungan yang mendukung penurunan TIK, serta kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi osmotik, sedasi, atau tindakan bedah dekompresi.

Kode SLKI: L.08014

Deskripsi : Luaran yang diharapkan pada diagnosis ini adalah "Kapasitas Adaptif Intrakranial" yang meningkat, dengan kriteria hasil yang terukur. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama periode tertentu, diharapkan pasien menunjukkan: (1) Tingkat kesadaran membaik yang ditandai dengan peningkatan skor GCS (minimal 1-2 poin dari skor awal, atau mencapai GCS 15 untuk kondisi ringan), serta tidak ada penurunan kesadaran lebih lanjut; (2) Tekanan intrakranial membaik, dengan nilai TIK berada dalam rentang normal (10-15 mmHg) atau sesuai target terapeutik yang ditetapkan dokter (misalnya < 20 mmHg), dan tidak ada lonjakan TIK yang berulang; (3) Perfusi serebral meningkat, yang ditandai dengan tekanan perfusi serebral (CPP) yang adekuat (> 60 mmHg), tidak ada tanda-tanda iskemia serebral, dan hasil pemeriksaan saturasi oksigen otak (SjVO2 atau NIRS) dalam batas normal; (4) Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, seperti tidak ada sakit kepala yang memberat, tidak ada muntah proyektil, pupil isokor dan bereaksi normal terhadap cahaya (2-4 mm, reaktif), tidak ada tanda-tanda triad Cushing, dan tidak ada kejang; (5) Status neurologis membaik, meliputi tidak adanya defisit neurologis baru, kekuatan otot meningkat, kemampuan bicara jelas, dan fungsi saraf kranial normal; (6) Pola napas membaik, dengan frekuensi dan irama napas normal (12-20 kali per menit), tidak ada pola napas abnormal, dan saturasi oksigen > 95%; (7) Tidak ada komplikasi seperti herniasi otak, diabetes insipidus, atau sindrom ketidakseimbangan natrium. Kriteria hasil ini dievaluasi secara bertahap, misalnya setiap 1-2 jam pada fase akut, kemudian setiap 4-8 jam setelah kondisi stabil. Skala pengukuran menggunakan skala 1-5 (1 = sangat buruk, 2 = buruk, 3 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik) dengan target minimal pada skala 4 untuk setiap kriteria. Luaran ini menjadi acuan untuk mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan yang diberikan.

Kode SIKI: I.06114

Deskripsi : Intervensi keperawatan utama untuk diagnosis ini adalah "Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial" yang dilakukan secara komprehensif dan berkesinambungan. Tindakan yang dilakukan meliputi: (1) **Pemantauan neurologis ketat** - Identifikasi dan catat tingkat kesadaran menggunakan GCS minimal setiap 1 jam pada fase akut atau setiap terjadi perubahan; monitor ukuran, bentuk, dan reaktivitas pupil (anisokoria merupakan tanda awal herniasi); pantau tanda-tanda vital setiap 15-30 menit, terutama tekanan darah sistolik, denyut nadi, dan pola napas untuk mendeteksi triad Cushing; monitor keluhan sakit kepala, muntah, dan kejang; dokumentasikan temuan neurologis secara akurat dan laporkan perubahan segera. (2) **Manajemen posisi dan lingkungan** - Pertahankan posisi kepala dan leher netral dengan elevasi kepala 30-45 derajat untuk memfasilitasi drainase vena serebral dan menurunkan TIK; hindari fleksi, rotasi, atau ekstensi leher yang berlebihan; jaga lingkungan yang tenang dan redup untuk mengurangi stimulasi sensorik yang dapat memicu peningkatan TIK; batasi kunjungan dan aktivitas yang tidak perlu; hindari manuver valsava, batuk, atau mengejan yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdominal dan intratoraks. (3) **Optimalisasi ventilasi dan oksigenasi** - Pantau status pernapasan, auskultasi bunyi napas, dan monitor saturasi oksigen; berikan oksigen tambahan sesuai terapi untuk mempertahankan PaO2 > 80 mmHg dan PaCO2 normal (35-45 mmHg) karena hiperkapnia dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan meningkatkan TIK; kolaborasikan untuk terapi hiperventilasi ringan (PaCO2 30-35 mmHg) hanya pada kondisi peningkatan TIK akut yang mengancam nyawa, namun hindari hiperventilasi berkepanjangan karena dapat menyebabkan vasokonstriksi dan iskemia. (4) **Manajemen cairan dan elektrolit** - Pantau keseimbangan cairan dengan cermat (intake dan output setiap jam); hindari hipovolemia yang dapat menurunkan CPP dan hindari overhidrasi yang dapat meningkatkan edema serebral; gunakan larutan isotonik (NaCl 0,9%) untuk resusitasi; pertahankan osmolalitas serum dalam rentang 280-295 mOsm/L; monitor elektrolit terutama natrium karena fluktuasi natrium dapat mempengaruhi edema serebral. (5) **Kolaborasi farmakologis** - Kolaborasikan pemberian agen osmotik seperti manitol 20% (0,25-1 g/kgBB intravena) sesuai indikasi untuk menarik cairan dari jaringan otak; pantau efek samping manitol seperti hipokalemia, dehidrasi, dan gagal ginjal; kolaborasikan pemberian diuretik seperti furosemid; berikan sedasi dan analgesik sesuai terapi untuk mengurangi agitasi dan nyeri yang dapat meningkatkan TIK; pertimbangkan pemberian antikonvulsan profilaksis sesuai rekomendasi dokter. (6) **Manajemen suhu tubuh** - Monitor suhu tubuh secara teratur; pertahankan normotermia (36-37°C) karena hipertermia meningkatkan metabolisme otak dan TIK; berikan antipiretik sesuai indikasi; gunakan selimut pendingin atau terapi hipotermia terapeutik pada kasus tertentu sesuai protokol. (7) **Edukasi dan dukungan keluarga** - Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien, prosedur yang dilakukan, dan pentingnya mempertahankan lingkungan yang tenang; ajarkan keluarga untuk segera melaporkan tanda-tanda perubahan kesadaran atau kejang; berikan dukungan emosional dan spiritual kepada keluarga. (8) **Dokumentasi dan kolaborasi multidisiplin** - Dokumentasikan semua tindakan dan respons pasien secara akurat; kolaborasikan dengan tim medis untuk evaluasi hasil pencitraan dan penentuan tindakan lanjutan seperti pemasangan ventrikulostomi atau tindakan bedah dekompresi. Intervensi ini dievaluasi secara berkala dan dimodifikasi sesuai dengan kondisi pasien dan hasil luaran yang diharapkan.
Article No. 26766 | 27 Aug 2026

Klinis : Ny. S, 67 tahun, dirawat di ruang penyakit dalam dengan diagnosis medis dekompensasi kordis. Pasien mengeluh sesak napas yang semakin berat sejak tiga hari terakhir, terutama ketika berbaring. Pasien mengatakan harus tidur menggunakan tiga bantal agar dapat bernapas lebih nyaman. Hasil pemeriksaan menunjukkan RR 30 kali/menit, SpO₂ 87%, nadi 108 kali/menit, dan tekanan darah 150/90 mmHg. Pada auskultasi terdengar ronki basah pada kedua basal paru. Kedua tungkai tampak edema pitting +3. Berat badan pasien meningkat 3 kg dalam satu minggu terakhir. Pasien mengatakan jumlah urine lebih sedikit dibandingkan biasanya. Pasien tampak lemah dan cemas.

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:

Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas (Dekompensasi Kordis dengan Edema Paru)

Kode SDKI: D.0003

Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolar-kapiler. Pada Ny. S, kondisi ini terjadi akibat dekompensasi kordis (gagal jantung kiri) yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler paru, sehingga terjadi transudasi cairan ke interstitium dan alveoli. Hal ini mengganggu difusi oksigen dan karbon dioksida, yang termanifestasi dengan sesak napas berat, ortopnea (membutuhkan 3 bantal), takipnea (RR 30x/menit), SpO₂ 87% (hipoksemia), dan auskultasi ronki basah pada kedua basal paru. Penurunan curah jantung juga menyebabkan perfusi jaringan buruk, memperberat gangguan pertukaran gas di tingkat sel. Kondisi ini bersifat akut dan mengancam jiwa, memerlukan intervensi segera untuk memperbaiki ventilasi, oksigenasi, dan mengurangi kongesti paru. Data pendukung lain yang memperkuat diagnosis ini adalah peningkatan berat badan 3 kg dalam seminggu (retensi cairan), edema pitting +3, dan kelemahan umum yang menunjukkan hipoksia jaringan. Pasien juga tampak cemas, yang merupakan respons psikologis terhadap kesulitan bernapas dan sensasi tercekik. Gangguan pertukaran gas yang tidak ditangani dapat menyebabkan gagal napas, asidosis respiratorik, kerusakan organ, dan kematian. Oleh karena itu, diagnosis ini menjadi prioritas utama dalam asuhan keperawatan. Intervensi difokuskan pada peningkatan oksigenasi (pemberian O2, posisi semi-Fowler atau high-Fowler), pemantauan ketat status respirasi dan hemodinamik, serta kolaborasi pemberian diuretik dan vasodilator untuk mengurangi beban jantung dan edema paru. Evaluasi keberhasilan ditandai dengan membaiknya SpO₂ ≥ 95%, frekuensi napas normal (16-20x/menit), berkurangnya ronki, dan pasien dapat bernapas lebih nyaman tanpa ortopnea.

Kode SLKI: L.01003

Deskripsi : Luaran yang diharapkan setelah diberikan intervensi keperawatan adalah "Pertukaran Gas Membaik" (L.01003). Luaran ini didefinisikan sebagai peningkatan pertukaran oksigen dan karbon dioksida di alveoli dan kapiler paru. Kriteria hasil yang diukur meliputi: (1) Tingkat kesadaran membaik (tidak gelisah atau cemas), (2) Dispnea menurun (sesak napas berkurang, ortopnea berkurang dari 3 bantal menjadi 1 bantal atau tanpa bantal), (3) Bunyi napas tambahan (ronki) menurun atau hilang, (4) Takipnea membaik (frekuensi napas dalam rentang normal 16-20x/menit), (5) Pola napas membaik (irama teratur, tidak ada penggunaan otot bantu napas), (6) SpO₂ membaik (≥ 95% dengan atau tanpa oksigen), (7) PCO₂ membaik (normal 35-45 mmHg), (8) PO₂ membaik (normal 80-100 mmHg), (9) Sianosis menurun (tidak ada), (10) Kelelahan menurun. Skala luaran diukur dari 1 (memburuk) hingga 5 (membaik). Target yang ditetapkan adalah mencapai skala 5 untuk indikator kritis seperti SpO₂, dispnea, dan bunyi napas tambahan dalam waktu 2x24 jam setelah intervensi. Untuk mencapai luaran ini, intervensi keperawatan harus sistematis dan komprehensif, termasuk manajemen oksigenasi, pemantauan respirasi, dan manajemen cairan. Keberhasilan luaran ini juga bergantung pada respons pasien terhadap terapi medis (diuretik, ACE inhibitor, atau nitrat) dan kepatuhan terhadap posisi yang dianjurkan. Evaluasi dilakukan setiap 4 jam pada fase akut, kemudian setiap 8-12 jam setelah kondisi stabil. Dokumentasi perkembangan harus mencakup nilai objektif (SpO₂, RR, hasil auskultasi) dan subjektif (keluhan sesak, tingkat kenyamanan pasien) untuk memastikan perbaikan yang berkelanjutan.

Kode SIKI: I.01003

Deskripsi : Intervensi keperawatan utama untuk diagnosis ini adalah "Pemantauan Pertukaran Gas" (I.01003) dan "Manajemen Oksigenasi" (I.01003). Berdasarkan SIKI, intervensi yang direkomendasikan meliputi: (1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas (setiap 1-2 jam pada fase akut), (2) Monitor bunyi napas tambahan (auskultasi paru setiap 2-4 jam, perhatikan ronki, wheezing, atau penurunan suara napas), (3) Monitor saturasi oksigen (SpO₂) secara kontinu atau setiap 1 jam, pertahankan SpO₂ ≥ 95%, (4) Monitor nilai AGD (analisis gas darah) sesuai indikasi, terutama jika ada perburukan klinis, (5) Monitor tanda-tanda hipoksia (gelisah, sianosis, takikardia, diaforesis, perubahan kesadaran), (6) Monitor tanda-tanda hiperkapnia (sakit kepala, somnolen, tremor), (7) Posisikan pasien semi-Fowler atau high-Fowler (30-45 derajat atau lebih) untuk memaksimalkan ekspansi paru dan mengurangi aliran balik vena ke jantung, (8) Berikan oksigen sesuai indikasi (nasal kanul 2-6 L/menit atau masker non-rebreather) dengan target SpO₂ ≥ 95%, titrasi berdasarkan kondisi klinis dan AGD, (9) Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif untuk membersihkan jalan napas dan meningkatkan ventilasi, (10) Lakukan fisioterapi dada (postural drainase dan perkusi) jika tidak ada kontraindikasi (hati-hati pada pasien gagal jantung karena dapat meningkatkan beban kerja jantung), (11) Kolaborasi pemberian bronkodilator (jika ada wheezing) dan diuretik (furosemide) untuk mengurangi edema paru, (12) Batasi asupan cairan sesuai advis dokter (biasanya 1500-2000 ml/hari) dan monitor keseimbangan cairan (intake-output) setiap 8 jam, (13) Monitor berat badan harian pada waktu yang sama untuk menilai retensi cairan, (14) Berikan dukungan emosional untuk mengurangi kecemasan yang memperberat sesak napas, (15) Ajarkan teknik relaksasi napas (pursed-lip breathing) untuk mengurangi sesak dan kelelahan, (16) Kolaborasi untuk pemeriksaan EKG dan ekokardiografi jika diperlukan untuk menilai fungsi ventrikel kiri. Evaluasi intervensi dilakukan setiap 4 jam dengan mengukur perubahan pada kriteria hasil SLKI. Jika SpO₂ tidak membaik atau memburuk, segera laporkan ke dokter dan tingkatkan dukungan oksigen, serta siapkan kemungkinan ventilasi mekanik (CPAP/BiPAP) jika pasien gagal napas. Dokumentasikan semua tindakan dan respons pasien secara akurat dalam catatan keperawatan. Intervensi ini harus disesuaikan dengan kondisi individual pasien dan respons terhadap terapi, dengan pendekatan holistik yang memperhatikan aspek fisik, psikologis, dan sosial.

Kondisi: Kelebihan Volume Cairan (Dekompensasi Kordis Kongestif)

Kode SDKI: D.0022

Deskripsi Singkat: Kelebihan volume cairan adalah kondisi akumulasi cairan atau kelebihan asupan cairan dalam tubuh. Pada Ny. S, hal ini terjadi karena dekompensasi kordis (gagal jantung kongestif) yang menyebabkan penurunan kontraktilitas miokard dan peningkatan tekanan vena sistemik. Penurunan curah jantung mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron dan hormon antidiuretik, sehingga terjadi retensi natrium dan air. Manifestasi klinis yang terlihat pada pasien meliputi edema pitting +3 pada kedua tungkai (menunjukkan penumpukan cairan interstisial yang signifikan), peningkatan berat badan 3 kg dalam satu minggu (setara dengan retensi 3 liter cairan), dan penurunan frekuensi urin (oliguria) karena perfusi ginjal menurun dan filtrasi glomerulus berkurang. Kelebihan cairan juga berdampak pada paru-paru, menyebabkan kongesti vena pulmonalis, yang dimanifestasikan dengan ronki basah dan sesak napas (ortopnea). Tekanan darah tinggi (150/90 mmHg) juga dapat diperberat oleh peningkatan volume intravaskular. Kondisi ini memerlukan manajemen ketat untuk mencegah edema paru akut, asites, dan gangguan elektrolit. Diagnosis ini berhubungan erat dengan gangguan pertukaran gas, namun memiliki fokus intervensi yang berbeda, yaitu pada manajemen cairan dan elektrolit. Tujuan utama adalah mengurangi kelebihan cairan, memperbaiki output urin, dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Data yang mendukung: pasien mengeluh urine sedikit, edema tungkai, BB naik, dan tanda-tanda kongesti paru. Intervensi keperawatan harus mencakup pemantauan ketat intake-output, pembatasan natrium dan cairan, pemberian diuretik, serta edukasi tentang kepatuhan terapi dan tanda-tanda perburukan. Evaluasi keberhasilan ditandai dengan penurunan edema, penurunan berat badan (0,5-1 kg/hari), peningkatan output urin (>30 ml/jam), dan perbaikan gejala pernapasan.

Kode SLKI: L.03028

Deskripsi : Luaran yang diharapkan adalah "Keseimbangan Cairan Membaik" (L.
Article No. 26767 | 27 Aug 2026

Klinis : 3. Tn. R, 55 tahun, datang ke puskesmas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan. Hasil pemeriksaan tekanan darah menunjukkan 172/102 mmHg. Pasien mengatakan tidak merasakan keluhan berarti dan menganggap dirinya sehat. Pasien mengatakan hanya minum obat antihipertensi ketika mengalami sakit kepala. Dalam sehari pasien terbiasa mengonsumsi makanan asin dan makanan cepat saji. Pasien juga merokok sekitar 10 batang per hari dan jarang melakukan aktivitas fisik. Pasien mengatakan belum memahami komplikasi hipertensi dan tidak mengetahui target tekanan darah yang harus dicapai.

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Defisit Pengetahuan tentang Hipertensi (Gangguan Pemeliharaan Kesehatan)
Kode SDKI: D.0111 (Defisit Pengetahuan) / D.0116 (Manajemen Kesehatan Tidak Efektif)
Deskripsi Singkat: Berdasarkan data subjektif dan objektif, Tn. R menunjukkan ketidaktahuan tentang penyakit hipertensi, termasuk target tekanan darah, komplikasi, dan pentingnya kepatuhan terapi. Pasien menganggap dirinya sehat meskipun tekanan darah 172/102 mmHg (Hipertensi Derajat II menurut JNC 8/ISH), tidak patuh minum obat (hanya saat sakit kepala), mengonsumsi makanan tinggi natrium dan lemak (asin, fast food), merokok 10 batang/hari, serta kurang aktivitas fisik. Kondisi ini mencerminkan Defisit Pengetahuan (D.0111) yang ditandai dengan ketidakmampuan pasien dalam menyebutkan informasi tentang penyakit, cara perawatan, dan faktor risiko. Hal ini juga berkontribusi pada Manajemen Kesehatan Tidak Efektif (D.0116) karena perilaku pasien tidak mendukung pencapaian hasil kesehatan yang diinginkan. Defisit pengetahuan pada hipertensi merupakan masalah utama yang dapat menyebabkan komplikasi kardiovaskular, serebrovaskular, dan ginjal jika tidak ditangani. Pasien juga menunjukkan Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan (D.0117) karena datang untuk pemeriksaan, namun saat ini prioritas diagnosis adalah defisit pengetahuan karena menjadi akar masalah perilaku tidak sehat. Pengetahuan yang kurang tentang hipertensi meliputi pemahaman tentang definisi, nilai normal tekanan darah (<130/80 mmHg menurut pedoman terkini), faktor risiko (merokok, diet tinggi garam, obesitas, kurang aktivitas), tanda bahaya, komplikasi (stroke, infark miokard, gagal ginjal, retinopati), serta prinsip terapi (farmakologis dan non-farmakologis). Pasien juga tidak memahami bahwa hipertensi sering asimptomatik, sehingga merasa sehat padahal tekanan darah tinggi. Ini merupakan kondisi yang memerlukan intervensi edukasi yang komprehensif dan terstruktur.

Kode SLKI: L.12111 (Tingkat Pengetahuan) / L.12107 (Manajemen Kesehatan)
Deskripsi : SLKI untuk masalah ini berfokus pada luaran yang ingin dicapai. Untuk Defisit Pengetahuan, luaran utamanya adalah L.12111 – Tingkat Pengetahuan, yang didefinisikan sebagai kemampuan seseorang dalam memahami dan menjelaskan informasi tentang kesehatan. Kriteria hasil yang diharapkan setelah intervensi: (1) Kemampuan menjelaskan kembali tentang hipertensi meningkat, (2) Kemampuan menggambarkan proses penyakit meningkat, (3) Kemampuan menjelaskan faktor risiko meningkat, (4) Kemampuan menjelaskan komplikasi meningkat, (5) Kemampuan menjelaskan tindakan yang dianjurkan meningkat, (6) Kemampuan menjelaskan target tekanan darah meningkat. Skala luaran diukur dari 1 (buruk) hingga 5 (baik), dengan target peningkatan minimal 2 level. Untuk Manajemen Kesehatan Tidak Efektif, luaran yang digunakan adalah L.12107 – Manajemen Kesehatan, yang didefinisikan sebagai kemampuan mengelola dan mengintegrasikan perilaku kesehatan ke dalam kehidupan sehari-hari. Kriteria hasil: (1) Kepatuhan terhadap terapi meningkat, (2) Kemampuan melakukan aktivitas fisik meningkat, (3) Kemampuan mengenali gejala penyakit meningkat, (4) Kemampuan menghindari perilaku berisiko (merokok, diet asin) meningkat, (5) Penggunaan obat sesuai anjuran meningkat, (6) Partisipasi dalam pengambilan keputusan kesehatan meningkat. Target luaran adalah mencapai skor 4 (cukup baik) hingga 5 (baik) dalam waktu 1x2 minggu kunjungan berikutnya. SLKI menekankan pada hasil yang terukur, realistis, dan berpusat pada pasien, dengan melibatkan keluarga sebagai pendukung. Luaran ini menjadi acuan evaluasi efektivitas intervensi keperawatan yang diberikan.

Kode SIKI: I.12383 (Edukasi Kesehatan) / I.12468 (Dukungan Kepatuhan Pengobatan)
Deskripsi : SIKI untuk mengatasi Defisit Pengetahuan dan Manajemen Kesehatan Tidak Efektif pada Tn. R meliputi dua intervensi utama. Intervensi pertama adalah I.12383 – Edukasi Kesehatan, yang didefinisikan sebagai tindakan untuk meningkatkan pengetahuan dan perilaku kesehatan pasien. Tindakan yang dilakukan: (1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi, (2) Jadwalkan waktu dan tempat yang sesuai untuk edukasi, (3) Sediakan materi dan media edukasi (leaflet, video, demonstrasi), (4) Jelaskan tentang hipertensi: definisi, penyebab, tanda gejala, dan perjalanan penyakit, (5) Jelaskan target tekanan darah yang harus dicapai (<130/80 mmHg atau sesuai rekomendasi dokter), (6) Ajarkan cara memantau tekanan darah mandiri di rumah, (7) Jelaskan komplikasi jangka panjang hipertensi (stroke, serangan jantung, gagal ginjal, gangguan penglihatan), (8) Ajarkan prinsip diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): batasi natrium <1500 mg/hari, perbanyak sayur, buah, biji-bijian, rendah lemak jenuh, (9) Edukasi bahaya merokok dan strategi berhenti merokok (konseling, terapi pengganti nikotin, dukungan keluarga), (10) Ajarkan teknik relaksasi untuk manajemen stres, (11) Anjurkan aktivitas fisik aerobik 30 menit/hari, 5x/minggu (jalan cepat, bersepeda, berenang), (12) Evaluasi pemahaman pasien dengan metode tanya jawab dan demonstrasi ulang. Intervensi kedua adalah I.12468 – Dukungan Kepatuhan Pengobatan, yang didefinisikan sebagai tindakan untuk memfasilitasi kepatuhan pasien dalam menjalani terapi obat. Tindakan: (1) Jelaskan tujuan, dosis, efek samping, dan pentingnya konsistensi minum obat antihipertensi (misal: amlodipine, captopril, atau kombinasi), (2) Anjurkan minum obat pada waktu yang sama setiap hari, (3) Gunakan alat bantu seperti kotak pil (pill organizer) atau alarm pengingat, (4) Libatkan keluarga dalam mengawasi kepatuhan minum obat, (5) Kolaborasi dengan dokter untuk penyesuaian dosis jika diperlukan, (6) Monitor tekanan darah setiap kunjungan dan catat perkembangannya, (7) Berikan kontrak terapeutik dan penguatan positif (reward) untuk perilaku patuh, (8) Rujuk ke program konseling berhenti merokok di puskesmas, (9) Jadwalkan follow-up teratur (setiap 2 minggu sampai tekanan darah terkontrol, kemudian 1 bulan). Intervensi juga mencakup I.12456 – Dukungan Pengambilan Keputusan Bersama untuk membantu pasien menetapkan target kesehatan yang realistis. Semua intervensi dilakukan dengan pendekatan spiritual dan budaya yang sesuai, serta melibatkan keluarga sebagai sistem pendukung utama. Evaluasi dilakukan setiap kunjungan untuk menilai kemajuan luaran SLKI.
Article No. 26750 | 26 Aug 2026

Klinis : Retensi urin

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Retensi urin
Kode SDKI: D.0040 (Retensi Urin)
Deskripsi Singkat: Retensi urin adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan ketidakmampuan individu untuk mengosongkan kandung kemih secara lengkap, meskipun terdapat keinginan untuk berkemih. Kondisi ini ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) sebagai salah satu diagnosis yang berfokus pada masalah eliminasi urin. Retensi urin dapat bersifat akut (tiba-tiba) atau kronis (berlangsung lama), dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan distensi kandung kemih, infeksi saluran kemih, batu ginjal, hingga gagal ginjal. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala mayor seperti distensi kandung kemih (teraba penuh saat palpasi), keluarnya urin sedikit (< 400 ml per kali berkemih), dan perasaan tidak puas setelah berkemih. Gejala minor meliputi sering berkemih (frekuensi), nokturia, urgensi, dan aliran urin yang lemah atau terputus-putus. Faktor-faktor yang berhubungan meliputi obstruksi mekanik (pembesaran prostat, striktur uretra, tumor), gangguan neurologis (cedera medula spinalis, stroke, neuropati diabetik), efek samping obat (antikolinergik, opioid, anestesi), serta kelemahan otot detrusor. Penegakan diagnosis ini memerlukan pengkajian menyeluruh termasuk riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik (palpasi suprapubik, perkusi), dan pengukuran residu urin pasca berkemih (menggunakan kateter atau USG). SDKI memberikan definisi operasional yang jelas untuk membedakan retensi urin dari inkontinensia urin, karena keduanya memiliki intervensi yang berbeda. Pada retensi urin, fokus utama adalah memfasilitasi pengosongan kandung kemih, sedangkan pada inkontinensia fokusnya adalah mengontrol pengeluaran urin. Diagnosis ini juga perlu dibedakan dari "Gangguan Eliminasi Urin" yang lebih umum, karena retensi urin memiliki karakteristik spesifik berupa ketidakmampuan berkemih meskipun kandung kemih penuh. PPNI menekankan bahwa diagnosis ini harus didokumentasikan secara akurat dengan data objektif dan subjektif yang mendukung, serta menjadi dasar untuk perencanaan intervensi yang tepat. Dengan demikian, diagnosis D.0040 menjadi panduan penting bagi perawat dalam memberikan asuhan yang holistik, aman, dan efektif untuk pasien dengan retensi urin.

Kode SLKI: L.04034 (Eliminasi Urin) dan L.04035 (Retensi Urin)
Deskripsi : Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) yang ditetapkan PPNI untuk diagnosis retensi urin mencakup dua luaran utama. Pertama, luaran "Eliminasi Urin" (L.04034) didefinisikan sebagai kemampuan individu untuk mengeluarkan urin secara normal, spontan, dan tuntas. Luaran ini diukur dengan indikator seperti: frekuensi berkemih dalam rentang normal (4-8 kali per hari), volume urin adekuat (1500-2000 ml per hari), tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada residu urin (kurang dari 50 ml), aliran urin yang kuat dan kontinu, serta kepuasan pasien terhadap proses berkemih. Kedua, luaran spesifik "Retensi Urin" (L.04035) didefinisikan sebagai tingkat kemampuan pengosongan kandung kemih secara lengkap. Indikatornya meliputi: tidak ada perasaan penuh pada kandung kemih, tidak ada nyeri suprapubik, volume urin per berkemih lebih dari 400 ml, residu urin pasca berkemih kurang dari 50 ml, tidak ada distensi kandung kemih pada palpasi, serta pasien mampu berkemih tanpa bantuan atau dengan bantuan minimal. Setiap indikator dinilai menggunakan skala Likert 1-5, di mana 1 berarti "memburuk" dan 5 berarti "membaik". Target luaran ditentukan berdasarkan kondisi pasien, misalnya: untuk retensi urin akut, targetnya adalah mencapai skor 5 pada indikator "tidak ada distensi kandung kemih" dalam waktu 1x24 jam; untuk retensi kronis, targetnya lebih bertahap, misalnya dalam 3-5 hari. Luaran ini harus realistis dan terukur, serta disesuaikan dengan etiologi retensi urin. Misalnya, jika retensi disebabkan oleh pembesaran prostat, luaran jangka pendek adalah mempertahankan patensi kateter atau melakukan kateterisasi intermitten, sedangkan luaran jangka panjang adalah tercapainya kemampuan berkemih spontan setelah terapi medis atau pembedahan. SLKI juga menekankan pentingnya melibatkan pasien dan keluarga dalam menetapkan luaran, sehingga pasien merasa memiliki tanggung jawab terhadap pemulihannya. Dengan menggunakan SLKI, perawat dapat mengevaluasi efektivitas intervensi secara objektif, melakukan modifikasi rencana jika target belum tercapai, dan mendokumentasikan perkembangan pasien dengan bukti yang kuat. Luaran ini juga menjadi dasar komunikasi antarprofesi dalam tim kesehatan, misalnya dengan dokter urologi atau fisioterapis, untuk memastikan kontinuitas perawatan. Dengan demikian, SLKI memberikan kerangka pengukuran yang jelas, terstandar, dan berbasis bukti untuk menilai hasil asuhan keperawatan pada pasien retensi urin.

Kode SIKI: I.04039 (Manajemen Eliminasi Urin) dan I.04040 (Manajemen Retensi Urin)
Deskripsi : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) untuk diagnosis retensi urin mencakup dua intervensi utama yang ditetapkan PPNI. Pertama, "Manajemen Eliminasi Urin" (I.04039) adalah intervensi komprehensif untuk mempertahankan atau memulihkan pola eliminasi urin yang normal. Tindakan yang dilakukan meliputi: 1) Identifikasi faktor penyebab retensi (obstruksi, neurologis, obat-obatan); 2) Monitor tanda-tanda distensi kandung kemih (palpasi suprapubik, perkusi, ukur lingkar perut); 3) Monitor intake dan output cairan setiap 8 jam; 4) Kaji karakteristik urin (warna, kejernihan, bau, jumlah); 5) Ajarkan pasien teknik berkemih yang efektif, seperti posisi duduk dengan sedikit condong ke depan, memberikan privasi, dan menciptakan lingkungan yang tenang; 6) Anjurkan pasien untuk minum air hangat 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi; 7) Berikan stimulasi untuk memicu refleks berkemih, seperti mengalirkan air keran, kompres hangat pada suprapubik, atau menepuk ringan kandung kemih (Crede maneuver) setelah mendapat instruksi dokter; 8) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat kolinergik (misal: bethanechol) atau alfa-blocker (misal: tamsulosin) jika diperlukan; 9) Lakukan kateterisasi urin jika retensi akut dan tidak teratasi dengan tindakan non-invasif, baik kateter intermiten maupun kateter menetap, dengan teknik aseptik. Kedua, intervensi spesifik "Manajemen Retensi Urin" (I.04040) difokuskan pada upaya mengosongkan kandung kemih secara tuntas. Tindakannya meliputi: 1) Monitor tanda-tanda urgensi urin (perasaan ingin berkemih yang mendesak); 2) Ukur residu urin pasca berkemih menggunakan USG kandung kemih (bladder scanner) atau kateterisasi, dengan target residu < 50 ml; 3) Ajarkan teknik relaksasi otot panggul (senam Kegel) untuk memperkuat otot detrusor dan sfingter; 4) Lakukan kateterisasi intermiten bersih (clean intermittent catheterization) setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan, dengan jadwal yang teratur untuk mencegah overdistensi; 5) Jika menggunakan kateter menetap, lakukan perawatan kateter: monitor aliran urin, pastikan tidak terjadi lipatan atau sumbatan, bersihkan area meatus uretra dengan antiseptik setiap hari, dan ganti kateter sesuai prosedur (biasanya 2-4 minggu); 6) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya (seperti nyeri hebat, anuria total, demam, menggigil) dan kapan harus segera mencari pertolongan; 7) Ajarkan teknik stimulasi berkemih dengan metode double voiding (berkemih dua kali dalam satu sesi dengan jeda 5-10 menit) untuk meningkatkan pengosongan kandung kemih; 8) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk terapi biofeedback atau elektrostimulasi jika diperlukan; 9) Dokumentasikan semua tindakan dan respons pasien secara akurat. SIKI menekankan bahwa pemilihan intervensi harus berdasarkan pada kondisi klinis pasien, etiologi retensi, dan preferensi pasien. Intervensi dilakukan secara bertahap dari yang paling non-invasif ke invasif, serta dievaluasi secara berkala menggunakan SLKI. Dengan SIKI, perawat memiliki panduan tindakan yang jelas, aman, dan berbasis bukti untuk mengatasi retensi urin, sehingga dapat mencegah komplikasi seperti infeksi, batu ginjal, dan gagal ginjal, serta meningkatkan kualitas hidup pasien.
Article No. 26751 | 26 Aug 2026

Klinis : Identitas Pasien Tn. D, laki-laki, 67 tahun, mantan pekerja pabrik, datang ke IGD karena sesak napas. Keluhan Utama Pasien mengatakan: "Napas saya berat sekali dan seperti tidak bisa mengeluarkan udara." Keluhan disertai batuk berdahak yang semakin banyak sejak lima hari terakhir. Riwayat Penyakit Pasien telah didiagnosis COPD sejak 6 tahun lalu. Riwayat: • Merokok 1 bungkus/hari selama sekitar 35 tahun. • Batuk berdahak hampir setiap hari. • Menggunakan inhaler tetapi tidak teratur. • Dua kali dirawat karena sesak dalam satu tahun terakhir. Data Objektif • TD: 136/82 mmHg • Nadi: 112 x/menit • RR: 32 x/menit • Suhu: 37,9°C • SpO₂: 78% udara ruangan Pemeriksaan fisik: • Pasien tampak cemas. • Posisi tripod. • Menggunakan otot bantu pernapasan. • Ekspirasi memanjang. • Barrel chest. • Wheezing bilateral. • Suara napas menurun. • Batuk produktif dengan sputum kuning kehijauan. • Pasien berbicara dalam kalimat pendek. Pemeriksaan Diagnostik Spirometri sebelumnya: • FEV₁: 42% prediksi. • FEV₁/FVC: 0,48. Analisis gas darah: • pH: 7,31 • PaCO₂: 68 mmHg • PaO₂: 48 mmHg • HCO₃⁻: 33 mEq/L Foto toraks: • Hiperinflasi paru. • Diafragma mendatar.

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:

Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Kode SDKI: D.0001

Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas. Pada Tn. D, kondisi ini ditandai dengan batuk produktif dengan sputum kuning kehijauan yang semakin banyak sejak lima hari terakhir, penggunaan otot bantu pernapasan, posisi tripod, ekspirasi memanjang, wheezing bilateral, suara napas menurun, dan RR 32 x/menit. Akumulasi sekret yang kental dan berlebih akibat inflamasi kronis pada COPD menyebabkan penyempitan lumen bronkial dan menghambat aliran udara, terutama pada fase ekspirasi. Hal ini diperberat oleh kebiasaan merokok 35 tahun yang merusak mekanisme pembersihan silia, sehingga sekret sulit dikeluarkan dan menumpuk di saluran napas.

Kode SLKI: L.01001

Deskripsi : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil: (1) Batuk efektif meningkat dari skala 2 (cukup) menjadi skala 4 (baik); (2) Produksi sputum menurun dari skala 3 (sedang) menjadi skala 2 (ringan); (3) Wheezing menurun dari skala 3 (sedang) menjadi skala 1 (tidak ada); (4) Dispnea menurun dari skala 4 (berat) menjadi skala 2 (ringan); (5) Kemampuan mengeluarkan sekret meningkat; (6) Frekuensi napas membaik dalam rentang 16-20 x/menit; (7) Suara napas tambahan (wheezing) menghilang; (8) Saturasi oksigen meningkat dari 78% menjadi >92% dengan atau tanpa bantuan oksigen. Luaran ini berfokus pada kemampuan pasien untuk mempertahankan kepatenan jalan napas, mengeluarkan sekret secara efektif, dan perbaikan parameter ventilasi serta oksigenasi.

Kode SIKI: I.01001

Deskripsi : Intervensi utama yang diberikan adalah Latihan Batuk Efektif (I.01006) dan Manajemen Jalan Napas (I.01002). Tindakan yang dilakukan meliputi: (1) Identifikasi kemampuan batuk pasien; (2) Monitor tanda-tanda hipoksia seperti penurunan kesadaran, sianosis, dan perubahan warna kulit; (3) Monitor bunyi napas tambahan (wheezing, ronkhi); (4) Monitor karakteristik sputum (warna, jumlah, konsistensi); (5) Berikan posisi semi-Fowler atau Fowler (tripod) untuk memaksimalkan ventilasi; (6) Lakukan fisioterapi dada (postural drainase, perkusi, dan vibrasi) selama 15-20 menit setiap 4-6 jam untuk membantu mobilisasi sekret; (7) Ajarkan teknik batuk efektif: tarik napas dalam melalui hidung, tahan 2-3 detik, kemudian batukkan dengan kuat dari diafragma; (8) Anjurkan minum air hangat 1500-2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi; (9) Kolaborasi pemberian bronkodilator (salbutamol nebulizer 2,5 mg setiap 4-6 jam) dan mukolitik (N-acetylcysteine 200 mg setiap 8 jam) sesuai indikasi; (10) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai program terapi untuk mempertahankan SpO₂ >90%. Intervensi ini bertujuan untuk mengeluarkan sekret, mengurangi obstruksi jalan napas, meningkatkan ventilasi alveolar, dan memperbaiki pertukaran gas.
Article No. 26752 | 26 Aug 2026

Klinis : Identitas Pasien Tn. D, laki-laki, 67 tahun, mantan pekerja pabrik, datang ke IGD karena sesak napas. Keluhan Utama Pasien mengatakan: "Napas saya berat sekali dan seperti tidak bisa mengeluarkan udara." Keluhan disertai batuk berdahak yang semakin banyak sejak lima hari terakhir. Riwayat Penyakit Pasien telah didiagnosis COPD sejak 6 tahun lalu. Riwayat: • Merokok 1 bungkus/hari selama sekitar 35 tahun. • Batuk berdahak hampir setiap hari. • Menggunakan inhaler tetapi tidak teratur. • Dua kali dirawat karena sesak dalam satu tahun terakhir. Data Objektif • TD: 136/82 mmHg • Nadi: 112 x/menit • RR: 32 x/menit • Suhu: 37,9°C • SpO₂: 78% udara ruangan Pemeriksaan fisik: • Pasien tampak cemas. • Posisi tripod. • Menggunakan otot bantu pernapasan. • Ekspirasi memanjang. • Barrel chest. • Wheezing bilateral. • Suara napas menurun. • Batuk produktif dengan sputum kuning kehijauan. • Pasien berbicara dalam kalimat pendek. Pemeriksaan Diagnostik Spirometri sebelumnya: • FEV₁: 42% prediksi. • FEV₁/FVC: 0,48. Analisis gas darah: • pH: 7,31 • PaCO₂: 68 mmHg • PaO₂: 48 mmHg • HCO₃⁻: 33 mEq/L Foto toraks: • Hiperinflasi paru. • Diafragma mendatar.

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:

Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Kode SDKI: D.0001

Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Pada Tn. D, kondisi ini ditandai dengan batuk produktif dengan sputum kuning kehijauan yang semakin banyak sejak lima hari terakhir, yang mengindikasikan adanya infeksi saluran pernapasan akut pada pasien dengan COPD. Ekspirasi memanjang, wheezing bilateral, dan suara napas menurun pada auskultasi menunjukkan adanya penyempitan saluran napas akibat akumulasi sekret yang kental dan sulit dikeluarkan. Penggunaan otot bantu pernapasan dan posisi tripod merupakan kompensasi tubuh untuk mengatasi hambatan aliran udara. Secara patofisiologis, pada COPD terjadi remodeling saluran napas, hipersekresi mukus, dan disfungsi silia, sehingga kemampuan pembersihan mukosilier sangat menurun. Sekret yang menumpuk menjadi media pertumbuhan bakteri, menyebabkan infeksi dan peradangan yang memperberat obstruksi. Ditambah dengan riwayat merokok 35 tahun yang merusak epitel saluran napas dan refleks batuk, pasien tidak mampu mengeluarkan sekret secara efektif. Data objektif menunjukkan takipnea (RR 32x/menit), takikardia (nadi 112x/menit), dan hipoksemia (SpO₂ 78%) yang merupakan konsekuensi dari ventilasi-perfusi mismatch akibat sumbatan jalan napas. Analisis gas darah menunjukkan hiperkapnia (PaCO₂ 68 mmHg) dan hipoksemia (PaO₂ 48 mmHg) dengan pH 7,31 (asidosis respiratorik) yang semakin menegaskan kegagalan ventilasi karena bersihan jalan napas yang buruk. Batuk berdahak hampir setiap hari yang dialami pasien merupakan manifestasi kronis dari hipersekresi mukus, namun pada episode akut ini, sekret menjadi lebih banyak, lebih kental, dan berubah warna menjadi kuning kehijauan yang menandakan infeksi bakteri. Ketidakmampuan membersihkan jalan napas ini jika tidak segera diatasi akan menyebabkan gagal napas progresif, sehingga diagnosis ini menjadi prioritas utama.

Kode SLKI: L.01001

Deskripsi : Bersihan Jalan Napas. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan napas membaik dengan kriteria hasil: (1) Batuk efektif meningkat dari skala 1 (tidak mampu) menjadi skala 5 (mampu batuk efektif dengan pengeluaran sputum); (2) Produksi sputum menurun dari skala 5 (sangat banyak, >30 ml/24 jam) menjadi skala 2 (sedikit, <10 ml/24 jam); (3) Wheezing menurun dari skala 4 (mengi terdengar tanpa stetoskop) menjadi skala 2 (mengi hanya terdengar dengan stetoskop pada akhir ekspirasi); (4) Dispnea menurun dari skala 5 (sesak berat, bicara terputus) menjadi skala 2 (sesak saat aktivitas berat); (5) Frekuensi napas membaik dalam rentang 16-20 x/menit; (6) Pola napas membaik menjadi normal tanpa penggunaan otot bantu pernapasan; (7) Suara napas tambahan (wheezing, ronki) menurun hingga bersih; (8) Kemampuan mengeluarkan sekret meningkat; (9) Saturasi oksigen meningkat dalam rentang 95-100%; (10) Gelisah menurun; (11) Ortopnea menurun; (12) Ekskursi dada meningkat. Luaran ini diukur dengan menggunakan skala dari 1 (buruk) hingga 5 (membaik) untuk setiap indikator. Target utama adalah pasien mampu mengeluarkan sekret secara mandiri, frekuensi napas normal, dan oksigenasi adekuat yang tercermin dari SpO₂ ≥95% pada udara ruangan atau sesuai kondisi dasar pasien.

Kode SIKI: I.01011

Deskripsi : Latihan Batuk Efektif. Tindakan ini dilakukan untuk mengoptimalkan pengeluaran sekret dari saluran napas. Intervensi utama meliputi: (1) Identifikasi kemampuan batuk pasien; (2) Monitor tanda-tanda retensi sputum (wheezing, suara napas tambahan, perubahan frekuensi dan kedalaman napas); (3) Monitor status oksigenasi (SpO₂, analisis gas darah); (4) Monitor faktor risiko penurunan kemampuan batuk (kelemahan otot pernapasan, nyeri, penurunan kesadaran); (5) Berikan posisi semi-fowler atau fowler (tripod) yang optimal untuk memudahkan ekspansi dada; (6) Anjurkan menarik napas dalam melalui hidung selama 3-5 detik, tahan 2 detik, kemudian hembuskan perlahan melalui mulut dengan bibir mengerucut (pursed-lip breathing); (7) Anjurkan batuk efektif dengan cara: tarik napas dalam, tahan selama 2 detik, kemudian batukkan dua kali dengan kuat dari diafragma; (8) Lakukan fisioterapi dada (postural drainase, perkusi, dan vibrasi) jika diperlukan dan tidak ada kontraindikasi; (9) Kolaborasikan pemberian mukolitik (misal: N-asetilsistein) dan bronkodilator (misal: salbutamol nebulizer) sebelum latihan batuk untuk mengencerkan sekret dan melebarkan saluran napas; (10) Ajarkan teknik pursed-lip breathing untuk mengurangi sesak dan memperpanjang ekspirasi; (11) Berikan cairan hangat (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengencerkan sekret; (12) Monitor efek samping tindakan (peningkatan sesak, pusing, kelelahan). Tindakan ini dilakukan setiap 2-4 jam atau sesuai toleransi pasien. Evaluasi dilakukan terhadap kemampuan pasien mengeluarkan sputum, perubahan suara napas, dan perbaikan saturasi oksigen. Jika pasien tidak mampu batuk efektif meskipun telah dilatih, maka intervensi dilanjutkan dengan suction (penghisapan lendir) sesuai indikasi. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian oksigenasi (nasal kanul atau masker non-rebreather) juga penting untuk mengatasi hipoksemia akut, serta pemberian kortikosteroid sistemik dan antibiotik untuk mengatasi inflamasi dan infeksi yang mendasari.

Kondisi: Pola Napas Tidak Efektif

Kode SDKI: D.0005

Deskripsi Singkat: Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. Pada Tn. D, pola napas tidak efektif sangat jelas terlihat dari data objektif: RR 32 x/menit (takipnea), penggunaan otot bantu pernapasan, posisi tripod, ekspirasi memanjang, dan pasien berbicara dalam kalimat pendek. Kondisi ini merupakan manifestasi klinis dari obstruksi aliran udara yang parah pada COPD eksaserbasi akut. Patofisiologi yang mendasari adalah peningkatan resistensi jalan napas akibat bronkokonstriksi, edema mukosa, dan hipersekresi mukus. Untuk mengatasi peningkatan resistensi ini, pasien harus meningkatkan kerja napas secara signifikan. Hal ini tercermin dari penggunaan otot-otot aksesori pernapasan (sternokleidomastoid, skalenus) dan posisi tripod yang bertujuan untuk memfiksasi bahu dan memperluas ruang toraks. Ekspirasi memanjang terjadi karena adanya penutupan jalan napas dini (air trapping) akibat hilangnya elastisitas paru dan kolapsnya bronkiolus pada fase ekspirasi. Barrel chest yang ditemukan menunjukkan hiperinflasi paru kronis yang menurunkan efisiensi mekanik pernapasan. Analisis gas darah menunjukkan asidosis respiratorik (pH 7,31, PaCO₂ 68 mmHg) yang membuktikan bahwa ventilasi alveolar tidak adekuat untuk mengeluarkan CO₂. Hipoksemia (PaO₂ 48 mmHg) juga terjadi akibat ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Tanda-tanda klinis seperti cemas, takikardia, dan gelisah merupakan respon simpatis terhadap hipoksia dan hiperkapnia. Pola napas yang tidak efektif ini jika tidak dikoreksi akan menyebabkan kelelahan otot pernapasan, penurunan kesadaran, dan gagal napas total. Oleh karena itu, diagnosis ini sangat penting untuk diprioritaskan bersamaan dengan bersihan jalan napas tidak efektif.

Kode SLKI: L.01004

Deskripsi : Pola Napas. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pola napas membaik dengan kriteria hasil: (1) Frekuensi napas membaik dalam rentang 16-20 x/menit; (2) Kedalaman napas membaik (tidal volume adekuat, tidak dangkal); (3) Irama napas membaik (teratur, tidak ada periode apnea); (4) Upaya napas membaik (tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi dada); (5) Ekskursi dada simetris dan membaik; (6) Kemampuan bicara meningkat (tidak terputus-putus); (7) Penggunaan otot bantu pernapasan menurun dari skala 5 menjadi skala 1; (8) Posisi tripod menurun; (9) Dispnea menurun; (10) Ortopnea menurun; (11) Pernapasan cuping hidung menurun; (12) Tanda-tanda hipoksia (akral dingin, sianosis, gelisah) menurun. Target luaran adalah pasien mampu bernapas dengan frekuensi, kedalaman, dan irama yang normal tanpa menggunakan otot bantu pernapasan, serta mampu beraktivitas tanpa mengalami sesak. Pengukuran dilakukan dengan skala 1 (sangat buruk) hingga 5 (sangat baik). Keberhasilan luaran ini sangat bergantung pada penanganan obstruksi
Article No. 26753 | 26 Aug 2026

Klinis : P/B dari IGD jam 23.00 wib Pasien penurunan kesadaran penkes sejak 24/8/26 KU Lemah, Apatis terpasang : Mo, O2 5 lpm, DC, NGT TD=113/80 HR=77 SPO2=98 % RR=19 S =36.9 Mata CA -/- SI -/-, RC +/+ isokor 3mm/3mm Hidung: Rinorrhea -/- Mulut: Kering -, dbn Thorax SDV +/+ RBK +/- WHZ -/-, S1S2 regular Abdomen supel, BU (+), NT (-) Meningl sign : - nerv cranial - II --> voluntary eye movement, BTT, - III , rc r cornea, posisi pupul - VII eye lid released test - Dolls eye - NIX X sdn Motorik Tonus: normal, simetris kanan dan kiri Respon: baik, simetris kanan dan kiri Tangan: kekuatan motorik normal kanan dan kiri Kaki: kekuatan motorik normal kanan dan kiri Barre test: negatif (tidak terdapat penurunan/kelemahan salah satu sisi) r. fisiologis +2 || +2 +2 || +2 r. patologis - || - - || - Clonus - || - Nistagmus: (-) NIHHS : Refleks cahaya -/- Refleks kornea +/+ DEP -/- Kaku kuduk (-) Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: - - DVT: - - Disfagia: - - Cemas: - 24 Agustus 2026, 20:56:14 HEMATOLOGI Darah Rutin Hemoglobin: 16,24 g/dL (rujukan 11,5–16,5) Eritrosit: 5,52 juta/µL (rujukan 4,04–6,13) Hematokrit: 51,5% (rujukan 37,7–53,7) MCV: 93,4 fL (rujukan 80–97) MCH: 29,4 pg (rujukan 27–31,2) MCHC: 31,5 g/dL (rujukan 31,8–35,4) Lekosit: 8,04 ribu/µL (rujukan 4,5–11,5) Trombosit: 158 ribu/µL (rujukan 150–450) RDW-CV: 15,07% (rujukan 11,5–14,5) MPV: 7,12 fL (rujukan 0–99,9) Hitung Jenis Neutrofil: 82,4% (rujukan 37–80) Limfosit: 6,9% (rujukan 19–48) Monosit: 10,0% (rujukan 0–12) Eosinofil: 0,16% (rujukan 0–7) Basofil: 0,5% (rujukan 0–2,5) Total Neutrofil: 6,62 ribu/µL (rujukan 1,5–7) Total Limfosit: 0,56 ribu/µL (rujukan 1–3,7) Total Monosit: 0,80 ribu/µL Total Eosinofil: 0,01 ribu/µL Total Basofil: 0,04 ribu/µL GOLONGAN DARAH (ABO) Golongan Darah: A KIMIA KLINIK ELEKTROLIT Natrium (Na): 168 mmol/L (rujukan 135–150) Kalium (K): 4,4 mmol/L (rujukan 3,5–5,1) Chlorida (Cl): 127 mmol/L (rujukan 98–109) Calsium (Ca²⁺): 1,1 mmol/L (rujukan 1,1–1,4) pH: 7,570 (rujukan 7,349–7,451) GLUKOSA DARAH Glukosa Darah Sewaktu: 149 mg/dL (rujukan <200) FUNGSI GINJAL Ureum: 122,0 mg/dL (rujukan 10–50) Kreatinin: 1,46 mg/dL (rujukan 0,60–0,90) CT-scan Kepala: Menunggu hasil

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:

Kondisi: Gangguan Perfusi Serebral (Penurunan Kesadaran, Hipernatremia, dan Dugaan Gangguan Neurologis Akut)

Kode SDKI: D.0017

Deskripsi Singkat: Gangguan Perfusi Serebral adalah keadaan di mana terjadi penurunan suplai darah dan oksigen ke jaringan otak, yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti emboli, trombus, perdarahan, vasospasme, atau peningkatan tekanan intrakranial. Pada pasien ini, kondisi klinis menunjukkan penurunan kesadaran (apatis, lemah), yang merupakan manifestasi utama dari gangguan perfusi serebral. Data penunjang yang sangat signifikan adalah hipernatremia berat (Natrium 168 mmol/L) yang dapat menyebabkan dehidrasi seluler, terutama pada sel-sel otak, sehingga mengganggu fungsi neuron dan menurunkan tingkat kesadaran. Selain itu, peningkatan ureum (122 mg/dL) dan kreatinin (1,46 mg/dL) mengindikasikan adanya gangguan fungsi ginjal yang dapat berkontribusi pada gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, memperburuk kondisi neurologis. Meskipun tanda-tanda neurologis fokal (seperti refleks patologis, kaku kuduk, atau lateralisasi) belum tampak jelas, dan hasil CT-scan kepala masih menunggu, kombinasi antara penurunan kesadaran, ketidakseimbangan elektrolit berat, dan tanda-tanda vital yang cenderung tidak stabil (TD 113/80) memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan otak lebih lanjut. Tanda-tanda klinis seperti refleks cahaya yang tidak disebutkan secara jelas, serta adanya terapi oksigen 5 lpm dan pemasangan NGT, mengindikasikan perlunya pemantauan ketat terhadap status neurologis dan hemodinamik. Gangguan perfusi serebral yang tidak ditangani dapat berlanjut menjadi edema serebral, herniasi, atau kematian jaringan otak permanen.

Kode SLKI: L.06014

Deskripsi: Luaran yang diharapkan dari diagnosis ini adalah "Perfusi Serebral Meningkat" atau "Tingkat Kesadaran Membaik". Kriteria hasil yang spesifik meliputi: (1) Tingkat kesadaran membaik dengan skala GCS yang meningkat (misalnya dari apatis menjadi compos mentis), (2) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala hebat, muntah proyektil, atau papiledema, (3) Fungsi motorik dan sensorik membaik, ditandai dengan kekuatan otot yang normal dan tidak ada lateralisasi (barre test tetap negatif), (4) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, khususnya tekanan darah yang stabil (sistolik 100-120 mmHg) dan denyut nadi yang teratur, (5) Status elektrolit kembali normal, terutama kadar natrium serum dalam rentang 135-150 mmol/L, yang merupakan indikator utama perbaikan perfusi seluler otak, (6) Fungsi ginjal membaik ditandai dengan penurunan ureum dan kreatinin menuju nilai normal, (7) Pasien tidak mengalami kejang atau tanda-tanda iritasi meningeal, (8) Hasil CT-scan kepala tidak menunjukkan adanya perdarahan, infark luas, atau edema serebral yang progresif. Keberhasilan luaran ini juga diukur dari kemampuan pasien untuk berkomunikasi dan merespons perintah dengan baik, serta tidak adanya komplikasi lebih lanjut seperti pneumonia aspirasi atau ulkus dekubitus akibat imobilitas.

Kode SIKI: I.06191

Deskripsi: Intervensi keperawatan utama yang dilakukan adalah "Pemantauan Neurologis" atau "Manajemen Perfusi Serebral". Tindakan yang dilakukan meliputi: (1) Memantau tingkat kesadaran dan skala GCS secara berkala setiap 1-2 jam atau sesuai kondisi pasien, untuk mendeteksi penurunan kesadaran lebih dini, (2) Memantau tanda-tanda vital setiap 15-30 menit pada fase akut, meliputi tekanan darah, denyut nadi, respirasi, dan suhu, dengan perhatian khusus pada tekanan nadi (pulse pressure) yang melebar yang dapat mengindikasikan peningkatan tekanan intrakranial, (3) Memantau status neurologis fokal seperti ukuran dan reaktivitas pupil, refleks kornea, refleks batuk, dan kekuatan motorik ekstremitas, (4) Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan posisi netral untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan tekanan intrakranial, (5) Mengatur pemberian oksigen sesuai advis untuk mempertahankan SpO2 ≥ 95% dan mencegah hipoksia serebral, (6) Mengkaji dan memantau keseimbangan cairan dan elektrolit, terutama kadar natrium, dengan kolaborasi untuk pemberian cairan hipotonik atau koreksi elektrolit secara bertahap sesuai advis dokter (koreksi hipernatremia tidak boleh terlalu cepat untuk mencegah edema serebral osmotik), (7) Mengukur intake dan output secara ketat, termasuk pemantauan produksi urine melalui kateter urine (DC), untuk menilai perfusi ginjal dan keseimbangan cairan, (8) Memberikan nutrisi melalui NGT sesuai advis untuk memenuhi kebutuhan metabolik otak, (9) Menghindari manuver valsava, batuk berlebihan, atau konstipasi yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial, (10) Memberikan edukasi kepada keluarga tentang kondisi pasien dan tanda-tanda bahaya yang perlu dilaporkan. Kolaborasi dengan tim medis sangat penting untuk pemeriksaan CT-scan kepala lanjutan, konsultasi neurologi, dan penyesuaian terapi medikamentosa. Evaluasi dilakukan untuk menilai efektivitas intervensi terhadap peningkatan kesadaran dan perbaikan status neurologis pasien.

Kondisi: Hipernatremia (Ketidakseimbangan Elektrolit)

Kode SDKI: D.0037

Deskripsi Singkat: Hipernatremia adalah suatu kondisi di mana terjadi peningkatan kadar natrium dalam darah melebihi batas normal (>150 mmol/L). Pada pasien ini, kadar natrium mencapai 168 mmol/L, yang termasuk dalam kategori hipernatremia berat. Kondisi ini terjadi akibat defisit air relatif terhadap natrium dalam tubuh, yang dapat disebabkan oleh asupan air yang tidak adekuat, kehilangan air berlebih (misalnya melalui diuresis osmotik, demam, atau hiperventilasi), atau pemberian natrium yang berlebihan. Manifestasi klinis yang paling menonjol adalah penurunan kesadaran dan apatis, yang terjadi karena hipernatremia menyebabkan dehidrasi seluler, terutama pada sel-sel otak (neuron). Penarikan air dari sel otak menyebabkan sel-sel tersebut mengerut dan mengalami disfungsi, yang pada akhirnya menyebabkan gangguan neurologis seperti kebingungan, letargi, kejang, hingga koma. Nilai pH darah yang tinggi (7,570) menunjukkan adanya alkalosis, yang dapat berkontribusi pada pergeseran ion kalium dan kalsium, meskipun kadar kalium masih dalam batas normal. Klorida yang tinggi (127 mmol/L) juga mengikuti peningkatan natrium untuk menjaga keseimbangan anion-kation. Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan medis yang memerlukan koreksi bertahap dan hati-hati. Koreksi natrium yang terlalu cepat dapat menyebabkan edema serebral osmotik, yang justru memperburuk kondisi neurologis. Oleh karena itu, penanganan hipernatremia harus dilakukan secara perlahan, dengan target penurunan natrium sekitar 0,5-1 mmol/L per jam. Faktor penyebab hipernatremia pada pasien ini perlu diidentifikasi lebih lanjut, apakah karena asupan cairan yang kurang (mengingat pasien mengalami penurunan kesadaran dan tidak dapat minum), atau karena adanya gangguan ginjal (ureum dan kreatinin meningkat) yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk memekatkan urine.

Kode SLKI: L.03028

Deskripsi: Luaran yang diharapkan adalah "Keseimbangan Elektrolit Membaik" atau "Keseimbangan Cairan Membaik". Kriteria hasil yang spesifik meliputi: (1) Kadar natrium serum dalam rentang normal (135-150 mmol/L) tanpa gejala neurologis yang memburuk, (2) Kadar klorida serum kembali normal (98-109 mmol/L), (3) Kadar osmolaritas serum dalam batas normal (275-295 mOsm/kg) jika diperiksa, (4) Tingkat kesadaran membaik dan pasien mampu merespons stimulus dengan baik, (5) Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan rasa haus yang berlebihan tidak ditemukan, (6) Keseimbangan cairan positif dengan intake dan output yang seimbang, ditandai dengan produksi urine yang adekuat (0,5-1 ml/kg/jam) dan warna urine yang jernih, (7) Tanda-tanda vital normal, terutama denyut nadi tidak cepat dan lemah, serta tekanan darah tidak turun drastis, (8) Fungsi ginjal membaik, ditandai dengan penurunan ureum dan kreatinin serum menuju nilai normal (ureum 10-50 mg/dL, kreatinin 0,60-0,90 mg/dL), (9) Tidak terjadi komplikasi seperti kejang, edema serebral, atau gagal ginjal akut. Pemantauan laboratorium elektrolit harus dilakukan secara berkala, terutama dalam 24-48 jam pertama koreksi, untuk memastikan penurunan natrium yang aman dan efektif.

Kode SIKI: I.03112

Deskripsi: Intervensi keperawatan utama adalah "Manajemen Elektrolit" atau "Pemantauan Elektrolit". Tindakan yang dilakukan meliputi: (1) Memantau kadar elektrolit serum (natrium, kalium, klorida, kalsium) sesuai hasil laboratorium terbaru dan melaporkan setiap perubahan yang signifikan kepada dokter, (2) Mengidentifikasi dan melaporkan tanda-tanda dan gejala hipernatremia, seperti rasa haus yang ekstrem (mes
Article No. 26754 | 26 Aug 2026

Klinis : Lemas KU lemah, Kesadaran CM TD : 131/73 mmHg HR : 77 x/menit RR : 14 x/menit Suhu : 36,3'C SpO2 : 99% Mata : CA (-/-) SI (-/-), anemis (-/-) Mulut : bibir kering (-) Leher : JVP kesan tdk meningkat Jantung : S1 S2 reguler Paru : SDV (+/+), RH (-/-), WH (-/-) Abdomen : supel, BU + Genitalia : tdk ada kelainan Eks Atas : Akral hangat, crt <2s, edema (-) Eks Bawah : Akral hangat, crt <2s, edema (-) Meningl sign : - nerv cranial - II --> voluntary eye movement, BTT, - III , rc r cornea, posisi pupul - VII eye lid released test - Dolls eye - NIX X sdn sensorik: -sde Motorik r. fisiologis +2 || +2 +2 || +2 r. patologis - || - - || - Clonus - || - Nistagmus: (-) NIHHS : 20 Refleks cahaya -/- Refleks kornea +/+ DEP -/- Kaku kuduk (-) Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: - - DVT: - - Disfagia: - - Cemas: - Hasil Lab 20/08 → 24/08 Darah Rutin Hemoglobin 2.41 [L] → 9.56 [L] Eritrosit 1.11 [L] → 3.21 [L] Hematokrit 8.1 → 25.1 [L] Lekosit 5.74 → 4.98 Trombosit 184 → 131 [L] Neutrofil 74.3 → 65.6 Limfosit 15.8 → 15.0 [L] Golongan Darah O Glukosa Darah Sewaktu 113 GDS Harian : 102 (26/08) Fungsi Hati AST (SGOT) 23 ALT (SGPT) 9 Fungsi Ginjal Ureum 132.7 [H] Kreatinin 3.56 [H]

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Kelemahan Fisik (Lemas) pada pasien dengan anemia berat, gangguan fungsi ginjal, dan status neurologis yang menurun (NIHSS 20)
Kode SDKI: D.0118
Deskripsi Singkat: Intoleransi aktivitas adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang diperlukan atau yang diinginkan. Pada pasien ini, kondisi lemas yang dialami merupakan manifestasi klinis dari intoleransi aktivitas. Data objektif yang mendukung meliputi: tekanan darah 131/73 mmHg (masih dalam batas normal namun dapat menjadi respons fisiologis terhadap aktivitas), frekuensi nadi 77x/menit (takikardia ringan dapat terjadi saat beraktivitas), frekuensi napas 14x/menit, kelemahan umum yang dilaporkan (KU lemah), serta hasil laboratorium yang menunjukkan anemia berat (Hemoglobin 9,56 g/dL [L], Eritrosit 3,21 juta/μL [L], Hematokrit 25,1% [L]). Anemia berat menyebabkan penurunan kapasitas pembawa oksigen darah, sehingga suplai oksigen ke jaringan otot dan organ vital berkurang, mengakibatkan kelelahan dan kelemahan. Selain itu, gangguan fungsi ginjal (Ureum 132,7 mg/dL [H], Kreatinin 3,56 mg/dL [H]) menunjukkan adanya uremia yang dapat menyebabkan kelemahan otot, mual, dan penurunan energi. Status neurologis yang menurun (NIHSS 20) dengan kesadaran compos mentis menunjukkan adanya defisit neurologis yang mungkin membatasi kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas secara mandiri. Kelemahan ini diperberat oleh kondisi tirah baring yang berkepanjangan, yang menyebabkan penurunan massa otot dan kekuatan otot. Pasien juga menunjukkan refleks fisiologis +2/+2 yang masih normal, tetapi kelemahan motorik dapat terjadi akibat gangguan neurologis. Diagnosis ini relevan karena pasien membutuhkan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan berisiko mengalami komplikasi akibat imobilisasi seperti DVT, atrofi otot, dan pneumonia.
Kode SLKI: L.05047
Deskripsi: Toleransi Aktivitas adalah luaran keperawatan yang mengukur kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas fisik tanpa mengalami gejala yang tidak diinginkan seperti dispnea, kelelahan berlebihan, atau perubahan tanda-tanda vital yang signifikan. Kriteria hasil yang diharapkan untuk pasien dengan intoleransi aktivitas meliputi: (1) Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat dengan skala 1-5 (dari berat menjadi mandiri), (2) Frekuensi nadi dalam rentang normal saat beraktivitas (60-100x/menit), (3) Frekuensi napas dalam rentang normal (12-20x/menit), (4) Tekanan darah dalam rentang normal (sistolik 100-130 mmHg, diastolik 60-90 mmHg), (5) Saturasi oksigen ≥95% saat beraktivitas, (6) Keluhan lemas menurun, (7) Kemampuan berpindah tempat meningkat, (8) Kemampuan berjalan meningkat, (9) Kemampuan naik tangga meningkat, (10) Toleransi terhadap aktivitas meningkat. Dalam kasus ini, target luaran yang realistis mengingat kondisi pasien yang memiliki anemia berat, gangguan ginjal, dan defisit neurologis adalah peningkatan bertahap dalam toleransi aktivitas, misalnya dari membutuhkan bantuan total menjadi bantuan parsial. Evaluasi dilakukan dengan mengobservasi respons fisiologis terhadap aktivitas, seperti perubahan denyut jantung, tekanan darah, frekuensi napas, dan saturasi oksigen. Pasien juga perlu dimonitor terhadap tanda-tanda intoleransi seperti pusing, dispnea, kelelahan ekstrem, atau perubahan kesadaran. Peningkatan toleransi aktivitas harus dilakukan secara bertahap dan disesuaikan dengan kemampuan pasien. Mengingat kondisi ginjal yang buruk (ureum dan kreatinin tinggi), pasien mungkin mengalami kelelahan kronis, sehingga target luaran harus realistis dan berfokus pada peningkatan kecil namun bermakna dalam aktivitas sehari-hari. Selain itu, pemulihan anemia melalui terapi (misalnya transfusi darah) akan sangat mempengaruhi peningkatan toleransi aktivitas. Kolaborasi dengan tim medis untuk optimalisasi kondisi fisiologis sangat penting untuk mencapai luaran ini.
Kode SIKI: I.05196
Deskripsi: Manajemen Energi adalah intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mengoptimalkan penggunaan energi pasien dengan cara mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kelelahan, merencanakan aktivitas yang realistis, dan mengajarkan teknik konservasi energi. Intervensi ini sangat tepat untuk pasien dengan intoleransi aktivitas. Implementasi yang akan dilakukan meliputi: (1) Identifikasi faktor penyebab kelelahan: anemia, uremia, gangguan neurologis, dan tirah baring. (2) Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas: tekanan darah, nadi, napas, SpO2. (3) Monitor keluhan pasien seperti dispnea, nyeri, pusing, atau palpitasi. (4) Berikan posisi yang nyaman dan fisiologis, misalnya semi-fowler untuk memudahkan pernapasan. (5) Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, mandi, berpindah tempat, dengan tingkat bantuan yang disesuaikan (total, parsial, atau supervisi). (6) Rencanakan jadwal aktivitas yang tidak terlalu padat dan beri waktu istirahat yang cukup di antara aktivitas. (7) Ajarkan teknik konservasi energi, seperti duduk saat mandi, menggunakan kursi roda untuk berpindah jarak jauh, dan mengatur napas saat beraktivitas. (8) Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda kelelahan dan cara mengatasinya, misalnya dengan berhenti sejenak dan beristirahat. (9) Berikan motivasi dan dukungan emosional untuk meningkatkan kepatuhan dalam program aktivitas bertahap. (10) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori dan protein untuk mendukung energi, serta kolaborasi dengan dokter untuk penanganan anemia (misalnya transfusi darah atau pemberian eritropoietin) dan penanganan gangguan ginjal (misalnya dialisis jika diperlukan). (11) Monitor hasil laboratorium terkait hemoglobin, hematokrit, ureum, dan kreatinin untuk mengevaluasi perbaikan kondisi. (12) Libatkan keluarga dalam perawatan untuk memberikan bantuan dan dukungan. Intervensi ini dilakukan secara individual dan bertahap, mengingat kondisi pasien yang lemah dan memiliki keterbatasan neurologis. Evaluasi dilakukan setiap hari untuk melihat perkembangan toleransi aktivitas pasien. Edukasi kepada pasien dan keluarga sangat penting agar mereka memahami pentingnya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Dengan manajemen energi yang baik, diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap tanpa mengalami kelelahan berlebihan, serta mencegah komplikasi akibat imobilisasi seperti DVT, atrofi otot, dan luka tekan.
Article No. 26755 | 26 Aug 2026

Klinis : PB pindahan Ruang Melati Barat jam 19.00 WIB Pasien dengan post kejang 1x di Melati Barat KU lemah, Kesadaran CM TD : 143/62 mmHg HR : 82 x/menit RR : 28 x/menit Suhu : 36,3'C SpO2 : 99% Mata : CA (-/-) SI (-/-), anemis (-/-) Mulut : bibir kering (-) Leher : JVP kesan tdk meningkat Jantung : S1 S2 reguler Paru : SDV (+/+), RH (-/-), WH (-/-) Abdomen : supel, BU + Genitalia : tdk ada kelainan Eks Atas : Akral hangat, crt <2s, edema (-) Eks Bawah : Akral hangat, crt <2s, edema (-) Hasil Lab 20/08 → 24/08 Darah Rutin Hemoglobin 2.41 [L] → 9.56 [L] Eritrosit 1.11 [L] → 3.21 [L] Hematokrit 8.1 → 25.1 [L] Lekosit 5.74 → 4.98 Trombosit 184 → 131 [L] Neutrofil 74.3 → 65.6 Limfosit 15.8 → 15.0 [L] Golongan Darah O Glukosa Darah Sewaktu 113 GDS Harian : 102 (26/08) Fungsi Hati AST (SGOT) 23 ALT (SGPT) 9 Fungsi Ginjal Ureum 132.7 [H] Kreatinin 3.56 [H]

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:

Kondisi: Post Kejang dengan Gangguan Perfusi Serebral dan Ketidakseimbangan Elektrolit (Azotemia)

Kode SDKI: D.0017 (Gangguan Perfusi Serebral)

Deskripsi Singkat: Gangguan perfusi serebral adalah penurunan suplai darah ke otak yang disebabkan oleh berbagai faktor, yang dapat mengakibatkan hipoksia jaringan otak dan gangguan fungsi neurologis. Pada pasien ini, kondisi post kejang (post-ictal) disertai kelemahan umum (KU lemah) dan kesadaran compos mentis (CM) namun dengan riwayat kejang 1x di Ruang Melati Barat, menunjukkan adanya episode disfungsi serebral akut. Kejang sendiri merupakan manifestasi dari hiperaktivitas neuronal yang tidak terkontrol, yang dapat disebabkan oleh gangguan metabolik (seperti azotemia/uremia yang ditunjukkan oleh ureum 132,7 mg/dL dan kreatinin 3,56 mg/dL yang tinggi), toksik, atau vaskular. Penurunan perfusi serebral dapat diperberat oleh anemia berat (Hb 9,56 g/dL meskipun sudah membaik dari 2,41 g/dL, namun masih rendah) yang mengurangi kapasitas pembawa oksigen darah, serta peningkatan tekanan darah (TD 143/62 mmHg) yang dapat menjadi mekanisme kompensasi tubuh untuk mempertahankan aliran darah serebral. Tanda-tanda klinis seperti kelemahan umum, kesadaran yang fluktuatif, dan riwayat kejang merupakan indikator penting dari gangguan perfusi serebral. Meskipun saat ini kesadaran CM (compos mentis), namun pasien berisiko mengalami penurunan kesadaran lebih lanjut jika penyebab dasar (gangguan ginjal/uremia) tidak ditangani. Diagnosis ini menekankan pada pemantauan ketat status neurologis, tanda-tanda vital, dan faktor-faktor yang mempengaruhi perfusi serebral seperti tekanan darah, kadar hemoglobin, dan status hidrasi.

Kode SLKI: L.06014 (Perfusi Serebral Meningkat)

Deskripsi: Luaran yang diharapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan adalah perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil: (1) Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat, tidak ada penurunan kesadaran), (2) Fungsi kognitif membaik (orientasi baik, tidak ada disorientasi), (3) Fungsi motorik membaik (kekuatan otot normal, tidak ada kelemahan), (4) Fungsi sensorik membaik (tidak ada parestesia atau mati rasa), (5) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (TD sistolik 100-120 mmHg, diastolik 60-80 mmHg, HR 60-100 x/menit, RR 16-20 x/menit, SpO2 >95%), (6) Tidak ada kejang berulang, (7) Tidak ada sakit kepala, (8) Nilai laboratorium (Hb, hematokrit, ureum, kreatinin) membaik menuju rentang normal. Kriteria hasil ini diukur secara bertahap, dimulai dari tingkat 1 (memburuk) hingga tingkat 5 (meningkat). Target yang realistis untuk pasien ini adalah mencapai tingkat 4-5 dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi, dengan fokus pada stabilisasi hemodinamik, koreksi anemia, dan penurunan toksin uremik.

Kode SIKI: I.06194 (Manajemen Perfusi Serebral)

Deskripsi: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk meningkatkan perfusi serebral meliputi: (1) Monitor tanda-tanda vital setiap 2-4 jam, terutama tekanan darah, denyut jantung, dan suhu, serta laporkan perubahan yang signifikan (TD >140/90 atau <90/60 mmHg). (2) Monitor status neurologis secara berkala menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale) setiap 4 jam, perhatikan perubahan tingkat kesadaran, pupil (ukuran, isokor, reaksi terhadap cahaya), dan tanda-tanda peningkatan TIK (sakit kepala, muntah proyektil, papiledema). (3) Monitor nilai laboratorium terkait: Hb, hematokrit, ureum, kreatinin, dan elektrolit (Na, K, Ca, Mg) setiap hari atau sesuai indikasi, karena ketidakseimbangan elektrolit (terutama hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia) dapat memicu kejang berulang. (4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan posisi netral untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan tekanan intrakranial, hindari fleksi atau rotasi leher yang berlebihan. (5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi: obat antikonvulsan (misal fenitoin, levetiracetam) sesuai indikasi untuk mencegah kejang berulang; suplemen zat besi atau transfusi darah jika Hb <8 g/dL atau sesuai indikasi untuk meningkatkan kapasitas oksigen; terapi dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis) jika ureum >100 mg/dL dan kreatinin >5 mg/dL dengan gejala uremik; serta obat antihipertensi jika TD >160/100 mmHg. (6) Berikan oksigenasi yang adekuat, pertahankan SpO2 >95% dengan pemberian oksigen nasal kanul 2-4 L/menit jika diperlukan. (7) Atur lingkungan yang tenang, kurangi stimulus sensorik berlebihan (cahaya terang, suara bising) yang dapat memicu kejang, dan batasi pengunjung. (8) Lakukan mobilisasi bertahap sesuai toleransi pasien, bantu aktivitas sehari-hari jika pasien masih lemah, dan cegah cedera jatuh dengan memasang side rail tempat tidur. (9) Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda-tanda kejang yang akan datang (aura), pentingnya kepatuhan minum obat, dan kapan harus segera melapor ke petugas kesehatan. (10) Dokumentasikan semua intervensi dan respons pasien secara akurat dan tepat waktu. Evaluasi efektivitas intervensi dilakukan setiap 8 jam dengan membandingkan kondisi pasien terhadap kriteria hasil yang telah ditetapkan.

Kondisi: Anemia Berat dengan Risiko Penurunan Curah Jantung (Akibat Gagal Ginjal Kronik)

Kode SDKI: D.0011 (Penurunan Curah Jantung)

Deskripsi Singkat: Penurunan curah jantung adalah kondisi di mana jumlah darah yang dipompa oleh jantung per menit tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Pada pasien ini, anemia berat (Hb 9,56 g/dL, Eritrosit 3,21 juta/µL, Hematokrit 25,1%) yang disebabkan oleh gagal ginjal kronik (ureum 132,7 mg/dL, kreatinin 3,56 mg/dL) menyebabkan penurunan kapasitas pembawa oksigen darah. Untuk mengkompensasi kondisi ini, jantung harus bekerja lebih keras dengan meningkatkan frekuensi denyut (HR 82 x/menit, masih dalam batas normal namun cenderung meningkat) dan meningkatkan kontraktilitas. Namun, dalam jangka panjang, kompensasi ini dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri dan akhirnya penurunan curah jantung. Selain itu, pasien juga mengalami peningkatan tekanan darah (TD 143/62 mmHg) yang dapat menjadi beban afterload bagi jantung. Kelemahan umum (KU lemah) yang dialami pasien merupakan manifestasi dari penurunan curah jantung yang menyebabkan hipoperfusi jaringan perifer. Meskipun saat ini tidak ada tanda-tanda gagal jantung kongestif (JVP tidak meningkat, tidak ada edema, SDV normal, RH negatif), pasien berisiko mengalami dekompensasi jantung jika anemia tidak segera dikoreksi dan beban volume tidak dikelola dengan baik. Diagnosis ini penting untuk memantau tanda-tanda awal penurunan curah jantung seperti peningkatan RR (28 x/menit, sudah sedikit meningkat), kelelahan, dan penurunan toleransi aktivitas.

Kode SLKI: L.02008 (Curah Jantung Meningkat)

Deskripsi: Luaran yang diharapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan adalah curah jantung meningkat dengan kriteria hasil: (1) Denyut jantung dalam rentang normal (60-100 x/menit) dan irama reguler, tidak ada palpitasi, (2) Tekanan darah dalam rentang normal (sistolik 100-120 mmHg, diastolik 60-80 mmHg) dan tidak ada ortostatik hipotensi, (3) Frekuensi pernapasan normal (16-20 x/menit) tanpa dispnea saat aktivitas ringan, (4) Tidak ada edema perifer atau edema paru (tidak ada ronki basah), (5) JVP tidak meningkat (<5 cmH2O), (6) Akral hangat dan CRT <2 detik, (7) Saturasi oksigen >95% tanpa bantuan oksigen, (8) Nilai Hb dan hematokrit meningkat mendekati normal (Hb >11 g/dL, Ht >30%), (9) Pasien tidak mudah lelah dan mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri (skala aktivitas meningkat). Target luaran ini diharapkan tercapai dalam waktu 3-5 hari dengan intervensi yang tepat, terutama koreksi anemia dan manajemen cairan yang ketat.

Kode SIKI: I.02079 (Manajemen Anemia) dan I.02078 (Manajemen Cairan)

Deskripsi: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk meningkatkan curah jantung dan mengatasi anemia meliputi: (1) Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam, perhatikan perubahan HR, TD, RR, dan suhu; laporkan segera jika HR >100 x/menit, TD <90/60 mmHg, atau RR >24 x/menit. (2) Monitor tanda-tanda penurunan curah jantung: kelelahan, dispnea saat aktivitas, ortopnea, edema dependen, penambahan berat badan >2 kg/minggu, dan penurunan urine output <0,5 mL/kgBB/jam. (3) Monitor nilai laboratorium darah rutin (Hb, Ht, eritrosit, trombosit) dan fungsi ginjal (ureum,
Article No. 26756 | 26 Aug 2026

Klinis : PENKES, POST KEJANG DIRUMAH 2X, TIDAK ADA RESPON, TERPASANG DC DAN NGT DIRUMAH KU : lemah, CM TD:151/99 N: 104 S: 38 RR:36 SPO2:99 Mata RC +/+ isokor , CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) Thorax SDV +/+ RBH -/-, RBK -/- WH -/- Jantung S1S2 regular, murmur (-) Leher JVP kesan tak meningkat Abdomen Supel, bu +, NT - Ext atas akral hangat, crt <2s, edema (-/-) Ext Bawah akral hangat, crt <2s, edema (-/-) Sensorik : sde Motorik : sde Refleks fisiologis: +2 ||+2 +2 ||+2 Refleks patologis: - || - - || - Clonus - || - Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: - - DVT: - - Disfagia: + - Cemas: - Laboratorium (23/08/2024) Hematologi Darah Rutin Hemoglobin: 10.23 g/dL ↓ Eritrosit: 3.63 juta/µL ↓ Hematokrit: 31.4% ↓ MCV: 86.5 fL MCH: 28.1 pg MCHC: 32.5 g/dL Leukosit: 4.12 ribu/µL ↓ Trombosit: 74 ribu/µL ↓ Golongan Darah: A Hemostasis PT: 13.6 detik INR: 1.14 APTT: 33.3 detik Kimia Klinik Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu: 165 mg/dL Fungsi Hati AST (SGOT): 26 U/L ALT (SGPT): 10 U/L Fungsi Ginjal Ureum: 66.3 mg/dL ↑ Kreatinin: 2.01 mg/dL ↑ Ro Thorax pending CT kepala pending

ICD-SDKI: SDKI

Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:

Kondisi: PENKES, POST KEJANG DIRUMAH 2X, TIDAK ADA RESPON, TERPASANG DC DAN NGT DIRUMAH

Kode SDKI: D.0005

Deskripsi Singkat: Gangguan perfusi serebral adalah penurunan suplai darah ke otak yang dapat menyebabkan hipoksia jaringan otak, kerusakan sel saraf, dan gangguan fungsi neurologis. Pada pasien ini, riwayat kejang 2 kali di rumah, penurunan kesadaran (tidak ada respon, CM), serta peningkatan tekanan darah (151/99 mmHg) dan takikardia (N:104) mengindikasikan adanya gangguan hemodinamik serebral. Kejang berulang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen otak sementara suplai darah mungkin terganggu. Peningkatan ureum (66,3 mg/dL) dan kreatinin (2,01 mg/dL) menunjukkan kemungkinan penurunan fungsi ginjal yang dapat memperburuk perfusi serebral melalui akumulasi toksin uremik. Trombositopenia (74 ribu/µL) meningkatkan risiko perdarahan intrakranial yang dapat memperburuk perfusi. Anemia (Hb 10,23 g/dL) mengurangi kapasitas pembawa oksigen darah. Pasien juga menunjukkan disfagia (+) yang meningkatkan risiko aspirasi dan hipoksia. Refleks fisiologis +2 normal, tetapi kondisi kesadaran menurun dan riwayat kejang menunjukkan disfungsi neuron. Penurunan eritrosit dan hematokrit memperberat hipoksia jaringan otak. Gangguan perfusi serebral yang tidak ditangani dapat menyebabkan kerusakan neurologis permanen, edema serebral, hingga kematian sel otak. Intervensi harus fokus pada optimalisasi oksigenasi, pemantauan hemodinamik, pencegahan peningkatan tekanan intrakranial, serta koreksi faktor penyebab (anemia, trombositopenia, gangguan ginjal).

Kode SLKI: L.06014

Deskripsi: Perfusi serebral membaik adalah luaran yang diharapkan setelah intervensi keperawatan. Luaran ini menunjukkan peningkatan suplai darah dan oksigen ke jaringan otak, perbaikan kesadaran, dan penurunan tanda-tanda neurologis abnormal. Kriteria hasil yang dapat dievaluasi meliputi: tingkat kesadaran meningkat (GCS membaik, pasien mulai merespon rangsang), tekanan darah dalam rentang normal (sistolik 100-140 mmHg, diastolik 60-90 mmHg) untuk mencegah fluktuasi yang memperburuk perfusi, denyut nadi normal (60-100x/menit) dan irama reguler, pernapasan normal (16-20x/menit) tanpa dispnea, tidak ada kejang berulang, tidak ada tanda peningkatan TIK (muntah proyektil, papil edema, perubahan pola napas), status neurologis membaik (refleks fisiologis normal, tidak ada refleks patologis, tidak ada clonus), kemampuan menelan membaik (disfagia berkurang), nilai laboratorium membaik (Hb meningkat, trombosit meningkat, ureum dan kreatinin menurun), serta tidak ada komplikasi lebih lanjut seperti aspirasi pneumonia. Skala target untuk luaran ini adalah meningkat dari tingkat 1 (buruk) ke tingkat 5 (baik) dalam waktu 3-5 hari perawatan. Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menilai perkembangan kesadaran dan tanda-tanda vital, serta pemantauan laboratorium berkala.

Kode SIKI: I.06191

Deskripsi: Manajemen perfusi serebral adalah serangkaian tindakan keperawatan untuk mempertahankan dan meningkatkan aliran darah ke otak. Intervensi utama meliputi: 1) Pemantauan ketat tanda-tanda vital setiap 1-2 jam, terutama tekanan darah untuk mencegah hipertensi atau hipotensi ekstrem; 2) Pemantauan tingkat kesadaran menggunakan GCS setiap 2 jam untuk deteksi dini penurunan kesadaran; 3) Posisikan pasien dengan kepala elevasi 30 derajat untuk memfasilitasi drainase vena serebral dan menurunkan tekanan intrakranial; 4) Berikan oksigen sesuai indikasi (target SpO2 >95%) karena pasien berisiko hipoksia; 5) Kolaborasi pemberian obat antikonvulsan (fenitoin/valproat) untuk mencegah kejang berulang yang meningkatkan kebutuhan oksigen otak; 6) Kolaborasi pemberian diuretik osmotik (manitol) jika ada tanda peningkatan TIK; 7) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, pantau intake-output ketat karena gangguan ginjal (ureum kreatinin meningkat); 8) Hindari manuver valsava, batuk berlebihan, dan konstipasi yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial; 9) Monitor nilai laboratorium (Hb, trombosit, ureum, kreatinin) dan kolaborasi transfusi darah jika Hb <8 g/dL atau trombosit <50.000 untuk mencegah perdarahan; 10) Berikan nutrisi melalui NGT dengan posisi semi-Fowler dan cek residu lambung untuk mencegah aspirasi; 11) Pertahankan DC dengan teknik aseptik dan pantau output urin untuk menilai perfusi ginjal; 12) Edukasi keluarga tentang tanda bahaya (kejang, penurunan kesadaran, muntah) dan pentingnya kepatuhan pengobatan; 13) Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan rentang gerak pasif mencegah kontraktur dan DVT; 14) Dokumentasikan semua temuan dan intervensi secara akurat.

Kondisi: PENKES, POST KEJANG DIRUMAH 2X, TIDAK ADA RESPON, TERPASANG DC DAN NGT DIRUMAH

Kode SDKI: D.0001

Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Pada pasien ini, penurunan kesadaran (CM, tidak ada respon) menyebabkan hilangnya refleks batuk dan menelan, sehingga sekret dapat menumpuk di saluran napas. Disfagia (+) memperberat risiko aspirasi saliva, makanan, atau cairan lambung ke paru-paru. Takipnea (RR 36x/menit) menunjukkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipoksia atau obstruksi parsial. Suhu tubuh meningkat (38°C) meningkatkan kebutuhan oksigen dan dapat mempercepat penguapan sekret sehingga lebih kental. Leukositopenia (4,12 ribu/µL) menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi, meningkatkan risiko pneumonia aspirasi. Pasien terpasang NGT yang dapat memicu iritasi dan peningkatan produksi sekret, juga berisiko regurgitasi jika posisi tidak tepat. Kelemahan umum (KU lemah) mengurangi kekuatan otot pernapasan, sehingga ekspansi paru tidak maksimal. Thorax SDV +/+ (sonor) dan RBH -/- (tidak ada ronki) menunjukkan tidak ada suara tambahan saat ini, namun risiko tetap tinggi karena kesadaran menurun. SpO2 99% masih normal, tetapi ini dapat menurun cepat jika terjadi aspirasi atau obstruksi mendadak. Bersihan jalan napas tidak efektif yang tidak ditangani dapat menyebabkan hipoksemia, atelektasis, pneumonia, gagal napas, dan henti jantung. Intervensi harus fokus pada menjaga kepatenan jalan napas, mobilisasi sekret, dan pencegahan aspirasi.

Kode SLKI: L.01003

Deskripsi: Bersihan jalan napas membaik adalah luaran yang menunjukkan kepatenan jalan napas dan kemampuan membersihkan sekret secara efektif. Kriteria hasil yang dapat dievaluasi meliputi: frekuensi pernapasan normal (16-20x/menit) tanpa penggunaan otot bantu napas, tidak ada dispnea, tidak ada suara napas tambahan (ronki, wheezing, stridor), mampu mengeluarkan sekret secara efektif (batuk kuat atau suction tidak diperlukan terlalu sering), SpO2 >95% dengan atau tanpa oksigen, tidak ada sianosis, tidak ada tanda aspirasi (batuk saat makan/minum, demam, infiltrat pada foto toraks), tingkat kesadaran membaik sehingga refleks batuk dan menelan kembali, sekret yang keluar berwarna jernih tidak purulen, serta tidak ada komplikasi seperti pneumonia atau atelektasis. Skala target untuk luaran ini adalah meningkat dari tingkat 1 (buruk) ke tingkat 5 (baik) dalam waktu 2-4 hari perawatan. Evaluasi dilakukan setiap 4 jam untuk menilai status pernapasan, terutama setelah suction atau perubahan posisi. Pasien dengan kesadaran menurun memerlukan penilaian lebih sering karena risiko obstruksi mendadak tinggi.

Kode SIKI: I.01011

Deskripsi: Manajemen jalan napas adalah serangkaian tindakan untuk membebaskan dan mempertahankan jalan napas tetap paten. Intervensi utama meliputi: 1) Posisikan pasien semi-Fowler (30-45 derajat) untuk menurunkan risiko aspirasi dan memudahkan ekspansi paru; 2) Lakukan suction endotrakeal atau orofaringeal secara berkala (setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan) menggunakan teknik steril untuk membersihkan sekret, terutama karena pasien tidak mampu batuk efektif; 3) Berikan oksigen sesuai program untuk mempertahankan SpO2 >95%; 4) Auskultasi bunyi napas setiap 4 jam untuk deteksi dini adanya sekret atau obstruksi; 5) Pertahankan hidrasi adekuat (melalui NGT atau intravena) untuk mengencerkan sekret, tetapi perhatikan keseimbangan cairan karena gangguan ginjal; 6) Berikan nebulizer dengan bronkodilator atau mukolitik sesuai kolaborasi jika ada indikasi; 7) Lakukan fisioterapi dada (postural drainase, perkusi, vibrasi) jika kondisi pasien memungkinkan untuk memobilisasi sekret; 8) Berikan nutrisi melalui NGT dengan posisi kepala elevasi 30-45 derajat selama 30-60 menit setelah pember

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563 2564 2565 2566 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589 2590 2591 2592 2593 2594 2595 2596