Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 22633 | 05 Nov 2025
Klinis : pasien mengatakan sakit punggung napas kadang kadang sesak ada benjolan di leher diagnosa medis tumor paru
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut dan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif terkait Tumor Paru
Kode SDKI: 0821 & 0005
Deskripsi Singkat: Diagnosa keperawatan utama untuk pasien dengan tumor paru yang mengeluh sakit punggung dan sesak napas adalah Nyeri Akut (SDKI 0821) dan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (SDKI 0005). Nyeri Akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dan diperkirakan berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan. Pada kasus tumor paru, nyeri punggung dapat disebabkan oleh kompresi tumor pada saraf, metastasis tulang belakang, atau postur tubuh yang kompensatori akibat kesulitan bernapas. Sementara itu, Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif adalah keadaan di individu dengan kegagalan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan sehingga menghambat patensi udara. Pada pasien tumor paru, kondisi ini terjadi karena obstruksi fisik oleh tumor itu sendiri yang menghambat aliran udara, peningkatan produksi sputum yang kental, atau kelemahan otot pernapasan yang menyebabkan ketidakefektifan batuk. Kedua diagnosa ini saling berkaitan, dimana nyeri dapat membatasi kemampuan pasien untuk batuk secara efektif, sehingga memperburuk akumulasi sekret di jalan napas.
Kode SLKI: 0821 & 0005
Deskripsi : Untuk diagnosa Nyeri Akut (SLKI 0821), kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Mengontrol nyeri, ditandai dengan pasien mampu mendemonstrasikan penggunaan metode nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, melaporkan nyeri terkontrol, dan menunjukkan postur tubuh rileks serta mampu beristirahat dengan tenang. 2) Tingkat nyeri menurun, ditandai dengan skala nyeri yang dilaporkan pasien menurun (misalnya dari skala 7 menjadi 3 atau kurang), frekuensi laporan nyeri berkurang, dan durasi nyeri memendek. 3) Fungsi fisik membaik, dimana pasien menunjukkan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang ringan tanpa disertai ekspresi wajah kesakitan. Untuk diagnosa Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (SLKI 0005), kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Jalan napas paten, ditandai dengan suara napas yang bersih (vesikuler), tidak terdapat suara napas tambahan seperti wheezing atau ronchi, dan frekuensi napas dalam rentang normal. 2) Pertukaran gas membaik, ditunjukkan dengan nilai saturasi oksigen dalam darah (SpO2) ≥95%, warna kulit dan membran mukosa normal (tidak sianosis), serta pasien tidak mengeluh sesak napas. 3) Ekspansi dada simetris, dimana pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi penuh dan seimbang antara kanan dan kiri.
Kode SIKI: 0821 & 0005
Deskripsi : Intervensi untuk Nyeri Akut (SIKI 0821) meliputi: 1) Manajemen Nyeri: Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi (punggung), karakteristik, intensitas (menggunakan skala 0-10), dan faktor pemicu serta peredanya. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai resep (seperti opioid untuk nyeri berat akibat metastasis) dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti distraksi (mendengarkan musik), relaksasi napas dalam, dan terapi musik untuk membantu mengalihkan perhatian dari nyeri. Bantu pasien dengan posisi yang nyaman, misalnya semi-Fowler untuk mengurangi tarikan pada area punggung sekaligus memudahkan pernapasan. 2) Manajemen Lingkungan: Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman, redupkan lampu, dan batasi pengunjung untuk mempromosikan istirahat yang optimal. Intervensi untuk Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (SIKI 0005) meliputi: 1) Manajemen Jalan Napas: Lakukan fisioterapi dada dan latihan batuk efektif jika tidak ada kontraindikasi (seperti risiko fraktur pada metastasis tulang). Ajarkan teknik batuk berdahak dengan menahan bantal di dada untuk mengurangi nyeri saat batuk. Lakukan suction atau pengisapan lendir jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret sendiri. Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan nebulizer dengan bronkodilator atau mukolitik sesuai resep dokter untuk melonggarkan jalan napas dan mengencerkan dahak. 2) Pemantauan Pernapasan: Auskultasi suara napas setiap 4-8 jam untuk mendeteksi adanya penumpukan sekret. Pantau terus saturasi oksigen dan tanda-tanda vital pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman). Anjurkan intake cairan yang cukup (jika tidak ada kontraindikasi) untuk membantu mengencerkan sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan. Posisikan pasien dalam posisi semi-Fowler atau high Fowler untuk memaksimalkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan. Semua intervensi ini harus didokumentasikan dan dievaluasi secara berkala untuk menilai pencapaian hasil yang diinginkan.
-
Article No. 22634 | 05 Nov 2025
Klinis : penurunan curah jantung
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Curah Jantung
Kode SDKI: D.0014
Deskripsi Singkat: Penurunan Curah Jantung adalah kondisi di mana volume darah yang dipompa oleh ventrikel per menit tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Ini merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa dan sering kali menjadi komplikasi dari berbagai penyakit kardiovaskular dan sistemik lainnya. Curah jantung (Cardiac Output/CO) adalah hasil dari frekuensi denyut jantung (Heart Rate/HR) dan volume sekuncup (Stroke Volume/SV), yang dipengaruhi oleh preload, afterload, dan kontraktilitas miokard. Gangguan pada salah satu atau lebih dari faktor-faktor ini dapat menyebabkan penurunan curah jantung. Kondisi ini ditandai dengan gejala dan tanda seperti hipotensi, takikardia, penurunan kesadaran, kulit pucat dan dingin, nadi perifer lemah, penurunan produksi urin (oliguria), sesak napas, dan kelelahan ekstrem. Penyebabnya sangat beragam, termasuk infark miokard, kardiomiopati, aritmia, tamponade jantung, emboli paru, syok (kardiogenik, hipovolemik, septik), dan dehidrasi berat. Diagnosa keperawatan ini menekankan pada respons individu terhadap kondisi tersebut, yang memerlukan pemantauan ketat dan intervensi segera untuk mencegah kerusakan organ lebih lanjut akibat hipoperfusi jaringan.
Kode SLKI: L.03118
Deskripsi : SLKI dengan kode L.03118 berfokus pada upaya untuk mencapai dan mempertahankan status perfusi jaringan yang adekuat. Tujuan akhir dari intervensi keperawatan adalah memastikan bahwa suplai oksigen dan nutrisi ke sel-sel tubuh mencukupi untuk mendukung fungsi metabolisme. Luaran yang diharapkan dapat diukur melalui beberapa indikator kunci. Pertama, tanda-tanda vital pasien harus berada dalam rentang yang dapat diterima atau sesuai target yang ditetapkan, seperti tekanan darah sistolik dan diastolik yang stabil, frekuensi jantung dan pernapasan yang normal. Kedua, status hemodinamik harus membaik, ditandai dengan curah jantung dan indeks jantung yang kembali ke nilai normal, serta tekanan pengisian kapiler yang kurang dari 3 detik. Ketiga, produksi urin harus adekuat, biasanya lebih dari 30 ml/jam pada orang dewasa, yang menunjukkan perfusi ginjal yang baik. Keempat, status neurovaskuler perifer membaik dengan nadi perifer yang teraba kuat dan simetris, serta kulit yang hangat dan kering, tidak pucat atau sianosis. Kelima, tingkat kesadaran pasien harus kembali ke tingkat biasanya, menunjukkan perfusi serebral yang adekuat. Selain itu, pasien harus melaporkan penurunan atau tidak adanya keluhan seperti nyeri dada, sesak napas, dan palpitasi. Pencapaian luaran ini menunjukkan bahwa intervensi yang dilakukan berhasil dalam mengatasi penurunan curah jantung dan mencegah komplikasi lebih lanjut seperti syok atau gagal organ multipel.
Kode SIKI: I.08091
Deskripsi : SIKI dengan kode I.08091 mencakup serangkaian intervensi keperawatan yang komprehensif dan sistematis untuk menangani penurunan curah jantung. Intervensi ini dimulai dengan pemantauan ketat dan berkelanjutan terhadap status kardiovaskular dan pernapasan pasien. Perawat akan memantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) secara teratur, serta mengobservasi adanya dyspnea, ortopnea, dan bunyi jantung tambahan seperti gallop (S3/S4). Pemantauan hemodinamik invasif (seperti tekanan arteri pulmonalis dan tekanan atrium kanan) mungkin diperlukan untuk menilai preload, afterload, dan kontraktilitas jantung secara lebih akurat. Intervensi kunci berikutnya adalah memastikan keseimbangan cairan. Perawat akan mengatur asupan dan haluaran cairan dengan cermat, membatasi asupan cairan jika diperlukan untuk mengurangi preload, serta memberikan terapi diuretik sesuai resep untuk mengurangi edema dan kelebihan cairan. Pemberian terapi obat-obatan juga merupakan bagian penting, termasuk pemberian inotropik (seperti Dobutamin, Digoxin) untuk meningkatkan kontraktilitas jantung, vasodilator (seperti Nitrogliserin) untuk mengurangi afterload, dan vasopresor (seperti Dopamin, Norepinefrin) jika diperlukan untuk menopang tekanan darah. Perawat harus memastikan pemberian obat dengan dosis dan kecepatan yang tepat, serta memantau efek sampingnya. Manajemen oksigenasi sangat krusial. Perawat akan memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%, dan memposisikan pasien dalam posisi semi-Fowler atau Fowler untuk memudahkan pernapasan dan mengurangi beban kerja jantung. Selain itu, perawat harus mempromosikan tirah baring dan mengurangi aktivitas fisik untuk menurunkan konsumsi oksigen miokard. Perawat juga akan memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang kondisi penyakit, tanda-tanda memburuknya kondisi yang harus diwaspadai, pentingnya diet rendah garam dan pembatasan cairan, serta pentingnya kepatuhan terhadap regimen pengobatan. Dukungan psikologis dan emosional juga diberikan untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperburuk keadaan hemodinamik. Seluruh intervensi ini didokumentasikan dengan baik dan dilakukan dalam koordinasi dengan tim kesehatan lain untuk memastikan penanganan yang holistik dan terintegrasi.
-
Article No. 22635 | 05 Nov 2025
Klinis : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada dada bagian bawah kanan yang dirasakan seperti nyelekit atau tertusuk. Nyeri pertama kali muncul sekitar dua bulan yang lalu, tepatnya pada bulan puasa, saat pasien sedang dalam perjalanan ke Bogor. Keluhan muncul tiba-tiba tanpa aktivitas berat sebelumnya. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul, namun dalam dua bulan terakhir nyeri semakin sering terjadi. Empat hari terakhir, nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak hilang sepenuhnya meskipun pasien beristirahat. Pasien mengatakan nyeri terasa di dada bawah kanan dan kadang menjalar ke perut kanan atas. Skala nyeri menurut pasien 6 dari 10, terutama saat kambuh. Pasien mengaku sering datang ke UGD Puskesmas untuk memeriksakan keluhan yang sama. Sebelumnya pasien telah dirawat di Puskesmas, kemudian dirujuk ke RS Ciremai, dan selanjutnya dirujuk ke RS GJG untuk pemeriksaan lebih lanjut karena keluhan tidak kunjung membaik. Untuk mengatasi nyeri, pasien biasanya minum air hangat dan mengikuti petunjuk dokter, namun nyeri masih sering muncul.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Nyeri di Bagian Dada yang Tidak Ditentukan
Kode ICD-10: R07.4
Deskripsi Singkat : Kode R07.4 dalam International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) mengklasifikasikan nyeri dada yang lokasi dan penyebab pastinya belum dapat ditentukan atau tidak memenuhi kriteria untuk kode yang lebih spesifik. Kondisi ini menggambarkan keluhan subjektif pasien berupa rasa tidak nyaman, sakit, atau nyeri yang dirasakan di daerah dada, tanpa adanya konfirmasi diagnostik awal yang mengarah ke penyebab jantung, paru, atau muskuloskeletal tertentu. Dalam kasus ini, pasien melaporkan nyeri seperti tertusuk di dada kanan bawah yang menjalar ke perut kanan atas, bersifat hilang timbul kemudian menjadi menetap. Meskipun nyeri dada adalah gejala yang serius dan sering dikaitkan dengan kondisi jantung, kode ini digunakan sementara ketika evaluasi lebih lanjut (seperti EKG, radiologi, atau tes darah) masih diperlukan untuk menegakkan diagnosis definitif. Penggunaan kode ini sangat penting dalam dokumentasi medis untuk mencatat keluhan pasien secara akurat, memicu pemeriksaan penunjang yang tepat, dan memastikan keluhan tidak diabaikan sebelum diagnosis akhir ditegakkan. Kode R07.4 termasuk dalam bab 'Gejala, Tanda dan Temuan Klinis dan Laboratorium Abnormal, Tidak Diklasifikasikan di Tempat Lain' (Chapter XVIII), yang menekankan bahwa ini adalah gejala yang memerlukan penjelasan lebih lanjut.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 22636 | 05 Nov 2025
Klinis : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada dada bagian bawah kanan yang dirasakan seperti nyelekit atau tertusuk. Nyeri pertama kali muncul sekitar dua bulan yang lalu, tepatnya pada bulan puasa, saat pasien sedang dalam perjalanan ke Bogor. Keluhan muncul tiba-tiba tanpa aktivitas berat sebelumnya. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul, namun dalam dua bulan terakhir nyeri semakin sering terjadi. Empat hari terakhir, nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak hilang sepenuhnya meskipun pasien beristirahat. Pasien mengatakan nyeri terasa di dada bawah kanan dan kadang menjalar ke perut kanan atas. Skala nyeri menurut pasien 6 dari 10, terutama saat kambuh. Pasien mengaku sering datang ke UGD Puskesmas untuk memeriksakan keluhan yang sama. Sebelumnya pasien telah dirawat di Puskesmas, kemudian dirujuk ke RS Ciremai, dan selanjutnya dirujuk ke RS GJG untuk pemeriksaan lebih lanjut karena keluhan tidak kunjung membaik. Untuk mengatasi nyeri, pasien biasanya minum air hangat dan mengikuti petunjuk dokter, namun nyeri masih sering muncul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti cedera (Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri); tiba-tiba atau lambat muncul dengan intensitas dari ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diperkirakan dan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Tindakan untuk mengontrol nyeri. Perilaku pasien menunjukkan pengendalian nyeri yang ditandai dengan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mencegah nyeri, memodifikasi faktor penyebab nyeri, meminimalkan respons terhadap nyeri, dan memantau karakteristik serta perubahan nyeri. Pasien juga diharapkan dapat melaporkan nyeri yang dialami dengan tepat, termasuk lokasi, karakteristik, dan faktor pencetus, serta mampu mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat memperberat atau meringankan nyeri. Selain itu, pasien diharapkan menunjukkan kemampuan dalam menggunakan analgesik dengan benar sesuai indikasi, termasuk dosis, waktu, dan cara pemberian, serta mengenali efek samping yang mungkin timbul. Pemantauan tanda-tanda vital dan respons fisiologis terhadap nyeri juga merupakan bagian penting dari kriteria hasil ini, bersama dengan partisipasi aktif dalam terapi nonfarmakologis yang direkomendasikan. Tujuan akhirnya adalah tercapainya tingkat kenyamanan yang memadai yang memungkinkan pasien untuk beristirahat, tidur, dan berpartisipasi dalam aktivitas kehidupan sehari-hari sesuai kemampuannya.
Kode SIKI: I.08063
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan untuk mengurangi atau meringankan rasa tidak nyaman akibat rangsangan yang merusak saraf. Intervensi keperawatan ini diawali dengan melakukan penilaian nyeri yang komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri (menggunakan skala 0-10 seperti yang telah diungkapkan pasien). Perawat harus mengobservasi isyarat nonverbal dari ketidaknyamanan, terutama pada pasien yang tidak mampu berkomunikasi dengan baik. Faktor-faktor yang memperberat dan meringankan nyeri juga perlu diidentifikasi. Selanjutnya, perawat berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi farmakologis (analgesik) sesuai indikasi, memastikan dosis, rute, dan waktu pemberian yang tepat, serta memantau efektivitas dan efek sampingnya. Secara mandiri, perawat dapat menerapkan intervensi nonfarmakologis seperti teknik distraksi (mengalihkan perhatian), relaksasi (napas dalam, imajinasi terbimbing), terapi musik, atau aplikasi kompres hangat (seperti yang telah dicoba pasien dengan minum air hangat). Lingkungan yang nyaman dan tenang perlu diatur untuk mendukung istirahat pasien. Posisi pasien juga diatur untuk memaksimalkan kenyamanan dan mengurangi ketegangan pada area yang nyeri. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang manajemen nyeri, termasuk cara menggunakan skala nyeri, pentingnya melaporkan nyeri, dan teknik nonfarmakologis yang dapat dilakukan secara mandiri, merupakan komponen krusial. Evaluasi berkelanjutan terhadap respons pasien terhadap intervensi yang diberikan harus dilakukan untuk menyesuaikan rencana perawatan. Dalam konteks pasien dengan nyeri yang menjalar dan kronis, manajemen juga mencakup pemantauan ketat terhadap perkembangan gejala dan kesiapan untuk tindakan eskalasi jika nyeri tidak terkontrol.
-
Article No. 22604 | 04 Nov 2025
Klinis : stroke
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Stroke
Kode ICD-10: I63.9
Deskripsi Singkat : Stroke, atau dalam istilah medis disebut Cerebrovascular Accident (CVA), adalah suatu kondisi gawat darurat medis yang terjadi ketika suplai darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terputus. Tanpa suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa darah, sel-sel otak mulai mati dalam hitungan menit. Hal ini dapat mengakibatkan kerusakan otak permanen, kecacatan jangka panjang, atau bahkan kematian. Gejala stroke muncul secara tiba-tiba dan dapat mencakup kelumpuhan atau mati rasa pada wajah, lengan, atau kaki (biasanya di satu sisi tubuh), kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan, gangguan penglihatan mendadak, pusing, kehilangan keseimbangan, dan sakit kepala parah yang tidak biasa. Kode ICD-10 I63.9 secara spesifik mengacu pada "Infark serebral, tidak ditentukan". Infark serebral adalah jenis stroke iskemik, yang merupakan tipe stroke paling umum (sekitar 87% dari semua kasus), di mana pembuluh darah yang menyuplai otak tersumbat oleh bekuan darah atau plak. Kode ini digunakan ketika dokumentasi klinis menyatakan "stroke" atau "infark serebral" tanpa menentukan jenis, lokasi, atau penyebab pasti dari sumbatan tersebut. Kode ini berada dalam bab IX "Penyakit Sistem Sirkulasi", blok kode I60-I69 untuk "Penyakit Serebrovaskular".
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 22605 | 04 Nov 2025
Klinis : stroke
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: stroke
Kode SDKI: D.0023
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi jaringan otak
Kode SLKI: L.08103
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik dengan kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima; Tingkat kesadaran membaik atau stabil; Fungsi sensori dan motorik membaik atau tidak ada penurunan lebih lanjut; Tidak ada keluhan sakit kepala yang memberat; Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) stabil atau meningkat. Untuk mencapai hal ini, perawat akan memantau tanda-tanda vital dan status neurologis secara ketat dan berkelanjutan, memposisikan kepala tempat tidur 30 derajat untuk meningkatkan aliran darah vena dan mengurangi tekanan intrakranial, memastikan asupan oksigen yang adekuat, menghindari manuver valsava yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, serta berkolaborasi dalam pemberian terapi medis sesuai resep.
Kode SIKI: I.08091
Deskripsi : Manajemen perfusi serebral dengan tindakan: Monitor status neurologis secara teratur menggunakan GCS; Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu); Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi); Hindari fleksi, ekstensi, atau rotasi leher yang berlebihan; Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan; Monitor nilai analisa gas darah; Lakukan suction dengan teknik steril dan hati-hati dengan durasi tidak lebih dari 15 detik; Kolaborasi pemberian cairan intravena dan obat-obatan sesuai resep (seperti antihipertensi, osmotik diuretik); Monitor balance cairan (intake dan output); Lakukan pengkajian nyeri; Ciptakan lingkungan yang tenang dan minimalkan stimulasi; Edukasi keluarga tentang tanda-tanda penurunan perfusi serebral yang perlu dilaporkan segera. Tindakan ini bertujuan untuk mendeteksi dini setiap perubahan status neurologis, memaksimalkan aliran darah dan oksigenasi ke otak, mencegah komplikasi seperti edema serebral, serta memastikan kepatuhan terhadap terapi medis yang diresepkan.
-
Article No. 22606 | 04 Nov 2025
Klinis : stroke
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: stroke
Kode SDKI: D.0063
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SLKI: L.03139
Deskripsi : Perfusi Serebral dapat dipertahankan dengan kriteria hasil: Tingkat kesadaran compos mentis (GCS 15), tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan), tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, atau penglihatan kabur, fungsi motorik dan sensorik utuh (tidak ada kelemahan atau mati rasa), fungsi kognitif dan memori baik, serta tidak terjadi penurunan neurologis yang baru. Perawat akan memantau status neurologis secara ketat dan berkelanjutan, memastikan tekanan darah terkontrol untuk mempertahankan aliran darah otak yang adekuat tanpa menyebabkan hipertensi berlebihan, memposisikan kepala pasien sedikit elevasi untuk memfasilitasi aliran vena, serta memonitor kadar oksigen dalam darah untuk mencegah hipoksia yang dapat memperburuk kerusakan otak.
Kode SIKI: I.08059
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral dengan intervensi: Memonitor status neurologis secara ketat dan berkelanjutan menggunakan alat ukur seperti Glasgow Coma Scale (GCS) dan memeriksa reaksi pupil terhadap cahaya, kekuatan motorik, dan respons sensorik setiap 1-4 jam atau sesuai protokol. Memantau dan mencatat tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi oksigen) secara teratur untuk mendeteksi adanya fluktuasi yang dapat mengancam perfusi otak. Mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang ditargetkan (misalnya, sistolik < 180 mmHg untuk stroke iskemik) melalui pemberian obat antihipertensi sesuai resep dan memastikan hidrasi yang adekuat. Memposisikan kepala tempat tidur elevasi 15-30 derajat untuk meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi tekanan intrakranial, serta menghindari posisi yang dapat menekan leher dan mengganggu aliran darah. Memonitor dan mempertahankan saturasi oksigen >95% dengan pemberian oksigen tambahan jika diperlukan. Menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial seperti batuk, mengejan, atau fleksi berlebihan pada leher. Mengkaji dan mendokumentasikan setiap perubahan status neurologis, seperti penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak yang baru, atau gangguan bicara, dan segera melaporkan ke dokter. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi farmakologi seperti trombolitik atau neuroprotektor sesuai indikasi. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang tanda-tanda penurunan neurologis yang perlu diwaspadai dan pentingnya ketaatan terhadap pengobatan.
Kode SDKI: D.0017
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SLKI: L.03010
Deskripsi : Mobilitas dapat dipertahankan atau ditingkatkan dengan kriteria hasil: Pasien dapat melakukan rentang gerak (ROM) secara aktif atau pasif sesuai kemampuan, kekuatan otot meningkat atau tidak mengalami atrofi, tidak terdapat kontraktur sendi, pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri dengan bantuan sesuai kebutuhan, dan dapat menggunakan alat bantu mobilitas (seperti kursi roda, walker) dengan aman. Perawat akan membantu pasien dalam melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif, memposisikan tubuh dengan alignment yang benar untuk mencegah dekubitus dan kontraktur, serta melatih pasien dan keluarga dalam teknik transfer yang aman untuk mencegah cedera.
Kode SIKI: I.04021
Deskripsi : Terapi Latihan: Latihan Rentang Gerak (Range of Motion/ROM) dengan intervensi: Melakukan latihan rentang gerak pasif, aktif asistif, atau aktif pada semua ekstremitas (lengan dan kaki) minimal 2 kali sehari, dengan memperhatikan sendi-sendi besar seperti bahu, siku, pinggul, dan lutut. Latihan dilakukan secara perlahan dan hati-hati hingga titik nyeri, tidak memaksakan gerakan. Memposisikan pasien dengan alignment yang benar dan menggunakan bantal untuk menyangga bagian tubuh yang lemah. Membantu dan mengajarkan pasien untuk melakukan perubahan posisi di tempat tidur setiap 2 jam untuk mencegah luka tekan dan pneumonia. Melatih dan membantu pasien dalam transfer dari tempat tidur ke kursi atau sebaliknya dengan teknik yang aman, seperti menggunakan gait belt jika diperlukan. Mengajarkan dan mendorong pasien untuk melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuannya, seperti menyisir rambut atau makan. Mengevaluasi kebutuhan dan melatih penggunaan alat bantu mobilitas seperti kursi roda, walker, atau kruk. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang lebih intensif dan terstruktur. Mendokumentasikan perkembangan kekuatan otot, rentang gerak sendi, dan tingkat kemandirian pasien dalam mobilitas.
Kode SDKI: D.0098
Deskripsi Singkat: Gangguan Komunikasi Verbal
Kode SLKI: L.03044
Deskripsi : Komunikasi dapat membaik dengan kriteria hasil: Pasien dapat menyampaikan kebutuhan dasar secara verbal atau non-verbal (misalnya dengan gerakan, gambar, atau alat bantu), dapat memahami percakapan sederhana dan perintah, serta menunjukkan penurunan frustrasi akibat kesulitan berkomunikasi. Perawat akan menggunakan metode komunikasi alternatif, berbicara dengan pelan dan jelas, memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk merespons, dan melibatkan terapis wicara untuk terapi yang lebih komprehensif guna memulihkan kemampuan berbahasa.
Kode SIKI: I.05066
Deskripsi : Peningkatan Komunikasi dengan intervensi: Mengkaji tipe dan tingkat gangguan komunikasi (misalnya afasia ekspresif, reseptif, atau global) yang dialami pasien. Mendekati pasien dengan tenang dan sabar, berbicara dengan tempo lambat, menggunakan kalimat pendek dan sederhana, serta mempertahankan kontak mata. Memberikan pertanyaan yang hanya membutuhkan jawaban "ya" atau "tidak" atau menggunakan papan gambar, gambar, atau alat tulis untuk memfasilitasi komunikasi. Memvalidasi dan mengkonfirmasi pemahaman terhadap pesan yang disampaikan pasien untuk menghindari kesalahpahaman. Memberikan waktu yang cukup dan tidak terburu-buru bagi pasien untuk memahami dan merespons percakapan. Mengajarkan dan melatih keluarga atau pengasuh tentang teknik komunikasi yang efektif dengan pasien. Mengurangi distraksi lingkungan (seperti mematikan TV) saat berkomunikasi. Memberikan pujian dan reinforcement positif atas setiap usaha komunikasi yang dilakukan pasien. Melakukan kolaborasi dengan terapis wicara (speech therapist) untuk assessment dan terapi wicara yang lebih mendalam. Mendokumentasikan metode komunikasi apa yang paling efektif untuk pasien dan setiap perkembangan kemampuan komunikasinya.
-
Article No. 22607 | 04 Nov 2025
Klinis : bersihan jalan nafas tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0007
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 3201
Deskripsi : Manajemen jalan napas dilakukan dengan mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat (kecuali kontraindikasi) untuk memfasilitasi ekspansi paru dan mencegah aspirasi. Lakukan fisioterapi dada dan latihan napas dalam untuk membantu mobilisasi sekresi. Lakukan penghisapan lendir (suction) jalan napas atas dan bawah secara steril sesuai indikasi untuk membersihkan sekresi yang tidak dapat dikeluarkan pasien sendiri. Berikan terapi oksigen sesuai program untuk mempertahankan saturasi oksigen dalam rentang target. Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas), suara napas, dan warna kulit secara berkala untuk mendeteksi perubahan secara dini. Kolaborasi pemberian obat bronkodilator dan mukolitik sesuai resep untuk mengurangi bronkospasme dan mengencerkan sekresi. Ajarkan dan bantu pasien serta keluarga dalam teknik batuk efektif dan penggunaan alat bantu napas. Lakukan reposisi dan mobilisasi pasien secara teratur untuk mencegah penumpukan sekresi. Pastikan hidrasi adekuat baik secara oral maupun intravena untuk mengencerkan sekresi. Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala bersihan jalan napas tidak efektif serta kapan harus mencari bantuan medis.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, dan penggunaan otot bantu napas untuk mengidentifikasi adanya peningkatan kerja napas. Auskultasi suara napas untuk mendeteksi adanya suara tambahan seperti mengi (wheezing), ronki (crackles), atau penurunan suara napas yang mengindikasikan adanya sekresi atau obstruksi. Observasi karakteristik sputum (warna, konsistensi, jumlah, dan bau) untuk mengevaluasi adanya infeksi atau kondisi patologis lainnya. Monitor status oksigenasi melalui nilai saturasi oksigen (SpO2) dan jika diperlukan analisis gas darah untuk menilai kecukupan pertukaran gas. Kaji kemampuan batuk efektif pasien, termasuk kekuatan batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekresi. Evaluasi tingkat kesadaran pasien karena penurunan kesadaran dapat mengakibatkan hilangnya refleks jalan napas dan peningkatan risiko aspirasi. Identifikasi faktor risiko seperti riwayat merokok, penyakit paru kronis, imobilisasi, atau kondisi neurologis yang dapat mempengaruhi bersihan jalan napas. Kaji tanda-tanda klinis hipoksia seperti sianosis, gelisah, takikardia, dan perubahan status mental. Tanyakan kepada pasien mengenai perasaan sesak napas atau adanya dahak yang sulit dikeluarkan. Lakukan pemeriksaan fungsi menelan jika dicurigai adanya risiko aspirasi. Dokumentasi semua temuan secara komprehensif dan laporkan setiap perubahan status pasien secara tepat waktu.
-
Article No. 22608 | 04 Nov 2025
Klinis : risiko ketidakseimbangan elektrolit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Kode SDKI: 0025
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit adalah kondisi di mana seorang individu rentan mengalami perubahan konsentrasi serum elektrolit yang dapat membahayakan kesehatan, proses metabolisme, dan fungsi tubuh. Diagnosa ini difokuskan pada identifikasi faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan, seperti kehilangan cairan yang berlebihan (misalnya melalui diare, muntah, atau berkeringat), asupan yang tidak adekuat (puasa, diet ketat), gangguan fungsi ginjal, penggunaan obat-obatan tertentu (seperti diuretik atau laksatif), atau kondisi penyakit kronis seperti diabetes atau gagal jantung. Tujuan utama dari diagnosa ini adalah untuk mencegah terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dengan melakukan intervensi keperawatan yang proaktif, memantau tanda-tanda awal, dan memberikan edukasi kepada pasien serta keluarganya. Perawat berperan kunci dalam mengkaji faktor risiko, memantau status hidrasi, dan mengajarkan cara mempertahankan keseimbangan elektrolit melalui diet dan gaya hidup yang tepat.
Kode SLKI: 4001
Deskripsi : SLKI 4001 berfokus pada pemantauan status cairan dan elektrolit pasien secara komprehensif dan berkelanjutan. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis yang dilakukan perawat untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit. Tindakan pemantauan dimulai dengan pengkajian tanda-tanda vital secara teratur, termasuk tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan, karena perubahan pada parameter ini dapat mengindikasikan masalah elektrolit (misalnya, takikardia atau hipotensi pada hipovolemia). Perawat juga akan memantau asupan dan haluaran cairan (intake-output) dengan ketat untuk mengevaluasi keseimbangan cairan tubuh. Pemeriksaan fisik yang cermat terhadap tanda-tanda klinis seperti turgor kulit, keadaan membran mukosa (mulut dan lidah), adanya edema, atau kelemahan otot sangat penting. Selain itu, perawat bertanggung jawab untuk memastikan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium (seperti kadar natrium, kalium, kalsium, dan klorida) dilakukan sesuai jadwal dan menginterpretasikan hasilnya dalam konteks kondisi klinis pasien. Pemantauan status neurologis juga menjadi bagian integral, karena ketidakseimbangan elektrolit berat (seperti hiponatremia atau hipernatremia) dapat menyebabkan kebingungan, kejang, atau penurunan kesadaran. Seluruh data yang dikumpulkan didokumentasikan dengan akurat dan dilaporkan kepada tim kesehatan untuk tindak lanjut yang cepat dan tepat.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : SIKI 4410 adalah intervensi keperawatan yang spesifik untuk memulihkan dan mempertahankan keseimbangan elektrolit. Tindakan ini bersifat langsung dan terapeutik, melampaui sekadar pemantauan. Intervensi dimulai dengan manajemen asupan cairan dan elektrolit, yang dapat mencakup pemberian cairan intravena (infus) sesuai resep dokter untuk mengoreksi defisit yang telah teridentifikasi. Perawat harus memiliki pengetahuan yang mendalam tentang jenis-jenis cairan infus (seperti NaCl 0.9%, Ringer Laktat) dan elektrolit tambahan (seperti kalium klorida) serta memantau respons pasien terhadap terapi ini dengan ketat untuk mencegah kelebihan (overload) atau ketidakseimbangan baru. Pemberian obat-obatan yang mempengaruhi elektrolit, seperti suplemen kalium atau diuretik, juga dilakukan dengan hati-hati, memastikan dosis dan waktu pemberian yang tepat serta memantau efek sampingnya. Peran perawat dalam edukasi pasien dan keluarga sangat krusial dalam SIKI ini. Edukasi mencakup pentingnya hidrasi yang adekuat, terutama selama sakit atau cuaca panas, serta pemahaman tentang diet seimbang yang kaya akan sumber elektrolit alami (contohnya, pisang dan kentang untuk kalium; susu dan produk olahannya untuk kalsium). Perawat juga mengajarkan pasien untuk mengenali tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit yang perlu dilaporkan, seperti kelemahan otot yang mendadak, kram, mual, jantung berdebar-debar, atau perubahan output urin. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai dengan kondisi pasien juga merupakan bagian dari intervensi ini. Secara keseluruhan, SIKI 4410 bertujuan untuk melakukan koreksi aktif, mencegah komplikasi, dan memberdayakan pasien dalam mengelola kesehatannya sendiri.
-
Article No. 22609 | 04 Nov 2025
Klinis : Seorang laki-laki usia 62 tahun mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke IGD. Hasil pengkajian GCS 3, GDS 520 mg/dL, pH arteri 7,30, PO2 94mmHg, PCO2 35mmHg, dan hypokalemia.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hiperglikemia dan Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SLKI: L.03132
Deskripsi : Pemantauan kadar glukosa darah dilakukan sesuai indikasi. Pemantauan status neurologis (misalnya, GCS) dilakukan. Pemantauan tanda-tanda vital dilakukan. Pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit (misalnya, kalium) dilakukan. Kolaborasi pemberian insulin dilakukan. Kolaborasi pemberian cairan intravena dilakukan. Kolaborasi koreksi ketidakseimbangan elektrolit (misalnya, kalium) dilakukan. Pemantauan hasil pemeriksaan diagnostik (misalnya, AGD) dilakukan. Pemantauan tanda-tanda memburuknya kondisi (misalnya, syok, edema serebri) dilakukan.
Kode SIKI: I.01230
Deskripsi : Kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah, seperti riwayat diabetes, infeksi, stres, dan ketidakpatuhan pengobatan. Observasi tanda dan gejala hiperglikemia (seperti poliuria, polidipsia, penurunan kesadaran, dehidrasi). Observasi tanda dan gejala hipoglikemia (seperti lemas, berkeringat, gemetar, penurunan kesadaran). Monitor kadar glukosa darah secara berkala sesuai kondisi pasien dan protokol. Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu). Monitor status neurologis menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Monitor keseimbangan cairan (balance cairan, tanda dehidrasi atau kelebihan cairan). Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (seperti elektrolit, AGD, ureum kreatinin). Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin sesuai protokol. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena untuk koreksi dehidrasi dan hiperglikemia. Kolaborasi dalam koreksi ketidakseimbangan elektrolit, khususnya hipokalemia. Ajarkan pada keluarga tentang tanda dan gejala ketidakstabilan glukosa darah dan pentingnya pemantauan. Lakukan tindakan pencegahan infeksi. Dokumentasikan semua temuan, tindakan, dan respons pasien secara lengkap dan akurat.