Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 25576 | 11 May 2026
Klinis : Pasien dengan keadaan lemah, tidak sadar KU lemah, E1V1M3 TD: 153/83 HR: 101 RR: 19 S: 36.2 Spo2: 97 Mata RC +/+ isokor 3mm/3mm, CA -/- SI -/- cowong -/- JVP kesan tidak meningkat jantung : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-) Thorax SDV +/+ Rh-/- WHZ -/- Abdomen : Supel BU +Normal, NT (+) defans musculare (-). Ext atas : akral dingin -/-, CRT <2dt Ext Bawah:akral dingin -/-, CRT <2dt sensorik motorik lateralisasi dextra reflek fisiologis +2 || +2 +2 || +2 reflek patologis - || - - || - Hasil Lab (05/05) Darah Rutin Hemoglobin 13.43 Eritrosit 4.68 MCV 84.9 MCH 28.7 MCHC 33.8 Lekosit 17.52 [H] Neutrofil 87.8 [H] Limfosit 8.1 [L] GDS (05/05) 302 [H] GDS (09/05) 205mg/dL [H] Ureum 23.5 Kreatinin 0.77 ELEKTROLIT Natrium (Na) 137 Kalium (K) 3.7 Chlorida (Cl) 98 Calsium (Ca2+) 1.0 [L] pH 7.44 7.35 ~ 7.45 NC HCTS Kesan : - SAH di temporoparietalis bilateral, pentagon cisterna, falk cerebri anterior dan basal cisterna - IVH di ventrikel lateralis bilateral - Oedem cerebri Thorax PA Kesan Pulmo dan besar cor normal
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Perfusi Serebral (D.0016)
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Gangguan perfusi serebral adalah kondisi penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan otak yang dapat mengancam fungsi neurologis. Pada pasien ini, kondisi lemah dan tidak sadar (E1V1M3) dengan temuan CT scan berupa perdarahan subarachnoid (SAH) di temporoparietalis bilateral, perdarahan intraventrikel (IVH), dan edema serebri menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan aliran darah ke otak. Tekanan darah tinggi (153/83 mmHg) dan takikardia (HR 101) merupakan mekanisme kompensasi tubuh untuk mempertahankan perfusi serebral, namun justru dapat memperburuk edema. Leukositosis (17.52) dan neutrofilia (87.8) menandakan respons inflamasi sistemik yang dapat memperberat kerusakan jaringan otak. Hiperglikemia (GDS 302 mg/dL) pada pasien tanpa riwayat diabetes sering merupakan respons stres metabolik yang berkorelasi dengan prognosis buruk pada cedera otak. Hipokalsemia (Ca 1.0) dapat mempengaruhi fungsi neurotransmiter dan kontraktilitas otot polos pembuluh darah. Defisit neurologis fokal (lateralisasi dextra) dan refleks patologis negatif menunjukkan kerusakan jaringan otak yang masih dalam fase akut. Penurunan kesadaran akibat edema serebri dan perdarahan menyebabkan ketidakmampuan pasien untuk mempertahankan jalan napas dan proteksi diri, sehingga risiko aspirasi dan cedera sekunder sangat tinggi. Gangguan perfusi serebral ini memerlukan pemantauan ketat tekanan intrakranial, status neurologis, dan hemodinamik untuk mencegah herniasi otak dan kerusakan ireversibel.
Kode SLKI: L.06014
Deskripsi : Perfusi Serebral Meningkat adalah luaran yang diharapkan berupa peningkatan aliran darah dan oksigenasi ke jaringan otak yang ditandai dengan perbaikan tingkat kesadaran, penurunan tanda-tanda peningkatan TIK, dan stabilisasi fungsi neurologis. Kriteria hasil meliputi: tingkat kesadaran yang membaik (dari somnolen menjadi compos mentis atau setidaknya responsif terhadap rangsang nyeri), tekanan intrakranial dalam batas normal (10-15 mmHg), tekanan perfusi serebral >60 mmHg, tidak ada tanda herniasi (anisokor, postur deserebrasi/ dekortikasi), penurunan skor NIHSS atau perbaikan defisit neurologis fokal, normalisasi tanda vital (TD <140/90 mmHg, HR 60-100, RR 12-20, SpO2 >95%), serta kadar glukosa darah terkontrol (140-180 mg/dL). Pada pasien ini, target utama adalah meningkatkan GCS dari 5 (E1V1M3) menjadi minimal 8-10 dalam 72 jam, menghilangkan lateralisasi, dan mempertahankan keseimbangan cairan serta elektrolit. Indikator keberhasilan juga mencakup tidak adanya kejang, muntah proyektil, atau bradikardia paradoksal. Pemantauan serial menggunakan CT scan atau MRI untuk mengevaluasi resolusi edema dan perdarahan. Perbaikan perfusi serebral juga diukur dari kemampuan pasien untuk bernapas spontan tanpa bantuan ventilasi mekanik dan stabilisasi suhu tubuh (normotermia).
Kode SIKI: I.06214
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral (I.06214) adalah intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mengoptimalkan aliran darah dan oksigenasi ke otak serta mencegah cedera sekunder. Intervensi ini mencakup: 1) Pemantauan neurologis ketat setiap 1-2 jam meliputi GCS, ukuran dan reaksi pupil, kekuatan motorik, tanda lateralisasi, dan refleks batuk/menelan. 2) Manajemen jalan napas dengan posisi head-up 30 derajat untuk memfasilitasi drainase vena serebral dan menurunkan TIK, serta suction endotrakeal secara hati-hati untuk mencegah Valsalva maneuver. 3) Kolaborasi pemberian terapi osmotik (manitol 0.25-1 g/kg IV) atau diuretik (furosemide) untuk mengurangi edema serebri, dengan pemantauan elektrolit dan osmolalitas serum. 4) Pengaturan ventilasi mekanik untuk mencapai PaCO2 35-38 mmHg (normoventilasi) guna mencegah vasodilatasi serebral, dan PaO2 >100 mmHg untuk oksigenasi optimal. 5) Manajemen hemodinamik dengan target MAP 80-100 mmHg (untuk CPP >60 mmHg) menggunakan vasopressor (noradrenalin) jika hipotensi, dan antihipertensi (labetalol, nicardipine) jika TD >160/90 untuk mencegah perdarahan ulang. 6) Kontrol glikemik ketat dengan insulin drip untuk menjaga GDS 140-180 mg/dL, karena hiperglikemia meningkatkan laktat serebral dan memperburuk edema. 7) Manajemen kejang dengan pemberian fenitoin atau levetiracetam profilaksis, karena kejang meningkatkan konsumsi oksigen serebral. 8) Terapi nutrisi enteral dini dengan formula rendah kalori dan tinggi protein untuk mencegah katabolisme, namun hati-hati terhadap risiko aspirasi. 9) Pemantauan keseimbangan cairan ketat (intake-output) untuk mencegah overload yang dapat memperberat edema, dengan target keseimbangan netral atau sedikit negatif. 10) Pencegahan komplikasi sekunder seperti trombosis vena dalam (kompresi pneumatik), ulkus dekubitus (reposisi 2 jam), dan kontraktur (range of motion pasif). 11) Edukasi keluarga tentang prognosis, tanda bahaya (perburukan kesadaran, kejang), dan rencana rehabilitasi. 12) Kolaborasi dengan dokter bedah saraf untuk evaluasi kemungkinan intervensi bedah (kraniektomi dekompresi, drainase ventrikel eksternal) jika TIK tidak terkontrol. Semua intervensi didokumentasikan dalam format SOAPIE dan dievaluasi setiap shift.
-
Article No. 25577 | 11 May 2026
Klinis : Keluhan Utama_ Penurunan kesadaran post KLL tunggal _RPS_ Pasien datang dengan penurunan kesadaran post KLL 2 jam SMRS. Pasien terjatuh dalam posisi yang tidak diketahui. Setelah kejadian, pasien sulit diajak berkomunukasi, gelisah, mual (+), muntah (+), pingsan (-), kejang (+) keluar darah hidung. Oleh penolong, pasien dibawa ke IGD RSSP Sragen. _RPD_ Riwayat trauma (-) Riwayat operasi (-) Riwayat sistemik (-) Riwayat alergi (-) _Primary Survey_ A: tidak clear B: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, RR: 20x/menit, C: TD 152/92 mmHg, HR: 108x/menit, SpO2: 95% on room air D: GCS E2V2M4, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), lateralisasi (-) E: T: 36,9°C _Secondary Survey_ Kepala: hematom (-) Mata: hematom periorbita (-/+), perdarahan subconjungtiva (-/-) Hidung: rhinorhea (+/+) Telinga: ottorhagia (-/-) Mulut: perdarahan (+), gigi tanggal (-) Wajah: _Status Lokalis_ Leher: jejas (-) Thorax: jejas (+), nyeri tekan (-), krepitasi (-) Abdomen: jejas (+), nyeri tekan (-) Ekstremitas atas:, ROM bebas, akral hangat, CRT 2” Ekstremitas bawah:, ROM bebas, akral hangat, CRT 2” _Status Lokalis_ R. Midfacial I : edema (-/-), pendataran malar eminen (-/-), epistaksis (+/+), VL (+) R. Frontalis 5cmx0,5x0,5 cm, R. Nasal 3x1x0,5 cm P : hipoestesi n. infraorbita (s.d.e), krepitasi nasal (+/+) R. Zygomaticus (S) I: hematom (-), asimetri (-), deformitas (-), VL 1x0,5 cm P: NT (s.d.e)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran Post KLL Tunggal
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Penurunan kesadaran adalah kondisi di mana individu mengalami penurunan responsivitas terhadap stimulus eksternal, yang dapat berkisar dari kebingungan ringan hingga koma. Pada pasien ini, penurunan kesadaran disebabkan oleh trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas tunggal (KLL). Data objektif menunjukkan GCS E2V2M4 (total 8) yang mengindikasikan cedera otak sedang, disertai gelisah, kejang, serta tanda-tanda fraktur basis kranii seperti rhinorhea (keluar cairan serebrospinal dari hidung) dan perdarahan dari hidung. Kondisi ini mengancam jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABCDE) sehingga memerlukan penanganan segera. Penurunan kesadaran dapat menyebabkan ketidakmampuan pasien untuk melindungi jalan napas, risiko aspirasi, dan gangguan perfusi serebral.
Kode SLKI: L.03007
Deskripsi : Tingkat kesadaran adalah status kemampuan individu untuk merespons stimulus internal dan eksternal secara sadar, yang meliputi aspek kognitif, motorik, dan respons verbal. Pada pasien ini, luaran yang diharapkan adalah peningkatan kesadaran secara bertahap yang ditandai dengan peningkatan skor GCS, misalnya dari E2V2M4 menjadi E4V5M6 (normal). Indikator lain meliputi: (1) Respons terhadap suara meningkat, (2) Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang mulai membaik, (3) Gelisah berkurang, (4) Kejang tidak terulang, (5) Pupil tetap isokor dengan refleks cahaya positif. Target utama adalah pasien dapat mempertahankan jalan napas paten, tidak mengalami aspirasi, dan mampu berkomunikasi secara verbal dalam 3-5 hari ke depan. SLKI ini juga mencakup pencegahan komplikasi seperti peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan infeksi sekunder akibat rhinorhea.
Kode SIKI: I.06144
Deskripsi : Manajemen penurunan kesadaran adalah serangkaian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan fungsi neurologis, mencegah cedera sekunder, dan meningkatkan tingkat kesadaran. Intervensi utama meliputi: (1) Monitor tanda-tanda vital setiap 15-30 menit, khususnya tekanan darah (TD 152/92 mmHg perlu diwaspadai sebagai hipertensi reaktif yang dapat meningkatkan TIK), denyut nadi, laju pernapasan, dan SpO2. (2) Monitor GCS secara serial untuk mendeteksi perburukan neurologis dini, seperti penurunan skor motorik atau verbal. (3) Posisikan kepala pasien 30 derajat dengan netral untuk memfasilitasi drainase vena serebral dan menurunkan TIK. (4) Lakukan suction jalan napas jika diperlukan, tetapi hati-hati karena pasien risiko peningkatan TIK saat suction. (5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen, manitol, atau antikonvulsan. (6) Observasi tanda-tanda peningkatan TIK seperti perubahan pupil, lateralisasi, muntah proyektil, dan penurunan kesadaran. (7) Manajemen rhinorhea dengan cara tidak menyumbat hidung, tetapi membersihkan secara perlahan dan memantau kebocoran cairan serebrospinal menggunakan tes halo atau glukosa. (8) Pertahankan lingkungan tenang dan redup untuk mengurangi stimulasi sensorik. (9) Edukasi keluarga tentang kondisi pasien dan rencana tindakan. (10) Dokumentasikan semua temuan dan intervensi secara akurat. Tujuan akhirnya adalah mencegah herniasi otak dan memulihkan fungsi neurologis secara optimal.
-
Article No. 25578 | 11 May 2026
Klinis : Keluhan Utama_ Penurunan kesadaran post KLL tunggal RPS Pasien datang dengan penurunan kesadaran post KLL 2 jam SMRS. Pasien terjatuh dalam posisi yang tidak diketahui. Setelah kejadian, pasien sulit diajak berkomunukasi, gelisah, mual (+), muntah (+), pingsan (-), kejang (+) keluar darah hidung. Oleh penolong, pasien dibawa ke IGD RSSP Sragen. RPD Riwayat trauma (-) Riwayat operasi (-) Riwayat sistemik (-) Riwayat alergi (-) Primary Survey A: tidak clear B: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, RR: 20x/menit, C: TD 152/92 mmHg, HR: 108x/menit, SpO2: 95% on room air D: GCS E2V2M4, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), lateralisasi (-) E: T: 36,9°C Secondary Survey Kepala: hematom (-) Mata: hematom periorbita (-/+), perdarahan subconjungtiva (-/-) Hidung: rhinorhea (+/+) Telinga: ottorhagia (-/-) Mulut: perdarahan (+), gigi tanggal (-) Wajah: _Status Lokalis_ Leher: jejas (-) Thorax: jejas (+), nyeri tekan (-), krepitasi (-) Abdomen: jejas (+), nyeri tekan (-) Ekstremitas atas:, ROM bebas, akral hangat, CRT 2” Ekstremitas bawah:, ROM bebas, akral hangat, CRT 2” _Status Lokalis_ R. Midfacial I : edema (-/-), pendataran malar eminen (-/-), epistaksis (+/+), VL (+) R. Frontalis 5cmx0,5x0,5 cm, R. Nasal 3x1x0,5 cm P : hipoestesi n. infraorbita (s.d.e), krepitasi nasal (+/+) R. Zygomaticus (S) I: hematom (-), asimetri (-), deformitas (-), VL 1x0,5 cm P: NT (s.d.e)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran Post KLL (Kecelakaan Lalu Lintas) Tunggal dengan Cedera Kepala dan Wajah
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Perfusi Serebral Tidak Efektif
Deskripsi Lengkap: Perfusi serebral tidak efektif adalah diagnosis keperawatan yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dalam Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Diagnosis ini didefinisikan sebagai penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengganggu metabolisme dan fungsi jaringan otak. Pada kasus pasien dengan penurunan kesadaran pasca KLL, diagnosis ini sangat relevan mengingat adanya mekanisme cedera kepala yang signifikan. Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2V2M4 (total 8), yang mengindikasikan cedera otak sedang. Adanya kejang, mual, muntah, dan rhinorrhea (keluar cairan dari hidung) sangat memperkuat dugaan adanya peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan gangguan perfusi serebral. Rhinorrhea, terutama jika bersifat unilateral dan mengandung glukosa, merupakan tanda patognomonis dari kebocoran cairan serebrospinal (CSS) akibat fraktur basis kranii, yang secara langsung mengancam perfusi serebral. Tanda-tanda vital menunjukkan hipertensi (TD 152/92 mmHg) dan takikardia (HR 108x/menit), yang merupakan respons fisiologis tubuh terhadap peningkatan TIK (fenomena Cushing). Gelisah yang dialami pasien juga merupakan manifestasi awal dari hipoksia serebral. Oleh karena itu, prioritas utama adalah memastikan oksigenasi dan perfusi ke otak. Diagnosis ini mencakup gangguan pada level seluler, vaskular, dan sistemik yang memengaruhi suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan otak. Faktor-faktor yang berkontribusi termasuk edema serebral, perdarahan intrakranial, dan obstruksi jalan napas (A: tidak clear) yang dapat menyebabkan hipoksia sistemik dan memperburuk perfusi serebral. Intervensi segera diperlukan untuk mencegah kerusakan otak sekunder yang ireversibel. Tanda dan gejala mayor meliputi penurunan kesadaran, perubahan status mental (gelisah), dan perubahan tanda-tanda vital. Tanda dan gejala minor mencakup mual, muntah, kejang, dan defisit neurologis fokal. Pada pasien ini, hampir seluruh tanda mayor dan minor terpenuhi, sehingga diagnosis ini sangat tepat untuk ditegakkan.
Kode SLKI: L.06014
Deskripsi: Perfusi Serebral Meningkat
Deskripsi Lengkap: Perfusi serebral meningkat adalah luaran keperawatan yang diharapkan, sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) yang ditetapkan oleh PPNI. Luaran ini didefinisikan sebagai status sirkulasi darah dan oksigenasi ke jaringan otak yang adekuat untuk mempertahankan fungsi neurologis. Kriteria keberhasilan dari luaran ini diukur melalui beberapa indikator yang dapat diobservasi dan dievaluasi secara periodik. Indikator utama meliputi: (1) Tingkat kesadaran yang membaik, diukur dengan skala GCS. Target yang ingin dicapai adalah peningkatan skor GCS secara bertahap dari E2V2M4 menjadi setidaknya E4V5M6 dalam 3x24 jam, atau sesuai dengan kondisi klinis. (2) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. Tekanan darah diharapkan stabil dan tidak menunjukkan pola hipertensi paradoksal, dengan MAP (Mean Arterial Pressure) yang adekuat untuk perfusi serebral (biasanya >70 mmHg). Denyut nadi dan laju pernapasan diharapkan kembali ke rentang normal. (3) Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, seperti penurunan kesadaran yang progresif, muntah proyektil, atau perubahan pola napas (Cheyne-Stokes). (4) Pupil isokor dan reaktif terhadap cahaya, dengan diameter dalam rentang normal (2-4 mm) dan refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif. Pada pasien ini, pupil saat ini isokor dan reaktif, yang merupakan tanda baik, namun harus dimonitor secara ketat. (5) Tidak ada kejang atau aktivitas motorik abnormal. (6) Nilai saturasi oksigen (SpO2) >95% dengan atau tanpa bantuan oksigen. (7) Tidak ada tanda-tanda lateralisasi atau defisit neurologis fokal baru. (8) Pasien menunjukkan respons motorik yang sesuai terhadap rangsang (V4 atau M6). (9) Pasien dapat mempertahankan jalan napas yang paten dan bersih. (10) Status hidrasi dan elektrolit dalam batas normal untuk mendukung perfusi serebral. Luaran ini dievaluasi secara kontinu, terutama dalam 24-48 jam pertama pasca cedera, yang merupakan periode kritis untuk mencegah cedera otak sekunder. Pencapaian luaran ini membutuhkan kolaborasi interdisiplin dan intervensi keperawatan yang tepat dan cepat.
Kode SIKI: I.06114
Deskripsi: Manajemen Perfusi Serebral
Deskripsi Lengkap: Manajemen perfusi serebral adalah intervensi keperawatan yang dirancang untuk meningkatkan dan mempertahankan sirkulasi darah ke otak, sesuai dengan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari PPNI. Intervensi ini bersifat kompleks dan memerlukan pemantauan ketat serta tindakan segera. Berikut adalah rincian tindakan keperawatan yang harus dilakukan pada pasien ini:
**Observasi:**
1. Monitor tingkat kesadaran menggunakan GCS setiap 1-2 jam atau lebih sering jika kondisi memburuk. Catat dan laporkan setiap perubahan skor.
2. Monitor tanda-tanda vital (TD, HR, RR, Suhu, SpO2) setiap 1 jam. Perhatikan adanya pola hipertensi dengan bradikardia (fenomena Cushing) yang mengindikasikan peningkatan TIK.
3. Monitor ukuran, bentuk, dan reaktivitas pupil terhadap cahaya setiap 1 jam. Catat adanya anisokor (ukuran pupil tidak sama) atau pupil yang tidak reaktif.
4. Monitor tanda-tanda peningkatan TIK: penurunan kesadaran, muntah proyektil, sakit kepala hebat, perubahan pola napas, dan kejang.
5. Monitor status jalan napas. Pada pasien dengan A: tidak clear, prioritas utama adalah membuka dan mempertahankan jalan napas. Lakukan head tilt-chin lift atau jaw thrust jika dicurigai cedera servikal.
6. Monitor tanda-tanda kebocoran CSS: rhinorrhea atau otorrhea yang jernih dan mengandung glukosa. Lakukan tes halo sign (cairan yang membentuk lingkaran pada kain) dan tes glukosa urin pada cairan hidung.
7. Monitor status cairan dan elektrolit. Catat intake dan output secara ketat. Hindari overhidrasi yang dapat memperburuk edema serebral.
8. Monitor nilai AGD (Analisis Gas Darah) untuk menilai oksigenasi dan ventilasi.
**Terapeutik:**
1. Pertahankan kepala dan leher dalam posisi netral (midline) untuk memfasilitasi drainase vena dari otak. Elevasi kepala tempat tidur 30-45 derajat, kecuali jika ada kontraindikasi (misalnya, cedera tulang belakang).
2. Berikan oksigenasi yang adekuat. Pasang oksigen nasal kanul atau masker non-rebreather untuk mempertahankan SpO2 >95%. Bersiaplah untuk intubasi jika GCS <8 atau tidak mampu mempertahankan jalan napas.
3. Hindari manuver Valsalva dan aktivitas yang meningkatkan TIK. Ajarkan pasien untuk tidak mengejan saat BAB. Berikan pelunak feses jika perlu.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan: manitol atau diuretik osmotik untuk menurunkan edema serebral, antikonvulsan (misalnya, fenitoin) untuk mencegah kejang berulang, dan analgetik untuk mengurangi nyeri.
5. Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal (36-37°C). Demam meningkatkan metabolisme otak dan TIK. Berikan antipiretik atau kompres hangat jika perlu.
6. Minimalkan stimulus lingkungan. Jaga ruangan tenang, redup, dan hindari prosedur yang tidak perlu. Lakukan perawatan secara terkelompok untuk memberikan waktu istirahat yang cukup.
7. Pasang infus intravena untuk akses obat dan cairan. Berikan cairan isotonik (misalnya, NaCl 0,9%) sesuai advis dokter. Hindari cairan hipotonik.
8. Kolaborasi untuk pemeriksaan penunjang: CT Scan kepala untuk menilai adanya perdarahan, fraktur, atau edema serebral.
**Edukasi:**
1. Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien, rencana tindakan, dan pentingnya pemantauan ketat.
2. Anjurkan keluarga untuk melaporkan setiap perubahan kondisi pasien, seperti kejang, muntah, atau penurunan kesadaran.
3. Berikan informasi tentang prognosis dan rencana perawatan selanjutnya.
Intervensi ini harus dilakukan secara kontinu dan dievaluasi setiap saat. Dokumentasikan semua tindakan, hasil observasi, dan respons pasien secara akurat. Tujuan akhir dari manajemen ini adalah mencegah cedera otak sekunder dan memaksimalkan pemulihan neurologis pasien.
-
Article No. 25579 | 11 May 2026
Klinis : Klien mengatakan diare pada hari kamis (11/12/14), BAB > 10 kali, BAB cair, ampas sedikit, lender putih (+), darah (-), mual (+), muntah (-), perut melilit (+), klien mengobati sendiri dengan minum oralit 2 gelas dan enterostop 1 tablet namun belum ada perubahan. Hari jumat (12/12/14) klien periksa ke puskesmas diberi obat namun masih diare, BAB cair, BAB > 10 kali, lender putih (+), ampas sedikit, jumlah cairan ± 150 cc, mual (+), muntah (-), perut melilit (+). Kemudian klien periksa kembali di UGD RSUD Tidar. Diberikan terapi obat per oral diatab, injeksi ranitidine, injekdi metronidasol dan infuse RL 20 tpm. Selama di IGD klien BAB ± 8 kali, BAB cair, ampas sedikit, jumlah cairan ± 100 cc, lendir putih (+), mual (+), muntah (-), perut melilit (+) klien merasa lemas. Klien dibawa ke bangsal (R. G) untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Diare
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Diare adalah kondisi di mana individu mengalami peningkatan frekuensi buang air besar (lebih dari 3 kali sehari) dengan konsistensi feses yang cair, disertai atau tanpa lendir dan darah, yang disebabkan oleh berbagai faktor seperti infeksi, intoleransi makanan, atau efek samping obat. Dalam kasus ini, klien mengalami diare dengan frekuensi >10 kali sehari, feses cair, mengandung lendir putih, serta disertai mual dan nyeri perut melilit. Kondisi ini menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit yang signifikan, yang terlihat dari output cairan feses sekitar 100-150 cc per kali BAB dan keluhan lemas. Diare yang tidak tertangani dengan baik dapat menyebabkan dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, dan syok hipovolemik. Penegakan diagnosis keperawatan ini didasarkan pada data subjektif (klien mengeluh BAB cair >10 kali, mual, perut melilit) dan data objektif (feses cair dengan lendir, frekuensi BAB tinggi, lemas, serta riwayat pengobatan mandiri yang tidak efektif). Intervensi awal yang dilakukan di IGD berupa pemberian cairan intravena (infus RL 20 tpm) dan obat antidiare serta antiemetik menunjukkan bahwa kondisi klien memerlukan penanganan segera untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.
Kode SLKI: L.03033
Deskripsi : SLKI untuk kondisi diare berfokus pada pemulihan fungsi gastrointestinal dan keseimbangan cairan-elektrolit. Tujuan utama dari intervensi keperawatan adalah tercapainya eliminasi fekal yang normal, yang ditandai dengan frekuensi BAB 1-3 kali sehari dengan konsistensi feses yang padat atau lunak, tidak ada lendir atau darah, serta tidak disertai nyeri perut. Selain itu, status hidrasi yang adekuat menjadi sasaran utama, yang dapat diukur melalui turgor kulit yang elastis, membran mukosa lembab, produksi urine ≥30 ml/jam, dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi seperti haus berlebihan, mata cekung, atau penurunan kesadaran. Kriteria hasil lainnya meliputi penurunan frekuensi mual dan muntah, peningkatan nafsu makan, serta kembalinya kekuatan fisik sehingga klien tidak lagi merasa lemas. Dalam kasus ini, klien masih dalam fase akut di mana frekuensi BAB masih tinggi dan lemas, sehingga SLKI yang ditetapkan bersifat jangka pendek dengan target dalam 3x24 jam setelah perawatan di bangsal, klien menunjukkan perbaikan frekuensi BAB menjadi <5 kali sehari, konsistensi feses mulai memadat, dan tanda-tanda dehidrasi minimal. SLKI ini menjadi acuan untuk mengevaluasi keberhasilan intervensi keperawatan yang dilakukan secara kolaboratif dengan tim medis.
Kode SIKI: I.03108
Deskripsi : SIKI untuk diagnosa diare mencakup serangkaian intervensi yang terstruktur untuk mengatasi penyebab, mengurangi gejala, dan mencegah komplikasi. Intervensi utama yang dilakukan meliputi: (1) Manajemen diare (I.03108) yang terdiri dari observasi karakteristik feses (warna, konsistensi, volume, frekuensi, ada/tidaknya lendir atau darah), monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus, produksi urine), dan kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai program medis. (2) Edukasi kesehatan tentang diare, termasuk penjelasan mengenai penyebab (infeksi, intoleransi, atau efek samping obat), pentingnya menjaga asupan cairan, dan cara menyiapkan oralit yang benar. (3) Manajemen nutrisi dengan memberikan makanan lunak dan rendah serat (misalnya bubur, pisang, atau roti tawar) yang mudah dicerna serta menghindari makanan pedas, asam, atau berlemak yang dapat memperburuk diare. (4) Manajemen nyeri untuk mengatasi perut melilit, yang dapat dilakukan dengan teknik relaksasi napas dalam, kompres hangat pada perut, atau pemberian analgesik sesuai resep. (5) Monitor ketat keseimbangan cairan dengan mencatat intake dan output (termasuk jumlah cairan yang diminum, infus, dan volume feses) setiap shift. (6) Kolaborasi pemberian obat antidiare (diatab), antiemetik (ranitidine), dan antibiotik (metronidazole) sesuai indikasi medis. Intervensi ini dilaksanakan secara komprehensif dengan melibatkan pasien dan keluarga, terutama dalam hal kepatuhan minum obat dan asupan cairan. Evaluasi dilakukan setiap 8 jam untuk menilai respons terhadap terapi, apakah frekuensi BAB menurun, konsistensi feses membaik, dan keluhan lemas berkurang. SIKI ini juga mencakup pencegahan komplikasi seperti iritasi kulit di area perianal akibat sering BAB, dengan cara membersihkan area perianal setelah setiap BAB menggunakan air hangat dan mengoleskan krim pelindung. Seluruh intervensi didokumentasikan dalam format SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning) untuk memastikan kontinuitas asuhan keperawatan. Dalam konteks kasus di atas, intervensi difokuskan pada stabilisasi hemodinamik melalui rehidrasi intravena, pengendalian frekuensi diare dengan obat, serta penguatan kondisi fisik klien yang lemas akibat kehilangan cairan berlebih. Perawat juga perlu memantau efek samping obat seperti pusing atau mulut kering, serta mengkaji ulang riwayat alergi obat klien. Dengan penerapan SIKI yang tepat, diharapkan klien dapat pulih dalam waktu 3-5 hari perawatan di bangsal dan tidak mengalami dehidrasi berat yang memerlukan perawatan intensif.
-
Article No. 25580 | 11 May 2026
Klinis : kalo tabel asuhan keperawatan terdapat nyeri akut?
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0077
Deskripsi Singkat: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dan berlangsung kurang dari 3 bulan. Nyeri akut bersifat protektif dan biasanya membaik seiring dengan penyembuhan jaringan. Karakteristik utamanya meliputi adanya faktor penyebab (misalnya trauma, prosedur bedah, inflamasi), durasi yang singkat, dan respons fisiologis yang jelas seperti peningkatan tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan. Pasien sering melaporkan nyeri secara verbal atau nonverbal (seperti meringis, gelisah, atau melindungi area nyeri).
Kode SLKI: L.08066
Deskripsi : Tingkat Nyeri adalah kriteria hasil yang diharapkan setelah intervensi keperawatan. Tujuan dari SLKI ini adalah untuk menurunkan atau mengontrol persepsi nyeri yang dialami pasien. Deskripsi ini mencakup indikator-indikator yang dapat diobservasi dan diukur, seperti: (1) Keluhan nyeri menurun (skala 1-10 atau verbal), (2) Frekuensi nyeri berkurang (jarang atau tidak ada), (3) Ekspresi wajah rileks (tidak meringis), (4) Kemampuan istirahat dan tidur membaik (tidak terbangun karena nyeri), (5) Tanda-tanda vital stabil (tekanan darah, nadi, respirasi dalam rentang normal), (6) Kemampuan mobilitas fisik meningkat (tidak terhambat oleh nyeri), (7) Aktivitas sehari-hari (ADL) dapat dilakukan tanpa bantuan berlebihan. Skala pengukuran dapat menggunakan Numeric Rating Scale (NRS), Wong-Baker FACES, atau skala khusus sesuai usia dan kondisi pasien. Keberhasilan SLKI ini adalah ketika pasien melaporkan penurunan nyeri minimal 1-2 poin dari skala awal dan menunjukkan kemampuan untuk mengelola nyeri secara mandiri.
Kode SIKI: I.08238
Deskripsi : Manajemen Nyeri adalah intervensi keperawatan yang dirancang untuk mengidentifikasi, mengelola, dan mengurangi pengalaman nyeri pasien secara komprehensif. Intervensi ini terdiri dari beberapa tindakan utama: (1) **Pengkajian Nyeri Komprehensif**: Melakukan pengkajian nyeri secara holistik menggunakan pendekatan PQRST (Provokatif/Paliatif, Quality, Region, Severity, Timing) atau alat ukur standar seperti NRS. Perawat mengidentifikasi lokasi, karakteristik (misal: tajam, tumpul, seperti ditusuk), durasi, frekuensi, dan faktor yang memperberat atau meringankan. (2) **Kolaborasi Farmakologi**: Memberikan obat analgesik sesuai resep dokter dengan memperhatikan prinsip "right patient, right drug, right dose, right route, right time" (5 benar) dan memonitor efek samping (misal: mual, konstipasi, depresi napas). Jenis analgesik dapat berupa non-opioid (parasetamol, NSAID), opioid (morfin, tramadol), atau adjuvant (antidepresan, antikonvulsan) tergantung pada tingkat keparahan nyeri (WHO analgesic ladder). (3) **Manajemen Non-Farmakologi**: Menerapkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti: (a) Relaksasi napas dalam (deep breathing), (b) Distraksi (mendengarkan musik, menonton TV, percakapan), (c) Kompres hangat/dingin (untuk nyeri lokal), (d) Massase ringan pada area sekitar nyeri, (e) Teknik imajinasi terbimbing (guided imagery), (f) Terapi musik, (g) Akupresur atau akupunktur jika ada kewenangan, (h) Terapi bermain untuk anak-anak. (4) **Edukasi Pasien dan Keluarga**: Memberikan informasi tentang penyebab nyeri, pentingnya melaporkan nyeri secara dini, cara menggunakan skala nyeri, teknik non-farmakologi mandiri, serta efek dan efek samping obat. Perawat juga mengajarkan pasien untuk tidak menahan nyeri karena dapat memperburuk kondisi. (5) **Lingkungan yang Mendukung**: Menciptakan lingkungan yang tenang, gelap, dan nyaman untuk mengurangi stimulus nyeri. Mengatur posisi tubuh yang ergonomis untuk mengurangi tekanan pada area nyeri. (6) **Evaluasi Berkelanjutan**: Mengevaluasi efektivitas intervensi secara berkala (setiap 30-60 menit setelah pemberian analgesik, dan setiap shift) dengan mengukur ulang skala nyeri, tanda-tanda vital, dan respons pasien. Dokumentasikan semua temuan dan tindakan dalam catatan keperawatan. Intervensi ini bersifat dinamis dan disesuaikan dengan respons pasien, jenis nyeri (nosiseptif, neuropatik, atau campuran), dan kondisi klinis secara keseluruhan.
-
Article No. 25581 | 11 May 2026
Klinis : manajemen tekanan intrakranial
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Manajemen Tekanan Intrakranial
Kode SDKI: D.0057
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan tekanan intrakranial (TIK) berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk mengkompensasi volume intrakranial yang meningkat, yang dapat disebabkan oleh edema serebri, perdarahan intrakranial, tumor, infeksi, atau trauma kepala. Diagnosa keperawatan ini ditegakkan ketika terdapat faktor risiko yang mengindikasikan potensi peningkatan TIK di atas batas normal (10-15 mmHg) yang dapat mengancam perfusi serebral dan fungsi neurologis. Faktor risiko meliputi: peningkatan volume darah intrakranial (hiperkapnia, hipoksia), peningkatan volume jaringan otak (edema), lesi yang memakan ruang (tumor, abses), obstruksi aliran cairan serebrospinal, atau peningkatan tekanan abdomen. Manifestasi klinis yang mungkin muncul antara lain: penurunan tingkat kesadaran, perubahan pola pernapasan (seperti pernapasan Cheyne-Stokes), perubahan pupil (anisokoria, reaksi lambat), tanda-tanda vital tidak stabil (hipertensi, bradikardia, perubahan suhu), muntah proyektil, sakit kepala berat, dan kejang. Intervensi keperawatan harus dilakukan secara komprehensif untuk mencegah, mendeteksi dini, dan menangani peningkatan TIK guna mencegah herniasi otak yang dapat berakibat fatal. Pemantauan ketat terhadap status neurologis menggunakan skala koma Glasgow (GCS) dan tanda-tanda vital sangat penting. Posisi kepala dan leher harus dijaga netral (30-45 derajat) untuk memfasilitasi drainase vena. Oksigenasi harus dioptimalkan untuk mencegah hipoksia dan hiperkapnia yang dapat memperburuk vasodilatasi serebral. Manajemen cairan harus hati-hati, menghindari overhidrasi, namun tetap mempertahankan perfusi yang adekuat. Suhu tubuh harus dikontrol untuk mencegah hipertermia yang meningkatkan metabolisme otak. Stimulasi yang berlebihan harus diminimalkan. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat-obatan seperti manitol, kortikosteroid, atau diuretik osmotik, serta kemungkinan intervensi bedah seperti kraniektomi dekompresi, sangat diperlukan. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tanda-tanda bahaya dan pentingnya kepatuhan terhadap tirah baring serta pembatasan aktivitas juga merupakan bagian integral dari perawatan.
Kode SLKI: L.06014
Deskripsi : Kontrol Tekanan Intrakranial. Merupakan hasil yang diharapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan pada pasien dengan risiko atau aktual peningkatan TIK. Luaran ini diukur dengan kriteria hasil yang menunjukkan kemampuan pasien untuk mempertahankan TIK dalam rentang normal (10-15 mmHg) dan perfusi serebral yang adekuat. Kriteria hasil utama meliputi: (1) Tekanan Intrakranial (TIK) membaik dengan indikator: nilai TIK dalam rentang normal (10-15 mmHg), tidak ada fluktuasi tekanan yang ekstrem, dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK seperti penurunan kesadaran; (2) Perfusi serebral membaik dengan indikator: tekanan perfusi serebral (CPP) > 60 mmHg, saturasi oksigen serebral (SjO2) dalam batas normal, dan tidak ada tanda-tanda iskemia serebral; (3) Tingkat kesadaran membaik yang ditandai dengan peningkatan skala koma Glasgow (GCS) secara bertahap, pasien mampu memberikan respons terhadap rangsang verbal dan nyeri yang sesuai, serta tidak ada penurunan kesadaran lebih lanjut; (4) Status neurologis membaik dengan indikator: ukuran dan reaksi pupil normal (isokor, reaktif cepat), tidak ada kejang, tidak ada tanda-tanda lateralisasi seperti hemiparesis atau afasia, serta tidak ada muntah proyektil atau sakit kepala berat; (5) Tanda-tanda vital stabil dengan indikator: tekanan darah dalam rentang yang mempertahankan CPP (sistolik 100-160 mmHg), denyut nadi normal (60-100 x/menit), tidak ada bradikardia atau hipertensi yang menyertai peningkatan TIK (fenomena Cushing), suhu tubuh normotermia (36-37°C) untuk menurunkan metabolisme otak, dan pola napas teratur tanpa apnea atau pernapasan abnormal; (6) Keseimbangan cairan dan elektrolit terjaga dengan indikator: osmolalitas serum normal (285-295 mOsm/L), natrium serum normal (135-145 mEq/L), dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi atau overhidrasi; (7) Pasien dan keluarga mampu mengenali tanda-tanda dini peningkatan TIK dan melaporkannya segera kepada tenaga kesehatan. Pencapaian luaran ini dimonitor setiap jam pada fase akut dan dapat diperpanjang intervalnya seiring perbaikan kondisi. Skala penilaian luaran menggunakan skala 1 (memburuk) hingga 5 (membaik secara signifikan), dengan target minimal skala 4 pada akhir intervensi. Dokumentasi hasil harus mencakup nilai TIK aktual jika terpasang monitor, GCS, ukuran/reaksi pupil, dan tanda-tanda vital setiap kali dilakukan pengkajian.
Kode SIKI: I.06114
Deskripsi : Manajemen Tekanan Intrakranial. Merupakan serangkaian intervensi keperawatan yang komprehensif dan terstandarisasi untuk memantau, mencegah, dan menurunkan peningkatan TIK pada pasien yang berisiko atau yang telah mengalami peningkatan TIK. Intervensi ini bersifat multidisiplin dan memerlukan kolaborasi erat dengan dokter, ahli gizi, fisioterapis, dan farmasis. Tujuan utama intervensi adalah mempertahankan TIK di bawah 20 mmHg dan CPP di atas 60 mmHg untuk menjamin perfusi serebral yang adekuat. Aktivitas keperawatan yang dilakukan meliputi: (1) Pemantauan neurologis ketat: pantau tingkat kesadaran menggunakan GCS setiap 1-2 jam atau lebih sering jika kondisi memburuk, evaluasi ukuran, bentuk, dan reaksi pupil terhadap cahaya, kaji fungsi motorik sensorik, dan identifikasi adanya tanda-tanda lateralisasi; (2) Pemantauan tanda-tanda vital: pantau tekanan darah, denyut nadi, suhu, dan pola pernapasan setiap 1 jam. Perhatikan tanda Cushing (hipertensi, bradikardia, pernapasan tidak teratur) sebagai indikasi peningkatan TIK yang signifikan; (3) Manajemen posisi: pertahankan posisi kepala dan leher dalam posisi netral dengan elevasi kepala tempat tidur 30-45 derajat untuk memfasilitasi drainase vena jugularis. Hindari fleksi, ekstensi, atau rotasi leher yang berlebihan. Posisikan pasien dengan hati-hati saat log-rolling untuk menghindari peningkatan tekanan intra-abdomen dan intratoraks; (4) Manajemen oksigenasi: berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 95%, lakukan suctioning endotrakeal hanya jika perlu dan dengan teknik aseptik, batasi durasi suctioning maksimal 10-15 detik, dan berikan oksigen 100% sebelum dan sesudah suctioning untuk mencegah hipoksia dan hiperkapnia; (5) Manajemen ventilasi: kolaborasi untuk pengaturan ventilator mekanik dengan target PaCO2 35-45 mmHg (normokapnia) atau hiperventilasi ringan (PaCO2 30-35 mmHg) hanya pada keadaan darurat peningkatan TIK akut. Hindari hiperventilasi berlebihan yang dapat menyebabkan vasokonstriksi serebral dan iskemia; (6) Manajemen cairan dan elektrolit: pantau intake dan output cairan secara ketat setiap jam, pertahankan keseimbangan cairan yang tepat (biasanya normovolemia atau sedikit dehidrasi), kolaborasi pemberian diuretik osmotik (manitol 0,25-1 g/kg BB) atau diuretik loop (furosemide) sesuai indikasi, pantau osmolalitas serum dan kadar natrium untuk mencegah gangguan osmolaritas; (7) Kontrol suhu: pantau suhu tubuh setiap 1-2 jam, berikan antipiretik jika suhu > 38°C, gunakan selimut pendingin atau kompres dingin jika diperlukan untuk mencapai normotermia, dan hindari menggigil yang dapat meningkatkan metabolisme otak; (8) Manajemen lingkungan dan aktivitas: ciptakan lingkungan yang tenang dengan pencahayaan redup dan stimulus minimal, batasi kunjungan dan aktivitas perawatan yang tidak perlu, atur jadwal perawatan secara terintegrasi untuk memberikan periode istirahat yang cukup, dan hindari prosedur yang menyakitkan atau menimbulkan stres berlebihan; (9) Manajemen nutrisi: kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan nutrisi enteral atau parenteral yang adekuat, hindari pemberian glukosa berlebihan yang dapat meningkatkan produksi CO2 dan metabolisme otak, dan pantau kadar elektrolit serta albumin secara teratur; (10) Edukasi: berikan penjelasan kepada pasien (jika sadar) dan keluarga mengenai kondisi, prosedur yang dilakukan, tanda-tanda bahaya yang harus dilaporkan (seperti sakit kepala hebat, muntah, penurunan kesadaran), dan pentingnya kepatuhan terhadap tirah baring serta pembatasan aktivitas; (11) Dokumentasi: catat semua temuan pemantauan, intervensi yang dilakukan, respons pasien, dan hasil kolaborasi secara akurat dan tepat waktu dalam rekam medis keperawatan. Evaluasi efektivitas intervensi dilakukan setiap jam pada fase akut dan dapat diperpanjang sesuai kondisi klinis. Jika intervensi tidak menunjukkan perbaikan TIK atau terjadi penurunan neurologis, segera laporkan kepada dokter untuk kemungkinan intervensi lanjutan seperti pemasangan drain ventrikel eksternal (EVD) atau kraniektomi dekompresi.
-
Article No. 25582 | 11 May 2026
Klinis : jika di tabel asuhan keperawatan terdapat nyeri akut berikan tujuan, intervensi, dan rasional
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0077
Deskripsi Singkat: Nyeri akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain/IASP). Nyeri akut bersifat subjektif, onsetnya mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan dapat diantisipasi atau diprediksi akhirnya. Durasi nyeri akut biasanya kurang dari tiga bulan (biasanya berlangsung beberapa detik hingga kurang dari enam bulan) dan memiliki akhir yang dapat diperkirakan. Nyeri ini seringkali disertai respons otonom seperti peningkatan denyut jantung, tekanan darah, laju pernapasan, diaforesis, dan perubahan ekspresi wajah. Pada konteks keperawatan, nyeri akut merupakan diagnosis aktual yang memerlukan intervensi segera untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri dan meningkatkan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang berhubungan dengan nyeri akut meliputi agen pencedera fisik (misalnya trauma, luka pasca operasi, prosedur invasif, luka bakar), agen pencedera kimia (misalnya iritan, toksin), dan agen pencedera biologis (misalnya infeksi, inflamasi, iskemia). Gejala dan tanda mayor yang harus diobservasi meliputi pasien melaporkan nyeri secara verbal (skala nyeri 1-10), sikap protektif (menahan area nyeri), dan perubahan posisi untuk menghindari nyeri. Gejala minor mencakup gangguan tidur, perubahan nafsu makan, fokus menyempit pada diri sendiri, diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi, serta ekspresi wajah meringis. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan data subjektif (keluhan nyeri) dan data objektif (tanda vital, perilaku). Penegakan diagnosis yang tepat sangat penting karena nyeri yang tidak tertangani dapat menghambat proses penyembuhan, meningkatkan risiko komplikasi (misalnya atelektasis akibat hipoventilasi pada nyeri pasca operasi dada), dan menurunkan kualitas hidup pasien. Perawat harus mampu mengkaji secara komprehensif menggunakan skala nyeri yang sesuai dengan usia dan kondisi pasien (misalnya Numeric Rating Scale/NRS untuk dewasa, Wong-Baker FACES untuk anak, atau FLACC untuk pasien non-verbal). Dokumentasi nyeri sebagai tanda vital kelima merupakan standar praktik keperawatan profesional di Indonesia.
Kode SLKI: L.08066
Deskripsi : Tingkat Nyeri. SLKI ini mendefinisikan kriteria hasil yang diharapkan setelah diberikan intervensi keperawatan. Tingkat Nyeri adalah ukuran persepsi sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan. Luaran ini diukur dengan skala ordinal dari 1 (memburuk) hingga 5 (membaik). Kriteria evaluasi utama meliputi: (1) Keluhan nyeri menurun (skala 1: terus-menerus mengeluh, skala 5: tidak ada keluhan); (2) Ekspresi meringis menurun (skala 1: sering meringis, skala 5: tidak ada meringis); (3) Sikap protektif menurun (skala 1: sangat protektif, skala 5: tidak protektif); (4) Gelisah menurun (skala 1: sangat gelisah, skala 5: tidak gelisah); (5) Kesulitan tidur menurun (skala 1: sangat sulit tidur, skala 5: tidur normal); (6) Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi). Indikator tambahan dapat mencakup kemampuan mengontrol nyeri (misalnya menggunakan teknik nonfarmakologis), dan peningkatan aktivitas sehari-hari. Luaran ini bersifat individual dan harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Tujuan keperawatan untuk nyeri akut biasanya ditetapkan dalam waktu singkat, misalnya dalam 1x24 jam pasien menunjukkan penurunan skala nyeri dari 7 menjadi 3 (pada skala 0-10), atau dalam 3x24 jam pasien mampu mengidentifikasi faktor pencetus nyeri dan melaporkan nyeri terkontrol. Perawat harus menetapkan target yang realistis dan terukur, serta melibatkan pasien dan keluarga dalam menetapkan tujuan. Keberhasilan luaran ini tidak hanya diukur dari hilangnya nyeri secara total, tetapi juga dari kemampuan pasien untuk berfungsi optimal meskipun masih terdapat nyeri residual. Dokumentasi perkembangan terhadap SLKI ini harus dilakukan setiap shift atau sesuai kebijakan rumah sakit untuk memantau efektivitas intervensi.
Kode SIKI: I.08238
Deskripsi : Manajemen Nyeri. SIKI ini merupakan kumpulan tindakan keperawatan yang dirancang untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri hingga mencapai tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien. Intervensi ini bersifat multidisiplin dan holistik. Aktivitas keperawatan utama meliputi: (1) Identifikasi: lakukan pengkajian nyeri komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, faktor presipitasi, dan skala nyeri) menggunakan alat ukur yang valid (NRS, VAS, Wong-Baker, FLACC); identifikasi riwayat alergi obat, efek samping analgetik, dan riwayat penggunaan obat nyeri sebelumnya. (2) Tindakan Nonfarmakologis: berikan teknik relaksasi napas dalam (slow deep breathing) untuk menurunkan ketegangan otot dan mengalihkan fokus; berikan terapi distraksi (musik, menonton TV, bercerita, guided imagery); berikan kompres hangat/dingin sesuai indikasi (hangat untuk nyeri otot kronis, dingin untuk nyeri akut inflamasi pasca trauma); lakukan masase ringan pada area non-lesi; ajarkan teknik relaksasi progresif atau meditasi. (3) Tindakan Farmakologis: kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik sesuai prinsip analgesia tiga langkah WHO (non-opioid untuk nyeri ringan, opioid lemah untuk nyeri sedang, opioid kuat untuk nyeri berat); berikan analgetik secara tepat waktu (around the clock) untuk nyeri kronis atau sesuai permintaan (PRN) untuk nyeri akut; monitor efek samping analgetik (sedasi, depresi pernapasan, konstipasi, mual). (4) Edukasi: jelaskan penyebab nyeri dan tujuan manajemen nyeri; ajarkan pasien dan keluarga cara melaporkan nyeri secara akurat; ajarkan teknik nonfarmakologis mandiri; informasikan tentang jadwal pengobatan dan pentingnya kepatuhan. (5) Evaluasi: dokumentasikan respons pasien terhadap intervensi (skala nyeri sebelum dan sesudah, tanda vital, efek samping); evaluasi efektivitas intervensi dalam 15-30 menit setelah pemberian analgetik intravena atau 30-60 menit setelah oral; modifikasi rencana asuhan jika nyeri tidak terkontrol. Rasional dari setiap intervensi ini adalah: pengkajian komprehensif memastikan intervensi tepat sasaran; teknik relaksasi napas dalam menstimulasi sistem saraf parasimpatis yang menurunkan respons stres; distraksi mengaktifkan jalur saraf non-nosiseptif di otak sehingga mengurangi persepsi nyeri (teori gate control); kompres dingin mengurangi edema dan inflamasi lokal; kolaborasi farmakologis memastikan dosis dan jenis obat yang tepat sesuai patofisiologi nyeri; edukasi memberdayakan pasien untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri, yang telah terbukti meningkatkan kepuasan dan luaran klinis. Perawat harus memastikan keamanan pasien dengan selalu melakukan verifikasi enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) saat pemberian analgetik. Dokumentasi SIKI ini harus mencakup tanggal, waktu, tindakan yang dilakukan, respons pasien, dan tanda tangan perawat.
-
Article No. 25583 | 11 May 2026
Klinis : edukasi manajemen nyeri
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Edukasi Manajemen Nyeri
Kode SDKI: D.0076
Deskripsi Singkat: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat dan intensitas ringan hingga berat, yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Kondisi ini memerlukan edukasi manajemen nyeri untuk meningkatkan kontrol pasien terhadap nyeri dan mengurangi dampak negatifnya terhadap fungsi fisik dan psikologis.
Kode SLKI: L.08066
Deskripsi : Tingkat Nyeri adalah status kemampuan individu dalam mengendalikan dan mengurangi pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan. Setelah diberikan edukasi manajemen nyeri, diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: keluhan nyeri menurun, ekspresi wajah rileks, gelisah menurun, kemampuan melakukan aktivitas meningkat, dan pasien mampu mendemonstrasikan teknik nonfarmakologis (seperti relaksasi napas dalam, distraksi, kompres hangat/dingin) serta mampu mengidentifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri. Indikator utama meliputi skala nyeri (0-10) yang menurun, durasi nyeri yang memendek, dan frekuensi episode nyeri yang berkurang.
Kode SIKI: I.08238
Deskripsi : Edukasi Manajemen Nyeri adalah intervensi keperawatan yang bertujuan memberikan pengetahuan dan keterampilan kepada pasien untuk mengelola nyeri secara mandiri. Intervensi ini mencakup beberapa aktivitas utama: (1) Identifikasi tingkat pengetahuan pasien tentang nyeri dan terapinya, termasuk mitos dan kesalahpahaman yang mungkin dimiliki; (2) Jelaskan penyebab, mekanisme, dan karakteristik nyeri sesuai tingkat pemahaman pasien; (3) Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti teknik relaksasi napas dalam (slow deep breathing), distraksi (mendengarkan musik, menonton TV, bercerita), guided imagery, kompres hangat atau dingin, masase ringan, dan posisi nyaman; (4) Berikan informasi tentang penggunaan obat analgesik secara tepat, termasuk dosis, jadwal, efek samping, dan pentingnya kepatuhan; (5) Latih pasien untuk menggunakan skala nyeri (NRS, Wong-Baker Faces, atau FLACC sesuai usia dan kondisi) secara konsisten; (6) Anjurkan pasien untuk mencatat diari nyeri (waktu, durasi, intensitas, faktor pencetus, dan tindakan yang membantu); (7) Kolaborasikan dengan tim kesehatan lain (dokter, fisioterapis) untuk pendekatan multimodal; (8) Libatkan keluarga dalam proses edukasi agar dapat memberikan dukungan dan memantau kepatuhan; (9) Evaluasi pemahaman pasien dengan meminta demonstrasi kembali (return demonstration) teknik manajemen nyeri; (10) Dokumentasikan respons pasien terhadap edukasi dan rencana tindak lanjut. Intervensi ini dilakukan secara bertahap, disesuaikan dengan tingkat literasi kesehatan, kondisi fisik, dan preferensi pasien. Edukasi harus diberikan dengan bahasa yang sederhana, menggunakan media visual (leaflet, video, poster) jika memungkinkan, serta memberikan kesempatan pasien untuk bertanya dan mendiskusikan kekhawatirannya. Tujuan akhirnya adalah memberdayakan pasien agar mampu menjadi partisipan aktif dalam perawatan diri, mengurangi ketergantungan pada tenaga kesehatan, dan meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan. Proses edukasi perlu diulang pada setiap kesempatan interaksi untuk memperkuat pemahaman dan mengatasi hambatan belajar yang mungkin muncul, seperti nyeri akut yang mengganggu konsentrasi, kecemasan, atau keterbatasan kognitif. Dokumentasi yang lengkap meliputi topik yang diajarkan, metode yang digunakan, respons pasien, dan rencana evaluasi selanjutnya.
-
Article No. 25584 | 11 May 2026
Klinis : jika di tabel asuhan keperawatan ada nausea
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nausea (Mual)
Kode SDKI: D.0076
Deskripsi Singkat: Nausea adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan pengalaman subjektif individu berupa sensasi tidak nyaman di daerah tenggorokan atau epigastrium yang dapat mengarah pada keinginan untuk muntah, namun belum tentu disertai dengan tindakan muntah itu sendiri. Kondisi ini merupakan gejala yang sangat umum ditemui pada berbagai kondisi klinis, mulai dari efek samping kemoterapi, pasca operasi, gangguan saluran cerna, kehamilan, hingga efek samping obat-obatan. Dalam konteks keperawatan, nausea tidak hanya dipandang sebagai gejala fisik, tetapi juga sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang kompleks yang dapat memengaruhi kualitas hidup pasien secara signifikan. Nausea dapat bersifat akut yang berlangsung singkat, atau kronis yang berlangsung lebih dari beberapa minggu. Penting untuk membedakan nausea dengan muntah (vomiting) karena keduanya memiliki mekanisme fisiologis yang berbeda meskipun sering berkaitan. Nausea melibatkan aktivasi pusat muntah di medula oblongata yang dipicu oleh berbagai stimulus seperti sinyal dari saluran cerna, sistem vestibular, korteks serebral (misalnya karena bau atau penglihatan yang tidak menyenangkan), atau kemoreseptor trigger zone (CTZ) yang merespon zat kimia dalam darah. Manifestasi klinis nausea sering disertai dengan tanda-tanda otonom seperti pucat, diaforesis (berkeringat dingin), takikardia, hipersalivasi, dan penurunan motilitas lambung. Secara keperawatan, dampak nausea meliputi penurunan nafsu makan (anoreksia), risiko kekurangan nutrisi dan cairan, gangguan rasa nyaman, kelelahan, serta gangguan psikologis seperti kecemasan dan depresi. Penilaian nausea harus dilakukan secara komprehensif menggunakan skala numerik atau verbal (misalnya skala 0-10) karena sifatnya yang subjektif. Faktor-faktor yang perlu dikaji meliputi onset, durasi, frekuensi, intensitas, faktor pencetus, faktor yang memperberat dan memperingan, serta dampaknya terhadap aktivitas sehari-hari. Pada pasien dengan kondisi kritis atau yang tidak dapat berkomunikasi secara verbal, perawat harus mengandalkan indikator fisiologis dan perilaku seperti ekspresi wajah, gelisah, dan perubahan tanda vital. Diagnosis ini ditegakkan ketika pasien melaporkan sensasi mual atau menunjukkan tanda-tanda objektif yang mengarah pada kondisi tersebut, dan intervensi keperawatan ditujukan untuk mengurangi sensasi tidak nyaman ini serta mencegah komplikasi yang mungkin timbul seperti aspirasi, dehidrasi, dan ketidakseimbangan elektrolit.
Kode SLKI: L.08088
Deskripsi : Tingkat Nausea (L.08088) adalah luaran keperawatan yang digunakan untuk mengukur status atau kondisi pasien setelah diberikan intervensi keperawatan terkait nausea. SLKI ini mendefinisikan serangkaian kriteria hasil yang terukur dan dapat diamati yang menunjukkan penurunan atau pengendalian sensasi mual. Luaran ini bersifat multidimensi, mencakup aspek fisik, psikologis, dan fungsional. Indikator-indikator dalam SLKI Tingkat Nausea meliputi: (1) Keluhan mual, yang diukur dari frekuensi dan intensitas laporan subjektif pasien; (2) Ekspresi wajah, seperti meringis atau tegang yang menunjukkan ketidaknyamanan; (3) Frekuensi muntah, jika nausea berkembang menjadi muntah; (4) Pucat, sebagai tanda otonom yang menyertai mual; (5) Diaforesis atau keringat dingin; (6) Hipersalivasi atau produksi air liur berlebih; (7) Nafsu makan, yang biasanya menurun drastis saat mual; (8) Asupan makanan dan cairan, yang menunjukkan kemampuan pasien untuk mempertahankan nutrisi; (9) Kemampuan beraktivitas, karena mual seringkali membatasi mobilitas dan partisipasi pasien dalam aktivitas sehari-hari. Setiap indikator dinilai menggunakan skala Likert 5 poin, misalnya dari 1 (sangat berat/terganggu) hingga 5 (tidak ada/tidak terganggu). Target luaran ditentukan berdasarkan kondisi awal pasien dan dapat berupa peningkatan skor pada indikator-indikator tersebut. Misalnya, pada pasien dengan nausea akut pasca kemoterapi, target luaran dalam 24 jam mungkin adalah penurunan skor keluhan mual dari skala 4 (berat) menjadi skala 3 (sedang), atau peningkatan asupan cairan minimal 500 ml per oral. SLKI ini sangat penting untuk mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan secara objektif dan berkelanjutan. Dengan menggunakan SLKI, perawat dapat melakukan dokumentasi yang akurat mengenai perkembangan kondisi pasien, memberikan dasar untuk modifikasi rencana asuhan keperawatan, serta memfasilitasi komunikasi interprofesional. Pencapaian luaran yang diinginkan menunjukkan bahwa intervensi keperawatan berhasil mengelola gejala nausea, meningkatkan kenyamanan pasien, dan mencegah komplikasi lebih lanjut seperti malnutrisi dan dehidrasi. SLKI ini juga dapat digunakan secara terintegrasi dengan luaran lain seperti Status Nutrisi (L.03030) dan Status Cairan (L.03020) untuk memberikan gambaran holistik tentang kondisi pasien.
Kode SIKI: I.03112
Deskripsi : Manajemen Nausea (I.03112) adalah serangkaian intervensi keperawatan yang dirancang secara sistematis untuk mengurangi atau menghilangkan sensasi mual yang dialami pasien, serta mencegah komplikasi yang mungkin timbul seperti muntah, aspirasi, dehidrasi, dan gangguan elektrolit. Intervensi ini bersifat multidisiplin dan mencakup tindakan mandiri perawat serta kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain. Aktivitas keperawatan dalam Manajemen Nausea meliputi: (1) Identifikasi dan modifikasi faktor penyebab, seperti menghentikan atau mengurangi stimulus yang memicu mual (misalnya bau menyengat, makanan berlemak, atau gerakan berlebihan); (2) Pengkajian komprehensif menggunakan skala nausea yang valid (misalnya Visual Analog Scale atau Rhodes Index of Nausea and Vomiting) untuk menilai intensitas, frekuensi, durasi, dan dampak mual; (3) Manajemen lingkungan, seperti menyediakan ruangan yang tenang, berventilasi baik, bebas dari bau yang mengganggu, dan pencahayaan yang redup; (4) Terapi non-farmakologis yang meliputi teknik relaksasi (napas dalam, guided imagery), akupresur pada titik Pericardium 6 (P6) atau Neiguan point yang terletak tiga jari di bawah pergelangan tangan, aromaterapi menggunakan minyak esensial seperti peppermint atau jahe, serta pemberian makanan dalam porsi kecil namun sering dan pada suhu ruangan; (5) Manajemen diet dengan menganjurkan makanan yang mudah dicerna seperti biskuit kering, roti panggang, atau pisang, serta menghindari makanan yang berminyak, pedas, atau berbau tajam; (6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antiemetik sesuai indikasi, seperti ondansetron, metoklopramid, atau prometazin, serta memonitor efek samping obat; (7) Perawatan mulut (oral care) secara teratur untuk mengurangi rasa tidak nyaman dan menghilangkan sisa rasa pahit atau asam yang dapat memperburuk mual; (8) Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai teknik mengelola mual di rumah, pentingnya asupan cairan untuk mencegah dehidrasi, serta kapan harus segera melaporkan gejala yang memburuk; (9) Monitoring ketat terhadap tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit menurun, membran mukosa kering, produksi urine menurun), status nutrisi (penurunan berat badan, asupan makanan), dan keseimbangan elektrolit (hasil laboratorium). Intervensi ini harus disesuaikan dengan etiologi spesifik nausea, kondisi klinis pasien, preferensi pasien, serta respons terhadap terapi sebelumnya. Dokumentasi yang akurat mengenai intervensi yang dilakukan, respons pasien, dan perubahan rencana asuhan sangat penting untuk kesinambungan perawatan. Keberhasilan Manajemen Nausea diukur melalui pencapaian luaran pada SLKI Tingkat Nausea, di mana pasien melaporkan penurunan skala nyeri, mampu mempertahankan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat, serta menunjukkan peningkatan kenyamanan dan kualitas hidup.
-
Article No. 25585 | 11 May 2026
Klinis : Seorang ibu hamil, Ny. 5 usia 32 tahun, G2P1A0, usia kehamilan 36 minggu, datang ke IGD dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak ±2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan darah yang keluar berwarna merah kehitaman dan disertai nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus. Pasien memiliki riwayat hipertensi selama kehamilan, la juga mengeluhkan gerakan janin yang dirasakan semakin berkurang sejak pagi hari. Hasil pemeriksaan menunjukkan: Tekanan darah: 90/60 mmHg Nadi: 120 x/menit Respirasi: 26 x/menit Suhu: 36,5°C Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Pasien tampak pucat dan gelisah Konjungtiva pucat Abdomen terasa tegang dan nyeri tekan Terlihat perdarahan pervaginam berwarna gelap Ekstremitas terasa dingin dengan CRT > 3 detik Produksi urin menurun Hasil pemeriksaan penunjang: Hb: 8 g/dL DJJ: 100 x/menit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Perdarahan Antepartum (Solusio Plasenta)
Kode SDKI: D.0056
Deskripsi Singkat: Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada kehamilan di atas 20 minggu yang berasal dari traktus genitalia. Pada kasus Ny. S, kondisi ini mengarah pada solusio plasenta, yaitu terlepasnya plasenta dari dinding uterus sebelum janin lahir, yang ditandai dengan perdarahan pervaginam berwarna merah kehitaman, nyeri perut hebat dan terus-menerus, serta riwayat hipertensi sebagai faktor risiko utama. Perdarahan ini bersifat patologis dan mengancam jiwa ibu dan janin.
Kode SLKI: L.02038
Deskripsi : Tingkat Perdarahan (Level of Bleeding). SLKI ini menggambarkan status hemodinamik dan perfusi jaringan setelah intervensi keperawatan. Luaran yang diharapkan pada Ny. S adalah perdarahan dapat berhenti atau berkurang, tanda-tanda vital stabil (tekanan darah >100/60 mmHg, nadi <100 x/menit, respirasi 12-20 x/menit), tidak ada tanda syok (ekstremitas hangat, CRT <2 detik), produksi urin >30 mL/jam, dan kadar hemoglobin meningkat mendekati normal. Skala luaran diukur dari 1 (memburuk) hingga 5 (membaik), dengan target minimal skala 4 (cukup membaik) dalam waktu 1x24 jam setelah penanganan awal.
Kode SIKI: I.02092
Deskripsi : Manajemen Perdarahan Antepartum. Intervensi ini bertujuan untuk mengidentifikasi sumber perdarahan, meminimalkan kehilangan darah, mempertahankan stabilitas hemodinamik ibu, dan memonitor kesejahteraan janin. Tindakan keperawatan meliputi: (1) Observasi: monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit, evaluasi jumlah dan karakteristik perdarahan (warna, bau, jumlah darah yang keluar), pantau kontraksi uterus dan nyeri perut, auskultasi DJJ setiap 5-10 menit atau gunakan fetal monitor kontinu, ukur balance cairan dan produksi urin setiap jam. (2) Terapeutik: posisikan pasien miring kiri untuk meningkatkan aliran darah ke plasenta, pasang akses intravena (IV line) besar (16-18G) untuk resusitasi cairan, berikan oksigen 8-10 L/menit via non-rebreather mask, lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross-match untuk persiapan transfusi, persiapkan operasi caesar emergensi sesuai indikasi. (3) Edukasi: jelaskan kondisi dan rencana tindakan pada pasien dan keluarga dengan tenang, informasikan perlunya tirah baring dan pembatasan aktivitas. (4) Kolaborasi: kolaborasi dengan dokter obstetri untuk keputusan terminasi kehamilan, dengan dokter anestesi untuk persiapan operasi, dan dengan petugas laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap dan koagulasi.
Kondisi: Syok Hipovolemik
Kode SDKI: D.0059
Deskripsi Singkat: Syok hipovolemik adalah kondisi kegawatdaruratan yang disebabkan oleh penurunan volume intravaskuler secara signifikan akibat perdarahan akut. Pada Ny. S, hal ini ditandai dengan hipotensi (TD 90/60 mmHg), takikardia (nadi 120 x/menit), takipnea (26 x/menit), kulit pucat dan dingin, konjungtiva pucat, CRT >3 detik, penurunan produksi urin, serta gelisah yang merupakan manifestasi awal hipoperfusi serebral. Penurunan Hb menjadi 8 g/dL mengonfirmasi kehilangan darah akut yang berat.
Kode SLKI: L.02035
Deskripsi : Status Sirkulasi (Circulation Status). Luaran yang ingin dicapai adalah memulihkan volume intravaskuler dan perfusi jaringan. Indikator keberhasilan meliputi: tekanan darah sistolik >100 mmHg, nadi 60-100 x/menit dan kuat, respirasi 12-20 x/menit, suhu ekstremitas hangat, CRT <2 detik, produksi urin >30 mL/jam, kesadaran compos mentis, dan kadar laktat serum dalam batas normal. Target luaran pada pasien ini adalah mencapai skala 4 (cukup membaik) dalam 2-4 jam pertama setelah resusitasi cairan dan transfusi darah.Kode SIKI: I.02088
Deskripsi : Manajemen Syok Hipovolemik. Intervensi ini bersifat emergensi dan bertujuan untuk mengembalikan volume sirkulasi secara cepat dan aman. Tindakan keperawatan meliputi: (1) Observasi: monitor tanda-tanda vital setiap 5-15 menit hingga stabil, pantau status kesadaran menggunakan GCS, ukur produksi urin setiap jam menggunakan kateter urin, observasi tanda-tanda perdarahan lanjutan, dan evaluasi hasil laboratorium (Hb, Ht, koagulasi, elektrolit). (2) Terapeutik: pastikan dua akses IV besar (16-18G) terpasang, berikan resusitasi cairan kristaloid (RL atau NaCl 0,9%) dengan bolus cepat 20 mL/kgBB dalam 10-20 menit, lalu evaluasi respons hemodinamik, berikan cairan koloid atau produk darah (PRC) sesuai order dokter, pasang oksigen 8-10 L/menit, pertahankan suhu tubuh pasien dengan selimut hangat, dan posisikan pasien dengan kaki ditinggikan 30 derajat (Trendelenburg modifikasi) jika tidak ada kontraindikasi. (3) Edukasi: berikan informasi singkat dan jelas tentang prosedur yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan, libatkan keluarga dalam memberikan dukungan emosional. (4) Kolaborasi: kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vasopressor (misal dopamin atau norepinefrin) jika cairan tidak mencukupi, dengan tim anestesi dan obstetri untuk persiapan operasi caesar, dan dengan bank darah untuk ketersediaan darah.
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah kondisi ketidakseimbangan ventilasi-perfusi yang menyebabkan hipoksemia dan/atau hiperkapnia. Pada Ny. S, kondisi ini terjadi akibat syok hipovolemik yang menyebabkan penurunan aliran darah ke paru-paru dan plasenta. Takipnea (26 x/menit) merupakan kompensasi tubuh untuk meningkatkan oksigenasi, namun dengan DJJ yang turun menjadi 100 x/menit, hal ini mengindikasikan bahwa janin mengalami hipoksia akibat perfusi uteroplasenta yang tidak adekuat. Ibu juga berisiko mengalami asidosis metabolik karena perfusi jaringan yang buruk.
Kode SLKI: L.01003
Deskripsi : Status Oksigenasi (Oxygenation Status). Luaran yang diharapkan adalah tercapainya oksigenasi adekuat pada ibu dan janin. Indikator yang diukur meliputi: saturasi oksigen >95%, frekuensi nafas 12-20 x/menit, tidak ada sianosis, tidak ada gelisah, analisa gas darah dalam batas normal (pH 7,35-7,45, PaO2 >80 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg), dan DJJ kembali normal (120-160 x/menit) dengan variabilitas yang baik. Target luaran adalah skala 4 (cukup membaik) dalam 1-2 jam setelah pemberian oksigen dan resusitasi cairan.
Kode SIKI: I.01003
Deskripsi : Manajemen Oksigenasi. Intervensi ini bertujuan untuk mempertahankan atau meningkatkan oksigenasi jaringan ibu dan janin. Tindakan keperawatan meliputi: (1) Observasi: monitor saturasi oksigen dengan pulse oximetry secara kontinu, pantau frekuensi, irama, dan kedalaman nafas, auskultasi bunyi nafas untuk mendeteksi edema paru atau aspirasi, evaluasi warna kulit dan membran mukosa, dan pantau DJJ secara kontinu menggunakan fetal monitor. (2) Terapeutik: berikan oksigen 8-10 L/menit menggunakan non-rebreather mask untuk mencapai FiO2 tinggi, posisikan pasien miring kiri untuk mengurangi kompresi vena cava inferior dan meningkatkan venous return, lakukan suction jika ada sekret berlebih, ajarkan teknik nafas dalam jika pasien kooperatif, dan pertahankan kepatenan jalan nafas. (3) Edukasi: jelaskan pentingnya oksigenasi bagi ibu dan janin, instruksikan pasien untuk melaporkan sesak atau pusing. (4) Kolaborasi: kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan analisa gas darah, dengan tim anestesi untuk kemungkinan intubasi jika oksigenasi tidak membaik, dan dengan dokter obstetri untuk akselerasi persalinan guna menyelamatkan janin dari hipoksia berkepanjangan.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0077
Deskripsi Singkat: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak dan durasi singkat. Pada Ny. S, nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus disebabkan oleh kontraksi uterus yang tetanik dan iskemia jaringan akibat solusio plasenta. Nyeri ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563 2564 2565 2566 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589 2590 2591 2592 2593 2594 2595 2596