Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23653 | 15 Jan 2026
Klinis : Batuk, ronchi, demam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 3201
Deskripsi : Pencapaian dan pemeliharaan bersihan jalan napas. Intervensi keperawatan diarahkan untuk memastikan jalan napas pasien tetap terbuka dan bersih dari hambatan, sehingga memungkinkan pertukaran gas yang adekuat. Tujuan ini dicapai melalui serangkaian tindakan seperti memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, suara napas), posisi yang memudahkan drainase sekret (seperti semi-Fowler atau posisi miring), serta pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan. Perawat juga melakukan fisioterapi dada dan latihan napas dalam untuk membantu mobilisasi dan pengeluaran sekret. Suctioning dilakukan dengan teknik steril jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret sendiri. Hidrasi yang adekuat dijaga untuk mengencerkan sekret, dan lingkungan diatur untuk meminimalkan iritan seperti debu atau asap. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang teknik batuk efektif dan pentingnya kepatuhan minum obat juga merupakan bagian integral. Evaluasi keberhasilan ditandai dengan bunyi napas yang bersih (atau berkurangnya ronchi/wheezing), tidak adanya sianosis, frekuensi napas dalam rentang normal, serta kemampuan pasien mengeluarkan sekret secara mandiri.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Ini adalah serangkaian tindakan langsung dan spesifik yang dilakukan perawat untuk mengatasi masalah bersihan jalan napas. Intervensi dimulai dengan pengkajian komprehensif: memonitor dan mendokumentasikan pola pernapasan, frekuensi, kedalaman, dan usaha napas; auskultasi suara napas (seperti ronchi, wheezing) setiap shift atau sesuai kebutuhan; serta mengobservasi warna kulit dan membran mukosa untuk tanda sianosis. Tindakan posisioning seperti kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 derajat (posisi semi-Fowler/Fowler) dilakukan untuk memanfaatkan gravitasi memudahkan ekspansi paru dan pengeluaran sekret. Perawat mendemonstrasikan dan membimbing pasien melakukan latihan napas dalam dan batuk efektif, mungkin dengan teknik batuk terkontrol atau huffing. Jika diperlukan, dilakukan fisioterapi dada (perkusi, vibrasi, dan postural drainage) dengan mempertimbangkan kondisi pasien. Tindakan suctioning orofaringeal/nasofaringeal atau melalui jalan napas buatan dilakukan dengan teknik aseptik untuk menghisap sekret, dengan memperhatikan tanda-tanda hipoksia selama prosedur. Pemberian oksigen sesuai order dokter diawasi ketat. Perawat memastikan hidrasi dengan mendorong asupan cairan hangat yang cukup (kecuali kontraindikasi) untuk mengencerkan sekret. Obat-obatan seperti mukolitik, bronkodilator, atau antibiotik diberikan tepat waktu dan dievaluasi efeknya. Lingkungan dijaga kelembaban yang adekuat, bebas dari iritan. Edukasi berkelanjutan diberikan kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya kebersihan tangan, teknik mencegah penularan (etika batuk), serta tanda-tanda distress pernapasan yang harus segera dilaporkan. Seluruh intervensi didokumentasikan secara rinci, termasuk respons pasien terhadap setiap tindakan.
-
Article No. 23654 | 15 Jan 2026
Klinis : Sesak napas (+) berkurang, batuk (+) KU tampak sakit berat GCS E4V5M6 TD: 127/76 HR: 76 RR: 22 suhu: 36.7 SpO2: 97% dengan O2 NK 6lpm Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi -/- Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera icterik (-/-),edema palpebra (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm),refleks cahaya (+/+) Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-) Mulut: mukosa bibir kering (-), oral ulcer (-), faring hiperemis (-/-), lidah kotor (-) Leher : JVP R+3 cm, KGB cervical tidak teraba membesar Thorax : simetris, normochest, retraksi (-), spidernavy (-) Pulmo: I: pengembangan dada kanan = kiri P: fremitus raba dada kanan = kiri P: sonor / sonor A: SDV + / SDV +, RBK -/-, rbh -/-, wheezing +/+, egofoni -/- Abdomen : I : Dinding perut // dinding dada A : Bising usus (+), frekuensi 16 kali per menit. P : timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-), nyeri tekan CVA (-/-) P : supel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba Ext : CRT<2’’, edema extremitas superior et inferior-/-/-/- Hemoglobin 18.49 Eritrosit 5.93 Hematokrit 52 Index Eritrosit MCV 87.7 MCH 31.2 MCHC 35.6 Lekosit 20.81 Trombosit 651 RDW-CV 13.8 MPV 9.58 Hitung Jenis Neutrofil 91.2 Limfosit 5.6 Monosit 1.4 Eosinofil 0.34 Basofil 0.1 Total Lymphosit 1.16 Total Monosit 0.28 Total Eosinofil 1.65 Total Basofil 0.22 Gol. Darah (A B O) Golongan Darah O KIMIA KLINIK Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 142 Fungsi Hati AST (SGOT) 49 ALT (SGPT) 12 Fungsi Ginjal Ureum 11.8 Kreatinin 0.65 AGD 13/1/2026 pH: 7.312 pCO2: 41.4 PO2: 138 B Excess: -5 HCO3: 20.9 TCO2: 22 SO2: 99% Laktat: 1.41 H+: 47.54066986 ΔH/ΔPCO2: 5.386192755 PAO2: 376.05 target PAO2: 245.25 FiO2 koreksi: 0.41654979 AaDO2: 238.05 HS: 230 Kesan: Asidosis metabolik mix asidosis respiratorik dengan hipoksemia sedang (HS 230) Rontgen Toraks 12/1/2026 - Bronchitis dan besar cor normal - Tak tampak proses spesifik
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan tubuh serta/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveoli-kapiler. Pada pasien ini, kondisi ini ditandai dengan sesak napas, wheezing pada auskultasi, hasil analisis gas darah (AGD) yang menunjukkan asidosis metabolik mixed dengan asidosis respiratorik dan hipoksemia, serta nilai hemoglobin dan hematokrit yang tinggi yang dapat memperburuk viskositas darah dan pertukaran gas.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Pasien menunjukkan perbaikan dalam pertukaran gas, ditandai dengan nilai AGD dalam rentang normal untuk usia (pH, PaO2, PaCO2, HCO3, saturasi oksigen) dan tidak adanya gejala distress pernapasan. 2) Pasien mempertahankan jalan napas paten. 3) Bunyi napas bersih/tidak ada suara tambahan. 4) Pasien menunjukkan perilaku yang meningkatkan pertukaran gas (batuk efektif, posisi yang tepat). Pada kasus ini, target spesifik adalah perbaikan nilai AGD (pH, pCO2, HCO3, dan koreksi hipoksemia), penurunan atau hilangnya wheezing, serta peningkatan saturasi oksigen (SpO2) dengan dosis oksigen yang lebih rendah atau tanpa bantuan oksigen.
Kode SIKI: I.09006
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, penggunaan otot bantu). 2) Memonitor status oksigenasi (warna kulit/mukosa, saturasi oksigen/SpO2). 3) Memonitor bunyi napas. 4) Memonitor hasil analisis gas darah (AGD). 5) Mempertahankan kepala tempat tidur elevasi sesuai toleransi (misalnya, 45-60 derajat) untuk memudahkan ekspansi paru. 6) Memberikan oksigen sesuai program/order dokter (saat ini NK 6 lpm) dan memonitor efektivitasnya. 7) Mengajarkan dan mendorong batuk efektif dan napas dalam. 8) Melakukan fisioterapi dada jika diindikasikan. 9) Mempertahankan asupan cairan yang adekuat untuk mengencerkan sekret, kecuali ada kontraindikasi. 10) Memonitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan. 11) Kolaborasi pemberian terapi inhalasi/bronkodilator sesuai program untuk mengatasi wheezing. 12) Memonitor tanda-tanda komplikasi seperti penurunan kesadaran akibat hipoksia atau hiperkapnia. Intervensi ini ditujukan untuk mengatasi penyebab gangguan pertukaran gas (bronkitis, hipoksemia) dan mempertahankan jalan napas yang paten.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten. Pada pasien ini, diagnosis ini didukung oleh adanya batuk (+), wheezing (+), dan hasil rontgen yang menunjukkan bronchitis. Wheezing mengindikasikan penyempitan atau obstruksi saluran napas kecil, sementara batuk merupakan mekanisme untuk membersihkan jalan napas, namun mungkin tidak sepenuhnya efektif. Kondisi ini berkontribusi langsung terhadap gangguan pertukaran gas yang dialami pasien.
Kode SLKI: L.04002
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Jalan napas paten, ditandai dengan bunyi napas bersih, tidak ada suara napas tambahan (seperti wheezing atau ronki), dan tidak adanya sianosis. 2) Pasien mampu mengeluarkan sekret secara efektif. 3) Pasien menunjukkan perilaku untuk mempertahankan bersihan jalan napas (batuk efektif, napas dalam). Pada pasien ini, target utamanya adalah hilangnya wheezing, berkurangnya atau hilangnya batuk yang tidak produktif, serta kemampuan pasien untuk mengeluarkan sekret jika ada dengan efektif.
Kode SIKI: I.04001
Deskripsi : Manajemen batuk. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Mengkaji karakteristik batuk (produktif/non-produktif, frekuensi, konsistensi dan warna sputum). 2) Meningkatkan kelembaban udara (humidifikasi) terutama dengan pemberian oksigen. 3) Mengajarkan dan mendorong teknik batuk efektif (batuk dalam dengan nafas dalam diawali, batuk terkontrol/huffing). 4) Memberikan posisi yang nyaman untuk batuk, seperti duduk tegak atau posisi semi-Fowler. 5) Memberikan hidrasi yang adekuat per oral atau intravena untuk mengencerkan sekret. 6) Melakukan fisioterapi dada seperti perkusi, vibrasi, dan postural drainage jika diindikasikan dan tidak ada kontraindikasi. 7) Memonitor kemampuan pasien dalam mengeluarkan sekret. 8) Kolaborasi pemberian obat mukolitik, ekspektoran, atau bronkodilator sesuai program dokter. 9) Memastikan lingkungan bebas dari iritan yang dapat memicu batuk. Intervensi ini bertujuan untuk mengatasi obstruksi jalan napas, mengurangi resistensi aliran udara (wheezing), dan meningkatkan efisiensi batuk sehingga bersihan jalan napas menjadi efektif.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cairan intravaskular, interstitial, atau intraselular yang cepat. Pada pasien ini, risiko meningkat karena adanya peningkatan nilai hemoglobin (18.49 g/dL) dan hematokrit (52%) yang signifikan (polisitemia). Polisitemia meningkatkan viskositas darah secara drastis, yang dapat mengganggu sirkulasi mikro, meningkatkan beban kerja jantung, dan berisiko menyebabkan komplikasi trombotik. Kondisi ini memerlukan pemantauan ketat terhadap keseimbangan cairan dan upaya untuk mengurangi viskositas darah, seperti pemberian cairan yang adekuat (jika tidak ada kontraindikasi gagal jantung) atau tindakan flebotomi sesuai kolaborasi medis.
Kode SLKI: L.06001
Deskripsi : Keseimbangan cairan. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (TD, HR). 2) Keseimbangan masukan dan haluaran cairan seimbang. 3) Turgor kulit baik, membran mukosa lembab. 4) Tidak ada edema perifer atau paru. 5) Nilai laboratorium terkait (hematokrit, elektrolit) mendekati normal. Target spesifik pada pasien ini adalah mencegah peningkatan viskositas darah lebih lanjut, menjaga hidrasi yang adekuat untuk membantu mengencerkan sekret pernapasan tanpa menyebabkan overload cairan, dan memantau tanda-tanda komplikasi seperti dehidrasi atau gagal jantung.
Kode SIKI: I.06010
Deskripsi : Manajemen keseimbangan cairan. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Memonitor tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR) dan pengisian kapiler (CRT). 2) Memonitor status hidrasi (turgor kulit, mukosa mulut, keluhan haus, produksi urin). 3) Mengukur dan mencatat masukan dan haluaran cairan secara akurat. 4) Memonitor berat badan harian dengan kondisi yang sama. 5) Memonitor tanda-tambah overload cairan (edema, peningkatan JVP, ronki basah di paru). 6) Memberikan cairan intravena atau per oral sesuai program dokter dengan kecepatan yang ditentukan, dengan pertimbangan kondisi polisitemia dan pernapasan. 7) Memonitor hasil laboratorium (hematokrit, elektrolit, ureum/kreatinin). 8) Kolaborasi dengan dokter untuk kemungkinan terapi flebotomi atau medikasi untuk mengatasi polisitemia. 9) Edukasi pasien tentang pentingnya hidrasi yang cukup sesuai anjuran. Intervensi ini bertujuan untuk menjaga volume sirkulasi yang optimal, mengurangi risiko trombosis akibat hemokonsentrasi, dan mendukung fungsi sistem pernapasan dan kardiovaskular.
-
Article No. 23655 | 15 Jan 2026
Klinis : Nyeri
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri
Kode SDKI: 0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain). Pengalaman subjektif ini bersifat multidimensi dan dipengaruhi oleh faktor biologis, psikologis, sosial, budaya, dan spiritual.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Pasien mampu mengendalikan nyeri yang dialami, ditandai dengan: 1) Melaporkan nyeri terkontrol; 2) Menunjukkan kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri; 3) Mematuhi regimen farmakologis yang diresepkan; 4) Fungsi fisik dan psikologis tetap terjaga; 5) Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal; 6) Tidak menunjukkan perilaku yang mengindikasikan nyeri (seperti meringis, melindungi area nyeri, gelisah). Hasil ini berfokus pada pencapaian manajemen nyeri yang optimal sehingga tidak mengganggu aktivitas dan kualitas hidup pasien.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi keperawatan yang komprehensif untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri, mencakup: 1) Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif (lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas skala 0-10, faktor pencetus dan pereda); 2) Mengobservasi tanda-tanda nonverbal dan perilaku yang mengindikasikan nyeri (ekspresi wajah, postur tubuh, gelisah, menangis); 3) Memantau faktor-faktor yang memengaruhi persepsi nyeri (budaya, pengalaman masa lalu, kecemasan, kelelahan); 4) Memberikan analgesik sesuai resep dan memantau efek terapi serta efek sampingnya; 5) Menerapkan teknik nonfarmakologis (distraksi, relaksasi napas dalam, imajinasi terbimbing, terapi musik, masase, kompres hangat/dingin); 6) Mengatur posisi pasien untuk kenyamanan optimal dan mengurangi tekanan pada area nyeri; 7) Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga tentang regimen pengobatan nyeri, teknik penilaian nyeri, dan metode penatalaksanaan nyeri di rumah; 8) Mengevaluasi efektivitas intervensi yang diberikan dan menyesuaikan rencana perawatan berdasarkan respons pasien; 9) Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika diperlukan (dokter, fisioterapis, tim paliatif). Intervensi ini bersifat holistik, menggabungkan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis, serta memberdayakan pasien untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyerinya sendiri.
-
Article No. 23656 | 15 Jan 2026
Klinis : pasien mengalami retinopati diabeetik
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Retinopati Diabetik
Kode ICD-10: E11.3
Deskripsi Singkat : Retinopati diabetik adalah komplikasi mikrovaskuler diabetes melitus yang memengaruhi pembuluh darah kecil di retina, lapisan peka cahaya di belakang mata. Kondisi ini merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa usia kerja. Perkembangannya terkait dengan durasi dan kontrol gula darah yang buruk. Kode ICD-10 E11.3 secara spesifik mengklasifikasikan "Diabetes mellitus tipe 2 dengan komplikasi mata," di mana retinopati adalah manifestasi utamanya. Kode ini berada di bawah kategori E11 (Diabetes mellitus tipe 2) dan memerlukan digit tambahan (titik ketiga) untuk mendeskripsikan komplikasi spesifik. Patofisiologinya melibatuti kerusakan dinding pembuluh darah retina, menyebabkan kebocoran cairan (edema makula diabetik) atau penyumbatan yang mengakibatkan iskemia. Tubuh kemudian mencoba membentuk pembuluh darah baru (neovaskularisasi) yang rapuh dan mudah berdarah, berpotensi menyebabkan ablasi retina dan kehilangan penglihatan permanen. Tahapannya berkisar dari retinopati non-proliferatif ringan hingga berat dan retinopati proliferatif. Penatalaksanaan meliputi kontrol glikemik dan tekanan darah yang ketat, pemeriksaan mata rutin, serta terapi laser, suntikan intraokular, atau vitrektomi pada kasus lanjut.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23657 | 15 Jan 2026
Klinis : pasien mengalami retinopati diabeetik
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Retinopati Diabetik
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Risiko kerusakan fungsi penglihatan atau kebutaan akibat gangguan mikrovaskuler retina yang terkait dengan diabetes melitus.
Kode SLKI: 1609
Deskripsi : Pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan fungsi penglihatan dan mencegah progresi retinopati. Kriteria hasil meliputi: 1) Pasien menyatakan pemahaman tentang hubungan antara kontrol glikemik dan kesehatan mata. 2) Pasien dapat menjelaskan tanda dan gejala penurunan penglihatan yang perlu dilaporkan segera (seperti floaters, pandangan kabur, area gelap, atau kehilangan penglihatan mendadak). 3) Pasien mematuhi jadwal pemeriksaan mata rutin sesuai rekomendasi (minimal 1 kali per tahun atau lebih sering jika diindikasikan). 4) Pasien menunjukkan kontrol glikemik, tekanan darah, dan lipid dalam rentang target yang disepakati. 5) Pasien mempraktikkan perilaku pencegahan cedera mata dan mengelola faktor risiko lainnya.
Kode SIKI: 3540
Deskripsi : Edukasi Manajemen Retinopati Diabetik. Intervensi keperawatan ini meliputi: 1) Mengkaji pengetahuan pasien tentang retinopati diabetik, termasuk faktor risiko, perjalanan penyakit, dan dampaknya terhadap penglihatan. 2) Mendidik pasien dan keluarga tentang hubungan kausal antara hiperglikemia kronis, hipertensi, dan kerusakan pembuluh darah retina. Menekankan bahwa kontrol diabetes yang ketat adalah landasan utama pencegahan progresi. 3) Menjelaskan pentingnya pemeriksaan mata komprehensif yang meliputi dilatasi pupil secara teratur oleh dokter spesialis mata, bahkan jika penglihatan masih baik, karena kerusakan dapat terjadi tanpa gejala awal. 4) Melatih pasien untuk mengenali dan segera melaporkan gejala darurat mata seperti munculnya floaters baru yang banyak, kilatan cahaya, atau tirai gelap yang menutupi bidang pandang. 5) Berkolaborasi dengan tim diabetologi dan oftalmologi untuk memastikan koordinasi perawatan, termasuk pemberian terapi seperti laser fotokoagulasi atau injeksi intraokular jika diperlukan. 6) Memfasilitasi konseling dukungan psikososial untuk mengatasi kecemasan, ketakutan akan kebutaan, dan depresi yang mungkin menyertai diagnosis. 7) Mendorong penghentian merokok secara absolut, karena merokok mempercepat kerusakan vaskuler. 8) Membantu pasien dalam modifikasi lingkungan rumah untuk meningkatkan keselamatan dan kemandirian jika terjadi penurunan penglihatan (pencahayaan memadai, menghilangkan bahaya tersandung, menggunakan alat bantu low-vision). 9) Mendukung kepatuhan terhadap regimen farmakologis untuk diabetes, hipertensi, dan dislipidemia. 10) Memberikan sumber daya edukasi dalam format yang dapat diakses (audio, braille, cetak besar) sesuai kebutuhan pasien.
-
Article No. 23658 | 15 Jan 2026
Klinis : pasien mengalami retinopati diabetik. buatkan 3 diagnosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Retinopati Diabetik
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Risiko cedera
Kode SLKI: 0916
Deskripsi : Perilaku pencegahan cedera
Kode SIKI: 3500
Deskripsi : Manajemen lingkungan: aman
Kondisi: Retinopati Diabetik
Kode SDKI: 0022
Deskripsi Singkat: Ansietas
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol ansietas
Kode SIKI: 5270
Deskripsi : Peningkatan koping
Kondisi: Retinopati Diabetik
Kode SDKI: 0183
Deskripsi Singkat: Ketidakberdayaan
Kode SLKI: 2002
Deskripsi : Kontrol ketidakberdayaan
Kode SIKI: 5240
Deskripsi : Dukungan pengambilan keputusan
-
Article No. 23659 | 15 Jan 2026
Klinis : Saya punya pasien SDR S 27 thn dengan diagnose CKR, dengan keluhan pasien mengeluh pusing ,mual ,tidak muntah ada luka VE di kedua tangan , Pasien compos mentis Ku sedang ‘td 130/80 mmhg N 87 x/mnt Sat 99 S 36.5
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: 00095
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakstabilan tekanan darah adalah kondisi di mana individu berisiko mengalami variasi tekanan darah yang tidak diinginkan, baik peningkatan (hipertensi) maupun penurunan (hipotensi), yang dapat mengancam kesehatan. Pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD), risiko ini sangat tinggi karena ginjal yang rusak kehilangan kemampuannya untuk mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, serta sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) yang sering terganggu. Pasien SDR S mengeluh pusing dan mual, yang merupakan gejala klinis umum dari fluktuasi tekanan darah, meskipun saat pengukuran TD 130/80 mmHg masih dalam batas normal. Namun, pada pasien CKD, tekanan darah bisa sangat labil dan memerlukan pemantauan ketat. Keluhan pusing dan mual dapat mengindikasikan episode hipertensi atau hipotensi yang tidak tertangkap pada pengukuran tunggal. Selain itu, adanya luka VE (vena ekstremitas) di kedua tangan, yang kemungkinan merupakan akses hemodialisa, juga menjadi faktor risiko perdarahan dan hipotensi, terutama jika dilakukan prosedur cuci darah. Kondisi ini memerlukan intervensi keperawatan untuk memantau dan mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang ditargetkan, mencegah komplikasi seperti kerusakan organ target lebih lanjut, stroke, atau iskemia jantung.
Kode SLKI: 1400
Deskripsi : SLKI 1400 berfokus pada Pemantauan Kardiovaskular. Tujuan dari intervensi ini adalah untuk memastikan tekanan darah pasien tetap dalam rentang yang ditetapkan dan mendeteksi dini tanda-tanda ketidakstabilan. Pada pasien ini, implementasi SLKI mencakup: (1) Memantau tekanan darah secara rutin dan berkala (misalnya, setiap 4 jam atau sesuai protokol) dengan teknik yang benar, termasuk membandingkan pembacaan dari kedua lengan jika memungkinkan, dengan memperhatikan luka VE. (2) Memantau dan mendokumentasikan frekuensi nadi (saat ini 87x/mnt), ritme, dan kekuatannya. (3) Memantau saturasi oksigen (saat ini 99%) dan status pernapasan. (4) Mengobservasi dan mendokumentasikan tanda-tanda klinis ketidakstabilan tekanan darah seperti pusing, mual, perubahan visus, kelemahan, pucat, diaforesis, atau nyeri dada. (5) Memantau keseimbangan cairan dengan ketat, termasuk intake dan output, serta tanda kelebihan beban cairan (edema, sesak) atau defisit cairan (turgor kulit, membran mukosa). (6) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium terkait fungsi ginjal (ureum, kreatinin, elektrolit) yang berdampak langsung pada tekanan darah. (7) Edukasi pada pasien untuk melaporkan segera jika merasakan gejala pusing atau mual yang memberat. Pemantauan yang komprehensif ini penting untuk menyesuaikan terapi medis dan keperawatan secara tepat waktu.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : SIKI 4201 adalah Intervensi Pemantauan Tekanan Darah. Ini adalah tindakan spesifik yang dilakukan perawat dalam rangka mencapai SLKI 1400. Langkah-langkahnya meliputi: (1) Menyiapkan alat pengukur tekanan darah (sphygmomanometer) yang terkalibrasi dan ukuran manset yang sesuai, menghindari luka VE jika memungkinkan atau menggunakan lokasi alternatif (lengan atas kontralateral jika tidak ada luka). (2) Memastikan pasien dalam posisi yang tepat (duduk atau berbaring dengan lengan ditopang setinggi jantung), dalam keadaan rileks, dan telah beristirahat minimal 5 menit. (3) Mengukur tekanan darah dengan teknik yang akurat: membungkus manset dengan tepat, menempatkan stetoskop di atas arteri brachialis, mengembang manset hingga 20-30 mmHg di atas titik hilangnya denyut, dan mengempiskan secara perlahan (2-3 mmHg per detik). (4) Mencatat hasil sistolik dan diastolik dengan benar (130/80 mmHg). (5) Mengobservasi dan menanyakan langsung kepada pasien tentang keluhan pusing dan mual sebelum/setelah pengukuran, serta mencatatnya sebagai data subjektif. (6) Membandingkan hasil pengukuran dengan nilai dasar dan target tekanan darah pasien. (7) Melakukan pengukuran berulang jika ditemukan hasil yang abnormal atau tidak sesuai kondisi klinis. (8) Mendokumentasikan semua hasil pengukuran, kondisi pasien saat pengukuran (posisi, aktivitas sebelumnya), dan respons pasien secara lengkap dan akurat dalam catatan keperawatan. (9) Melaporkan segera kepada dokter atau tim medis jika ditemukan tekanan darah yang sangat tinggi (krisis hipertensi) atau sangat rendah disertai gejala, atau jika keluhan pusing/mual memberat. Tindakan ini dilakukan secara rutin dan waspada mengingat risiko ketidakstabilan pada pasien CKD.
-
Article No. 23660 | 15 Jan 2026
Klinis : Saya punya pasien SDR S 27 thn dengan diagnose Cidera kepala sedang, dengan keluhan pasien mengeluh pusing ,mual ,tidak muntah ada luka VE di kedua tangan , Pasien compos mentis Ku sedang ‘td 130/80 mmhg N 87 x/mnt Sat 99 S 36.5
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0018
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular yang tidak diinginkan.
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh terjaga.
Kode SIKI: I.01239
Deskripsi : Memonitor status cairan. Memonitor tanda dan gejala dehidrasi atau kelebihan cairan. Memonitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit. Memonitor asupan dan haluaran cairan. Mempertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat. Mengkolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai indikasi. Mengatur kecepatan infus sesuai program terapi. Memonitor respons terhadap terapi cairan. Mengidentifikasi faktor risiko ketidakstabilan volume cairan. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya keseimbangan cairan dan tanda-tanda yang perlu dilaporkan. Memonitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan) secara berkala. Memonitor status neurologis (tingkat kesadaran, sakit kepala, mual) karena perubahan cairan dan elektrolit dapat memengaruhi tekanan intrakranial pada pasien cedera kepala. Memonitor kondisi luka (VE di tangan) terhadap tanda infeksi atau perdarahan yang dapat memengaruhi status cairan. Mengkolaborasikan pemeriksaan laboratorium (seperti elektrolit, hematokrit) sesuai indikasi. Memposisikan pasien dengan tepat untuk meminimalkan peningkatan tekanan intrakranial. Membatasi aktivitas yang dapat memicu atau memperberat mual dan muntah. Memberikan obat antiemetik sesuai kolaborasi untuk mengontrol mual dan mencegah kehilangan cairan melalui muntah. Memastikan akses cairan intravena berjalan dengan baik dan aman. Mengevaluasi status kulit dan membran mukosa sebagai indikator hidrasi. Berkolaborasi dengan tim gizi untuk memastikan kebutuhan cairan dan nutrisi terpenuhi sesuai kondisi pasien.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0021
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Kontrol nyeri.
Kode SIKI: I.01247
Deskripsi : Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor pencetus, dan faktor pereda). Mengobservasi tanda-tanda nonverbal dari nyeri (perubahan tanda vital, ekspresi wajah, perilaku gelisah, postur tubuh). Menggunakan skala nyeri yang sesuai untuk mengukur intensitas nyeri. Memberikan obat analgesik sesuai kolaborasi dan program terapi, dengan mempertimbangkan kondisi cedera kepala (hindari obat yang menekan kesadaran secara berlebihan). Mengevaluasi efektivitas dan efek samping intervensi farmakologis. Menerapkan intervensi nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (misalnya: teknik relaksasi napas dalam, distraksi, pengaturan posisi yang nyaman, lingkungan yang tenang). Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang pelaporan nyeri dan metode penanganan nyeri nonfarmakologis. Memonitor respons pasien terhadap terapi nyeri. Mendokumentasikan karakteristik nyeri, intervensi, dan respons pasien. Mengkaji faktor-faktor yang memperberat atau meringankan nyeri kepala. Meminimalkan rangsangan yang dapat memperberat nyeri kepala (cahaya terang, suara bising). Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk penatalaksanaan nyeri yang optimal dengan mempertimbangkan diagnosis cedera kepala. Memastikan istirahat yang adekuat untuk membantu proses penyembuhan dan mengurangi nyeri. Memberikan penjelasan tentang prosedur yang dapat menimbulkan nyeri untuk mengurangi kecemasan. Memonitor tingkat kesadaran dan status neurologis sebelum dan setelah pemberian analgesik.
Kondisi: Risiko Cedera
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat menyebabkan gangguan pada kesehatan.
Kode SLKI: L.03064
Deskripsi : Pencegahan cedera.
Kode SIKI: I.01211
Deskripsi : Mengidentifikasi faktor risiko cedera pada pasien (gangguan neurologis sekunder seperti pusing, mual, potensi penurunan kesadaran pada cedera kepala). Memastikan lingkungan aman (tempat tidur dalam posisi rendah, pagar tempat tidur terpasang, lantai tidak licin, pencahayaan adequate, barang-barang dalam jangkauan). Menggunakan alat restraint yang sesuai sesuai kebijakan jika diperlukan untuk mencegah pasien menarik infus atau cedera akibat agitasi, dengan pertimbangan etik dan keperawatan. Memonitor status neurologis dan tanda vital secara berkala untuk mendeteksi deteriorasi yang dapat meningkatkan risiko cedera (misalnya, penurunan kesadaran). Memberikan pendampingan atau pengawasan saat pasien melakukan mobilisasi (duduk, berdiri, berjalan) karena keluhan pusing. Mengajarkan pasien untuk mengubah posisi secara perlahan untuk mencegah ortostatik dan jatuh. Memastikan alat bantu jalan tersedia dan digunakan dengan benar jika diperlukan. Melindungi pasien dari kemungkinan kejang (jika ada riwayat atau potensi) dengan memasang pagar tempat tidur dan menyiapkan alat hisap. Memeriksa dan merawat luka VE di tangan untuk mencegah infeksi dan memastikan tidak mengganggu sirkulasi atau menjadi sumber ketidaknyamanan yang menyebabkan pasien menarik infus. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga tentang risiko cedera dan langkah pencegahannya. Menjaga jalan napas tetap patent, terutama jika ada risiko muntah tiba-tiba. Memasang tanda pasien risiko jatuh di dekat tempat tidur. Mengkolaborasikan dengan tim kesehatan lain dalam penilaian risiko dan pencegahan cedera. Mengevaluasi efektivitas intervensi pencegahan cedera yang telah dilakukan. Memastikan infus terpasang dengan baik dan aman untuk mencegah flebitis atau ekstravasasi. Mengobservasi tanda-tagitanda peningkatan tekanan intrakranial yang dapat mengarah pada penurunan kesadaran mendadak dan risiko cedera.
-
Article No. 23661 | 15 Jan 2026
Klinis : Pasien Ny.P usia 42 tahun dirawat di sudah dirawat di RS sejak dua hari lalu pada 10 Januari 2026 dengan diagnosa medis kanker ovarium stadium I. Pasien dirawat dengan keluhan nyeri yang hilang timbul dengan skala 3 pada bagian perut dan muncul benjolan sejak 3 bulan terakhir. Pasien mengeluh nafsu makan menurun namun belum mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Riwayat persalinan pasien memiliki 2 anak dengan anak pertama berusia 18 tahun dan anak kedua 16 tahun. Tidak memiliki riwayat penyakit kronis.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengontrol dan mengurangi nyeri. Pada kasus Ny. P, tujuan keperawatan adalah mengelola nyeri akutnya yang bersumber dari kondisi kanker ovarium. SLKI ini mencakup serangkaian tindakan yang diharapkan dapat mengurangi skala nyeri pasien, meningkatkan kenyamanan, dan memungkinkan pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan dirinya. Tindakan spesifik meliputi pemantauan karakteristik nyeri (lokasi, intensitas skala 3, frekuensi hilang-timbul), pemberian analgesik sesuai program medis, serta penerapan intervensi non-farmakologis seperti teknik relaksasi atau distraksi. Keberhasilan SLKI diukur dengan penurunan skala nyeri yang dilaporkan pasien, ekspresi wajah yang lebih rileks, dan kemampuan untuk beristirahat dengan lebih baik.
Kode SIKI: I.08041
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Intervensi keperawatan komprehensif untuk mengurangi nyeri dan memberikan kenyamanan. Intervensi ini sangat relevan untuk Ny. P. Langkah-langkahnya dimulai dengan Pengkajian Nyeri Komprehensif: menilai skala (3), lokasi (perut), kualitas, faktor pemicu dan pereda nyeri pada pasien dengan kanker ovarium stadium I. Kemudian, Pemberian Analgesik: kolaborasi dalam pemberian obat nyeri sesuai resep, memantau efektivitas dan efek samping. Dilakukan juga Edukasi: memberitahu pasien tentang rencana pengobatan nyeri dan pentingnya melaporkan nyeri secara proaktif, bukan menahannya. Intervensi Non-Farmakologis: mengajarkan teknik napas dalam, relaksasi, atau distraksi seperti mendengarkan musik untuk mengalihkan perhatian dari nyeri. Penataan Lingkungan: menciptakan lingkungan tenang untuk mendukung istirahat. Evaluasi: mengevaluasi respons pasien terhadap intervensi yang diberikan dan menyesuaikan pendekatan berdasarkan kebutuhan. Intervensi ini bersifat holistik, menggabungkan pendekatan biomedis dan psikologis untuk mengatasi pengalaman nyeri akut pasien.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0026
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Status Nutrisi: Kondisi nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan fisiologis. Meskipun Ny. P belum mengalami penurunan berat badan signifikan, keluhan nafsu makan yang menurun merupakan faktor risiko utama yang dapat mengarah pada ketidakseimbangan nutrisi, terutama dalam konteks penyakit kanker yang meningkatkan kebutuhan metabolik. SLKI ini bertujuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status gizi pasien. Tujuan spesifiknya adalah memastikan asupan kalori dan protein yang adekuat, mencegah penurunan berat badan, dan menjaga massa otot. Keberhasilan SLKI ditandai dengan asupan makanan dan cairan yang meningkat sesuai kebutuhan, berat badan yang stabil atau meningkat sesuai target, serta nilai laboratorium (seperti albumin) dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.11023
Deskripsi : Manajemen Nutrisi: Intervensi untuk memantau dan meningkatkan status nutrisi. Intervensi untuk Ny. P meliputi: Pemantauan: memantau asupan makan dan minum setiap hari, berat badan, serta tanda-tanda klinis defisiensi nutrisi. Kolaborasi: bekerja sama dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan protein serta menyusun diet yang sesuai, mungkin dengan porsi kecil tapi sering dan makanan tinggi protein dan energi. Edukasi: memberikan penyuluhan tentang pentingnya nutrisi yang adekuat dalam mendukung sistem imun dan proses penyembuhan selama terapi kanker. Manajemen Gejala: mengidentifikasi dan mengatasi penyebab nafsu makan menurun (misalnya, karena nyi atau efek psikologis diagnosis), menjaga kebersihan mulut, dan menyajikan makanan dalam bentuk yang menarik. Suplementasi: jika diperlukan, memberikan suplemen nutrisi oral sesuai anjuran. Intervensi ini bersifat preventif dan suportif untuk mengantisipasi dampak penyakit dan pengobatan terhadap status nutrisi pasien.
Kondisi: Ansietas
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Perasaan gelisah, ketegangan, atau kekhawatiran yang tidak pasti yang berkaitan dengan antisipasi bahaya atau perubahan di masa depan.
Kode SLKI: L.12001
Deskripsi : Kontrol Ansietas: Tindakan untuk mengontrol dan mengurangi perasaan cemas. Diagnosis kanker, meski pada stadium awal, hampir pasti menimbulkan ansietas pada Ny. P. Ansietas ini dapat terkait dengan ketidakpastian masa depan, prosedur pengobatan, dampak terhadap keluarga (dua anak remaja), dan fungsi sebagai ibu. SLKI ini bertujuan untuk mengurangi tingkat ansietas pasien. Tujuannya adalah agar pasien dapat mengungkapkan perasaannya, menunjukkan tanda-tanda ansietas ringan (seperti mampu istirahat), dan menggunakan strategi koping yang adaptif. Keberhasilan SLKI dilihat dari kemampuan pasien mengidentifikasi sumber kecemasan, melaporkan penurunan perasaan cemas, serta tampak lebih tenang dan kooperatif dalam perawatan.
Kode SIKI: I.12029
Deskripsi : Pengurangan Ansietas: Intervensi untuk mengurangi kecemasan. Implementasinya pada Ny. P meliputi: Menciptakan Hubungan Terapeutik: mendengarkan dengan empati dan memberikan dukungan emosional. Pemberian Informasi: memberikan informasi yang jelas dan jujur tentang penyakit kanker ovarium stadium I, rencana pengobatan, dan prognosis, karena pengetahuan dapat mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan. Meningkatkan Mekanisme Koping: mendorong pasien untuk mengungkapkan kekhawatiran, mengajak keluarga (suami dan anak) untuk memberikan dukungan, serta mungkin memperkenalkan teknik relaksasi sederhana. Fasilitasi Spiritual: memfasilitasi kebutuhan spiritual jika pasien menghendaki. Kolaborasi: jika ansietas sangat berat, kolaborasi dengan tenaga kesehatan jiwa atau medis untuk penanganan lebih lanjut. Intervensi ini penting untuk membantu pasien menghadapi diagnosis dan mempersiapkan diri secara psikologis untuk perjalanan pengobatan.
-
Article No. 23662 | 15 Jan 2026
Klinis : Usia kehamilan 39 minggu TFU: 31 cm
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh pada Kehamilan
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik selama kehamilan, yang ditandai dengan ukuran fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan usia kehamilan.
Kode SLKI: L.03108
Deskripsi : Peningkatan status nutrisi. Kriteria hasil: 1) Klien menyatakan peningkatan nafsu makan. 2) Klien mengonsumsi makanan sesuai dengan kebutuhan dan rencana yang ditetapkan. 3) Klien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai dengan usia kehamilan. 4) Klien menunjukkan peningkatan ukuran fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan. 5) Klien menunjukkan kadar hemoglobin dalam batas normal. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mencapai kriteria hasil ini, dengan fokus pada edukasi gizi, pemantauan pertumbuhan janin (termasuk TFU), dan kolaborasi pemberian suplementasi jika diperlukan.
Kode SIKI: I.05041
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Tindakan keperawatan: 1) Kaji faktor penyebab TFU tidak sesuai, seperti pola makan, mual muntah berlebihan, pengetahuan, ekonomi, atau masalah psikologis. 2) Lakukan pengukuran TFU dan berat badan secara berkala dan plot pada grafik pertumbuhan. 3) Lakukan konseling gizi dengan menyusun rencana menu seimbang yang memenuhi kebutuhan kalori, protein, zat besi, asam folat, dan kalsium sesuai usia kehamilan. 4) Anjurkan frekuensi makan lebih sering dengan porsi kecil. 5) Anjurkan konsumsi makanan sumber protein hewani dan nabati, sayuran hijau, serta buah-buahan. 6) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penilaian dan rencana diet lebih detail. 7) Kolaborasi untuk pemberian suplemen zat besi dan vitamin prenatal sesuai resep. 8) Edukasi tentang pentingnya nutrisi untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu. 9) Pantau hasil pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin. 10) Berikan dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan yang dapat mempengaruhi nafsu makan. Penjelasan: Pada kehamilan 39 minggu, Tinggi Fundus Uteri (TFU) normal biasanya berkisar antara 34-38 cm. TFU 31 cm menunjukkan kemungkinan adanya pertumbuhan janin terhambat (IUGR) atau oligohidramnion, yang sering dikaitkan dengan asupan nutrisi ibu yang tidak optimal. Intervensi I.05041 dirancang komprehensif untuk mengatasi akar masalah, memantau perkembangan, dan meningkatkan asupan nutrisi melalui pendekatan edukatif, suportif, dan kolaboratif guna mendukung pertumbuhan janin sebelum persalinan.