Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 25604 | 12 May 2026
Klinis : Pasien datang post op TURP dengan keluhan mual dan muntah. keluhan disertai dengan adanya batuk setelah tersedak minum, batuk sejak 2 hari SMRS, batuk berdahak, sesak sejak 2 hari SMRS. Riw Penggunaan Inhaler tidak ada Riw mengi tidak ada Ku lemah Kes: Composmentis TD: 149/87 HR: 82 RR: 33 S: 36.2 Spo2: 97 Kepala : wajah bengkak (-), edem (-) konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) Leher : bengkak -/-, krepitasi (-), nyeri (-) kemerahan (-) JVP tidak meningkat, pembesaran limfadenopati coli (-) Dada: simetris, venektasi (-) Pulmo: I: pengembangan dada kanan sama dengan kiri P: fremitus raba dada kanan sama dengan kiri P: sonor / sonor A: SDV +/+, rbk +/+, rbh +/+, wh -/- Cor : S1-2 reguler, murmur -, gallop - Abdomen : supel (+) nyeri tekan (+) regio epigastrik, BU (+) Ext : akral hangat +/+, pitting edema +/+ Analisa Gas Darah Measure (Corected) - pH 7,47 - PCO2 25.4 L - PO2 50 L - SO2 87,8 L - Lactat 0,9 Calcualted - HCO3 18,5 L - TCO2 19 L - Base(Ecf) -5 L FiO2 ambil 0.56 PH 7.47 PCO2 25.4 PO2 50 HCO3 18.5 H+ 32.95135135 ΔH/ΔPCO2 0.482784154 PAO2 367.53 target PAO2 661.554 FiO2 kor 0.9723758766 AaDO2 317.53 HS 89.28571429 Interpretasi Kelainan ΔH/ΔPCO2 Akut on Kronik Koefisien 90 Interpretasi AaDO2 Gangguan Difusi Alkalosis Respiratorik terkompensasi sempurna dengan gagal napas Hipoksemik (HS 89)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Gangguan Difusi dan Hipoventilasi
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah kondisi di mana terjadi ketidakseimbangan antara ventilasi alveolar dan perfusi kapiler paru, yang menyebabkan gangguan pada difusi oksigen (O2) dan karbon dioksida (CO2) di membran alveolar-kapiler. Pada pasien ini, hasil Analisa Gas Darah (AGD) menunjukkan alkalosis respiratorik terkompensasi sempurna dengan gagal napas hipoksemik. pH 7,47 (alkalosis), PCO2 25,4 mmHg (rendah, menunjukkan hiperventilasi kompensasi), PO2 50 mmHg (hipoksemia berat), dan HCO3 18,5 mmol/L (rendah, kompensasi metabolik). AaDO2 yang meningkat (317,53 mmHg) mengindikasikan gangguan difusi gas di paru. Kondisi ini diperberat oleh adanya batuk berdahak, sesak napas, riwayat tersedak yang dapat menyebabkan aspirasi, serta pasca operasi TURP yang meningkatkan risiko komplikasi pernapasan akibat efek anestesi dan imobilitas. Pasien juga menunjukkan takipnea (RR 33) sebagai upaya kompensasi tubuh untuk meningkatkan oksigenasi. Data objektif seperti SpO2 97% pada FiO2 0,56 menunjukkan ketergantungan oksigen yang tinggi untuk mencapai saturasi yang masih dalam batas bawah normal. Gangguan difusi ini dapat disebabkan oleh edema paru, atelektasis, pneumonia aspirasi, atau efek residual obat anestesi. Manifestasi klinis seperti sesak, batuk, dan kelemahan umum memperkuat diagnosis ini. Intervensi keperawatan harus difokuskan pada optimalisasi pertukaran gas melalui manajemen oksigenasi, posisi, dan monitor ketat status respirasi.
Kode SLKI: L.01003
Deskripsi : Luaran yang diharapkan adalah Pertukaran Gas Membaik setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam. Kriteria hasil yang terukur meliputi: (1) Tingkat kesadaran membaik dengan skala Composmentis dan tidak ada gelisah; (2) Pola napas efektif dengan frekuensi napas dalam rentang 16-24 kali per menit, irama teratur, dan tidak ada penggunaan otot bantu napas; (3) Bebas dari dispnea saat istirahat maupun aktivitas ringan; (4) Saturasi oksigen (SpO2) ≥ 95% pada FiO2 ≤ 0,40 atau sesuai target yang ditetapkan; (5) Hasil Analisa Gas Darah menunjukkan perbaikan dengan pH 7,35-7,45, PCO2 35-45 mmHg, PO2 ≥ 80 mmHg, HCO3 22-26 mmol/L, dan Base Excess dalam rentang -2 hingga +2; (6) Bunyi napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing berkurang atau hilang; (7) Batuk efektif dan mampu mengeluarkan sekret; (8) Tidak ada sianosis atau pucat pada kulit dan membran mukosa; (9) Tanda-tanda vital stabil: TD dalam rentang normal sesuai usia, HR 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, suhu afebris; (10) Pasien melaporkan sesak berkurang dari skala 7-8 menjadi 2-3 (skala 0-10). Indikator ini dievaluasi secara berkala setiap shift untuk menyesuaikan intervensi. Pencapaian luaran ini memerlukan kerja sama multidisiplin antara perawat, dokter, dan fisioterapis dada.
Kode SIKI: I.01003
Deskripsi : Intervensi utama yang dilakukan adalah Manajemen Oksigenasi dengan pendekatan komprehensif. Tindakan yang dilaksanakan meliputi: (1) Monitor tanda-tanda vital setiap 2 jam atau sesuai kondisi, terutama frekuensi napas, kedalaman napas, dan pola napas; (2) Monitor saturasi oksigen secara kontinu menggunakan pulse oximeter, pastikan probe terpasang dengan baik dan hindari gangguan sinyal; (3) Monitor hasil Analisa Gas Darah setiap 8-12 jam atau sesuai instruksi dokter untuk mengevaluasi efektivitas terapi oksigen; (4) Berikan oksigen sesuai advis dokter, saat ini pasien menggunakan FiO2 0,56 dengan target SpO2 ≥ 94%; pastikan aliran oksigen stabil dan tidak ada kebocoran pada sistem; (5) Posisikan pasien semi-Fowler (30-45 derajat) untuk memaksimalkan ekspansi paru dan mengurangi tekanan pada diafragma; (6) Ajarkan dan bantu pasien melakukan teknik napas dalam (deep breathing) dan batuk efektif setiap 2 jam untuk membersihkan jalan napas dari sekret; (7) Lakukan fisioterapi dada berupa perkusi dan vibrasi pada area paru yang mengalami konsolidasi, jika tidak ada kontraindikasi; (8) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator (misal: salbutamol nebulizer) jika terdapat wheezing atau bronkospasme, serta mukolitik untuk mengencerkan dahak; (9) Kolaborasi untuk pemeriksaan foto toraks untuk mengevaluasi kemungkinan atelektasis, pneumonia, atau efusi pleura; (10) Berikan terapi cairan intravena sesuai advis untuk menjaga hidrasi dan membantu pengenceran sekret; (11) Monitor intake dan output cairan secara ketat untuk mencegah overload cairan yang dapat memperburuk edema paru; (12) Anjurkan pasien untuk menghindari makanan atau minuman yang dapat menyebabkan tersedak, berikan makanan dalam bentuk lunak atau cair kental sesuai toleransi; (13) Lakukan oral hygiene setiap 4 jam untuk mencegah aspirasi dan infeksi nosokomial; (14) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya posisi yang tepat, latihan napas, dan tanda bahaya yang harus segera dilaporkan seperti sesak memburuk, batuk darah, atau sianosis; (15) Evaluasi respons pasien terhadap setiap intervensi dan dokumentasikan dalam catatan keperawatan. Intervensi ini dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan keluarga untuk mencapai kemandirian dalam perawatan mandiri di rumah setelah kondisi stabil.
-
Article No. 25605 | 12 May 2026
Klinis : sesak nafas, batuk,lemes,mual Kepala : wajah bengkak (-), edem (-) konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) Leher : bengkak -/-, krepitasi (-), nyeri (-) kemerahan (-) JVP tidak meningkat, pembesaran limfadenopati coli (-) Dada: simetris, venektasi (-) gds pagi 12-5-2026 141 Laboratorium 11-5-2026 - MCH 30.9 HEMATOLOGI Darah Rutin - Hemoglobin 8.56 L - Eritrosit 2.77 L - Hematokrit 24.6 L Index Eritrosit - MCV 88.7 - MCHC 34.9 - Lekosit 20.53 H - Trombosit 233 - RDW-CV 13.01 - MPV 6.19 Hitung Jenis - Neutrofil 92 H - Limfosit 5 L - Monosit 2.5 - Eosinofil 0.1 - Basofil 0.3 - Total Neutrofil 18.9 H - Total Lymphosit 1.03 - Total Monosit 0.51 - Total Eosinofil 0.02 - Total Basofil 0.07 Gol. Darah (A B O) - Golongan Darah B KIMIA KLINIK ELEKTROLIT - Natrium (Na) 140 - Kalium (K) 3.6 - Chlorida (Cl) 101 - Calsium (Ca2+) 1.1 L - pH 7.5 H Glukosa Darah - Glukosa Darah Sewaktu 204 H Fungsi Ginjal - Ureum 51.4 H - Kreatinin 1.07
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan data subjektif (pasien mengeluh sesak napas, batuk) dan data objektif (leukositosis 20.53 x 10^3/µL dengan neutrofil 92% yang mengindikasikan infeksi berat, serta hasil laboratorium menunjukkan adanya gangguan elektrolit dan asidosis respiratorik parsial terkompensasi dengan pH 7.5). Pada kondisi pasien, sesak napas dan batuk merupakan manifestasi utama dari obstruksi jalan napas akibat penumpukan sekret yang kental atau spasme bronkus. Leukositosis yang sangat tinggi menandakan proses infeksi aktif, kemungkinan pneumonia atau bronkitis akut, yang memperberat produksi sekret dan edema mukosa, sehingga mempersempit lumen jalan napas. Kelemahan (lemes) yang dialami pasien dapat menurunkan kemampuan batuk efektif, sehingga sekret sulit dikeluarkan. Mual yang muncul bisa disebabkan oleh iritasi mukosa gastrointestinal akibat batuk berat atau efek samping dari proses infeksi sistemik. Pemeriksaan fisik dada yang simetris dan venektasi negatif menunjukkan belum ada komplikasi seperti efusi pleura atau bendungan vena sistemik. Namun, dengan data laboratorium yang menunjukkan anemia berat (Hb 8.56 g/dL, Ht 24.6%), kapasitas oksigenasi darah menurun, sehingga pasien lebih rentan terhadap hipoksia. Kalsium yang rendah (1.1 mmol/L) dapat mempengaruhi kontraktilitas otot pernapasan dan memperburuk kelemahan. Diagnosis ini menjadi prioritas karena ancaman langsung terhadap kepatenan jalan napas dan pertukaran gas, yang dapat berujung pada gagal napas jika tidak segera ditangani.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi: Bersihan Jalan Napas (SLKI L.01001) adalah luaran yang diharapkan setelah intervensi keperawatan, yaitu kemampuan pasien dalam mempertahankan jalan napas yang paten dan bebas dari sekret. Indikator yang dievaluasi meliputi: (1) Produksi sputum menurun, (2) Batuk efektif meningkat, (3) Suara napas tambahan (ronki, wheezing) menurun, (4) Frekuensi napas dalam rentang normal (16-20x/menit), (5) Kemampuan mengeluarkan sekret meningkat. Target luaran untuk pasien ini dalam 3x24 jam adalah: pada skala 1 (memburuk) hingga 5 (membaik), diharapkan mencapai skala 4 (cukup membaik) pada indikator utama. Secara spesifik, pasien diharapkan menunjukkan: frekuensi napas 20-24x/menit (dari kondisi awal yang kemungkinan takipnea), tidak ada retraksi otot bantu napas, batuk efektif dengan sputum yang dapat dikeluarkan (warna, konsistensi, dan jumlah sputum perlu dicatat), serta saturasi oksigen >95% dengan atau tanpa oksigen tambahan. Mengingat kondisi pasien yang lemah dan anemia, luaran ini harus dicapai secara bertahap dengan prioritas pada perbaikan ventilasi dan oksigenasi. Pemantauan ketat terhadap tanda-tanda hipoksia (sianosis, gelisah, penurunan kesadaran) sangat penting. Keberhasilan luaran ini juga dipengaruhi oleh penanganan infeksi (antibiotik) dan koreksi anemia serta elektrolit. Jika dalam 3 hari tidak ada perbaikan signifikan, perlu dilakukan evaluasi ulang terhadap penyebab obstruksi, seperti kemungkinan aspirasi, abses paru, atau kegagalan terapi medikamentosa.
Kode SIKI: I.01011
Deskripsi: Manajemen Jalan Napas (SIKI I.01011) adalah serangkaian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk membebaskan dan mempertahankan jalan napas agar tetap paten. Intervensi utama meliputi: (1) Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler (30-45 derajat) untuk memaksimalkan ekspansi paru dan memudahkan drainase sekret. (2) Lakukan fisioterapi dada (postural drainase, perkusi, dan vibrasi) jika tidak ada kontraindikasi (misal: fraktur iga, hipertensi intrakranial). (3) Ajarkan dan bantu pasien melakukan batuk efektif dan napas dalam (teknik pursed-lip breathing). (4) Lakukan suction (pengisapan lendir) jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret secara mandiri, dengan teknik steril dan durasi tidak lebih dari 10-15 detik. (5) Berikan oksigenasi sesuai advis dokter, misal nasal kanul 2-4 L/menit untuk mencapai saturasi >94%. Intervensi tambahan: (6) Kolaborasi pemberian bronkodilator (misal: salbutamol nebulizer) dan mukolitik (misal: N-asetilsistein) untuk melebarkan bronkus dan mengencerkan sekret. (7) Monitor status respirasi (frekuensi, irama, kedalaman napas, suara napas, saturasi O2, AGD) setiap 2-4 jam atau sesuai kondisi. (8) Atur lingkungan yang tenang, pertahankan kelembaban udara (humidifikasi) untuk mencegah sekret mengering. (9) Berikan cairan intravena sesuai advis untuk mencegah dehidrasi yang dapat mengentalkan sekret, namun waspada terhadap risiko overload cairan mengingat kemungkinan gangguan fungsi ginjal (ureum 51.4 mg/dL). (10) Edukasi pasien dan keluarga tentang posisi, teknik batuk efektif, dan tanda bahaya (sesak bertambah, sianosis). Dokumentasikan setiap intervensi dan respons pasien secara akurat. Intervensi ini harus disesuaikan dengan toleransi pasien yang lemah dan anemia, sehingga hindari aktivitas berlebihan yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen. Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan anemia (transfusi PRC jika Hb <7 g/dL atau sesuai indikasi klinis) dan koreksi elektrolit (kalsium rendah) sangat penting untuk mendukung efektivitas intervensi keperawatan.
-
Article No. 25606 | 12 May 2026
Klinis : keluhan hari ini batuk berdahak, sesak napas namun pasien masih nyaman tidur dengan 1-2 bantal, keluhan nyeri dada khas ACS dan berdebar disangkal Ku lemah Kes: Composmentis TD: 159/89 mmHg HR: 82 x/menit RR: 33 x/menit S: 36.2 Spo2: 97 EKG : Sinus rhythm 80bpm Normoaxis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten. Pada pasien ini, kondisi tersebut didukung oleh data subjektif berupa keluhan batuk berdahak dan sesak napas, serta data objektif berupa peningkatan frekuensi napas (RR 33 x/menit) dan tekanan darah yang meningkat (TD 159/89 mmHg). Batuk berdahak menunjukkan adanya sekret yang berlebih di saluran napas, sementara sesak napas dan peningkatan RR merupakan respons fisiologis tubuh untuk mengkompensasi hipoksia atau upaya membersihkan jalan napas. Meskipun pasien masih nyaman tidur dengan 1-2 bantal (yang mengindikasikan ortopnea ringan), kondisi ini tetap memerlukan intervensi untuk mencegah komplikasi lebih lanjut seperti atelektasis, pneumonia, atau gagal napas. Pasien dengan kesadaran composmentis masih memiliki kemampuan untuk batuk efektif, namun peningkatan RR menunjukkan adanya kerja napas yang meningkat sehingga risiko kelelahan otot pernapasan perlu diantisipasi. Saturasi oksigen yang masih normal (SpO2 97%) menunjukkan bahwa kompensasi tubuh masih adekuat, namun bukan berarti kondisi ini dapat diabaikan. Penatalaksanaan yang tepat diperlukan untuk mengoptimalkan pengeluaran sekret, mengurangi sesak, dan mencegah perburukan kondisi pernapasan pasien.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi : Bersihan Jalan Napas. SLKI ini merupakan standar luaran keperawatan yang diharapkan tercapai setelah dilakukan intervensi keperawatan. Luaran yang diharapkan pada pasien dengan bersihan jalan napas tidak efektif meliputi beberapa kriteria hasil. Pertama, batuk efektif, yaitu kemampuan pasien untuk mengeluarkan sekret dari saluran napas secara spontan dan kuat tanpa bantuan berlebihan, ditandai dengan pasien mampu batuk mengeluarkan dahak, frekuensi batuk berkurang, dan suara napas bersih. Kedua, frekuensi napas dalam rentang normal (16-20 x/menit) tanpa adanya retraksi dada atau penggunaan otot bantu napas. Ketiga, suara napas tambahan seperti ronkhi atau wheezing tidak terdengar saat auskultasi. Keempat, kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari tanpa mengalami sesak napas yang berarti, termasuk saat tidur tanpa bantal tinggi. Kelima, saturasi oksigen tetap dalam batas normal (≥95%) tanpa bantuan oksigen tambahan. Keenam, pasien dapat mendemonstrasikan teknik batuk efektif dan napas dalam secara mandiri. Ketujuh, tidak ada sianosis atau perubahan warna kulit yang menandakan hipoksia. Kedelapan, pasien mampu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperburuk kondisi pernapasannya dan cara menghindarinya. Skala luaran diukur menggunakan skala likert dari 1 (memburuk) hingga 5 (membaik), dengan target minimal skala 4 (cukup membaik) atau 5 (membaik) setelah intervensi keperawatan. Pada pasien ini, target luaran yang spesifik adalah penurunan RR menjadi normal, batuk efektif tanpa sesak, dan tidak memerlukan bantal tinggi saat tidur.
Kode SIKI: I.01011
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. SIKI ini merupakan standar intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mencapai luaran bersihan jalan napas yang optimal. Intervensi ini terdiri dari serangkaian tindakan keperawatan yang komprehensif. Pertama, observasi: memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas; mendengarkan suara napas (auskultasi) untuk mengidentifikasi adanya suara tambahan seperti ronkhi, wheezing, atau krekels; memonitor saturasi oksigen secara kontinu; mengamati warna kulit, kuku, dan membran mukosa untuk mendeteksi sianosis; serta menilai kemampuan batuk dan karakteristik sekret (warna, konsistensi, jumlah, bau). Kedua, terapeutik: melakukan fisioterapi dada seperti postural drainase, perkusi, dan vibrasi untuk membantu mobilisasi sekret; mengajarkan teknik batuk efektif (napas dalam, tahan 2-3 detik, batuk kuat dari diafragma) minimal setiap 2 jam; memberikan posisi semi-Fowler atau Fowler dengan elevasi kepala tempat tidur 30-45 derajat untuk memudahkan ekspansi paru dan pengeluaran sekret; melakukan suctioning atau penghisapan lendir jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret secara mandiri (dengan tetap memperhatikan indikasi dan teknik steril); memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 ≥95%; serta mengatur hidrasi yang adekuat (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengencerkan sekret. Ketiga, edukasi: menjelaskan pentingnya batuk efektif dan napas dalam; mengajarkan pasien dan keluarga cara melakukan fisioterapi dada sederhana; memberikan informasi tentang tanda-tanda perburukan yang perlu dilaporkan (sesak bertambah, dahak berubah warna, demam); serta menganjurkan untuk menghindari iritan seperti asap rokok dan debu. Keempat, kolaborasi: berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator, mukolitik, atau ekspektoran sesuai program terapi; merujuk ke fisioterapis untuk latihan pernapasan lebih lanjut jika diperlukan; serta berdiskusi mengenai perlunya pemeriksaan penunjang seperti foto toraks atau analisis gas darah jika kondisi tidak membaik. Semua intervensi didokumentasikan secara akurat dan dievaluasi setiap shift untuk menilai perkembangan pasien.
-
Article No. 25607 | 12 May 2026
Klinis : DS: Pasien mengeluh sesak napas, batuk berdahak, dahak sulit keluar. DO: RR meningkat, ronki, sputum berlebih, penggunaan otot bantu napas.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten. Kondisi ini ditandai dengan adanya akumulasi sekret yang kental, berlebih, atau sulit dikeluarkan sehingga menghambat aliran udara masuk dan keluar paru. Pada pasien dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak, dahak sulit keluar, peningkatan frekuensi napas (RR), suara napas tambahan (ronki), sputum berlebih, dan penggunaan otot bantu napas, diagnosis ini sangat relevan. Penyebab umum meliputi infeksi saluran napas (seperti pneumonia atau bronkitis), kelemahan otot pernapasan, efek pasca operasi, imobilitas, atau kondisi kronis seperti PPOK dan asma. Dampak dari bersihan jalan napas tidak efektif meliputi hipoksia, hiperkapnia, atelektasis, peningkatan kerja napas, dan risiko infeksi sekunder. Penilaian komprehensif diperlukan untuk mengidentifikasi karakteristik sekret (warna, konsistensi, volume), kemampuan batuk, dan faktor-faktor yang memperburuk kondisi. Intervensi keperawatan yang tepat dapat mencegah komplikasi serius seperti gagal napas. Diagnosis ini berfokus pada pemulihan patensi jalan napas, pengeluaran sekret secara efektif, dan optimalisasi ventilasi. Perawat perlu mengkaji faktor risiko individual, seperti riwayat merokok, penggunaan obat sedatif, atau kondisi neurologis yang memengaruhi refleks batuk. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, seperti fisioterapis dada dan dokter, sering diperlukan untuk manajemen yang holistik. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang teknik batuk efektif dan hidrasi juga merupakan komponen penting dalam rencana asuhan keperawatan.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi : Luaran yang diharapkan setelah diberikan intervensi keperawatan adalah Bersihan Jalan Napas Meningkat. Definisi dari luaran ini adalah kemampuan pasien untuk mempertahankan jalan napas yang paten dan bebas dari sekret atau obstruksi. Kriteria hasil yang terukur meliputi: (1) Produksi sputum menurun, ditandai dengan frekuensi batuk berkurang dan volume dahak yang dikeluarkan lebih sedikit serta konsistensi lebih encer; (2) Suara napas tambahan (seperti ronki, wheezing) menurun atau hilang; (3) Frekuensi napas dalam rentang normal (16-20 kali per menit pada dewasa); (4) Penggunaan otot bantu napas tidak ada; (5) Kemampuan batuk efektif meningkat, pasien mampu mengeluarkan dahak tanpa bantuan; (6) Saturasi oksigen (SpO2) dalam batas normal (>95% pada udara ruang atau sesuai target); (7) Pasien melaporkan rasa sesak berkurang; (8) Irama napas teratur. Pencapaian luaran ini dinilai menggunakan skala dari 1 (memburuk) hingga 5 (membaik secara signifikan). Target waktu pencapaian disesuaikan dengan kondisi klinis, umumnya dalam 1x24 jam hingga 3x24 jam untuk perbaikan akut. Luaran ini menjadi acuan untuk mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan yang diberikan. Jika kriteria belum tercapai, perawat perlu melakukan modifikasi rencana asuhan, seperti penyesuaian posisi, teknik fisioterapi dada, atau kolaborasi pemberian mukolitik. Dokumentasi perkembangan setiap kriteria secara objektif sangat penting untuk kontinuitas asuhan. Keberhasilan luaran ini tidak hanya bergantung pada intervensi keperawatan, tetapi juga partisipasi aktif pasien dan dukungan keluarga. Setelah luaran tercapai, perawat dapat melanjutkan ke tahap pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan. Indikator tambahan dapat mencakup stabilitas hemodinamik dan tidak adanya sianosis. Monitoring ketat terhadap perubahan status pernapasan tetap dilakukan bahkan setelah luaran dinyatakan tercapai.
Kode SIKI: I.01001
Deskripsi : Intervensi utama yang dilakukan adalah Latihan Batuk Efektif. Definisi intervensi ini adalah serangkaian tindakan keperawatan yang bertujuan untuk membantu pasien mengeluarkan sekret dari saluran napas secara optimal dengan teknik batuk yang benar dan efisien, sehingga meminimalkan energi yang terbuang dan mencegah komplikasi. Tindakan ini sangat penting bagi pasien dengan dahak sulit keluar, seperti yang dialami pasien dalam kasus ini. Aktivitas keperawatan yang termasuk dalam intervensi ini meliputi: (1) Kaji kemampuan dan refleks batuk pasien; (2) Atur posisi pasien senyaman mungkin, biasanya semi-Fowler atau duduk tegak dengan kepala sedikit fleksi; (3) Ajarkan teknik napas dalam (deep breathing) 3-5 kali sebelum batuk; (4) Instruksikan pasien untuk menarik napas dalam melalui hidung, tahan selama 2-3 detik, lalu batukkan dengan kuat dan pendek (huff cough) atau batuk berantai (serial cough); (5) Berikan dukungan pada area dada atau luka operasi dengan bantal atau tangan perawat untuk mengurangi nyeri saat batuk; (6) Anjurkan pasien untuk minum air hangat (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengencerkan dahak; (7) Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran sesuai program medis; (8) Lakukan fisioterapi dada seperti perkusi dan vibrasi jika diperlukan dan sesuai indikasi; (9) Monitor karakteristik sputum (warna, jumlah, konsistensi, bau); (10) Dokumentasikan respons pasien terhadap latihan batuk. Intervensi ini dilakukan secara bertahap dan disesuaikan dengan toleransi pasien. Frekuensi latihan dapat dilakukan setiap 2-4 jam atau sesuai kebutuhan. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya latihan ini secara mandiri juga merupakan bagian integral dari intervensi. Keberhasilan latihan batuk efektif akan berkontribusi langsung pada peningkatan bersihan jalan napas, penurunan risiko infeksi, dan perbaikan status oksigenasi. Perawat harus memastikan lingkungan yang tenang dan memberikan instruksi yang jelas serta sabar selama proses latihan. Jika pasien mengalami kelelahan atau sesak yang memberat, latihan dapat dihentikan sementara dan posisi istirahat diberikan. Dokumentasi meliputi jumlah dan karakteristik dahak yang berhasil dikeluarkan, serta respons subjektif pasien. Sebagai intervensi pelengkap, perawat juga dapat memberikan posisi postural drainase sesuai area paru yang mengalami penumpukan sekret. Evaluasi pasca intervensi difokuskan pada perubahan suara napas, frekuensi napas, dan kemampuan batuk pasien. Semua tindakan harus dicatat secara akurat dalam catatan keperawatan untuk memantau perkembangan dan sebagai dasar pengambilan keputusan klinis selanjutnya.
-
Article No. 25608 | 12 May 2026
Klinis : pb datang dengan post kll tunggal luka robek di samping hidung , kurang lebih 5 cm , pusing Ku : baik kes : CM TD: 130/82 HR: 69 RR: 17 S: 36.3 Spo2: 100 Status Lokalis_ R. Midfacial I : edema (-/-), pendataran malar eminen (-/-), epistaksis (+/+), VL (+) R. Frontalis 5cmx0,5x0,5 cm, R. Nasal 3x1x0,5 cm P : hipoestesi n. infraorbita (s.d.e), krepitasi nasal (+/+) R. Zygomaticus (S) I: hematom (-), asimetri (-), deformitas (-), VL 1x0,5 cm P: NT (s.d.e) MSCT kepala 12/5/26 Hematoma extracranial di regio orbita sinistra - Lesi isodens di sinus maxillaris dextra et sinistra, ethmoidales dextra et sinistra, frontalis dextra et sinistra, curiga suatu akumulasi cairan : DD : Perdarahan - Fraktur os maxillaries dextra et sinistra , os nasal, os zygomaticum sinistra - Tak tampak EDH, SDH, SAH, ICH, maupun IVH pada Head CT Scan saat ini - Tak tampak gambaran herniasi LAB RSSP 11/5/26 Hemoglobin: 15.21 g/dL Eritrosit: 4.98 juta/µL Hematokrit: 43.8 % Leukosit: 6.64 ribu/µL Trombosit: 346 ribu/µL GDS: 79 mg/dL PT: 11.5 detik INR: 1.05 APTT: 32.6 detik Ureum: 27.8 mg/dL Kreatinin: 1.01 mg/dL
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Integritas Jaringan (Perlukaan) dan Risiko Infeksi pada Pasien Post KLL dengan Fraktur Wajah Multiple
Kode SDKI: D.0109
Deskripsi Singkat: Gangguan Integritas Jaringan adalah kerusakan jaringan (misalnya kornea, mukosa, kulit, jaringan subkutan) yang disebabkan oleh trauma mekanis, termal, kimiawi, atau infeksi. Pada pasien ini, terdapat luka robek (vulnus laceratum) di samping hidung sepanjang 5 cm, serta luka di area regio frontalis (5cm x 0,5cm x 0,5cm), regio nasal (3cm x 1cm x 0,5cm), dan regio zygomaticus (1cm x 0,5cm). Ditambah dengan temuan fraktur pada os maxillaries dextra et sinistra, os nasal, dan os zygomaticum sinistra yang mengindikasikan adanya kerusakan jaringan tulang dan jaringan lunak yang signifikan. Kondisi ini diperparah dengan adanya hematoma extracranial di regio orbita sinistra serta akumulasi cairan di sinus-sinus wajah. Gangguan integritas jaringan pada kasus ini bersifat multifokal, melibatkan baik jaringan integumen (kulit) maupun jaringan mukosa (epistaksis) dan tulang wajah. Risiko perdarahan lanjutan dan infeksi sekunder sangat tinggi mengingat lokasi luka yang dekat dengan rongga sinus dan mukosa hidung yang terkontaminasi flora normal. Hipoestesi nervus infraorbita menunjukkan adanya kerusakan saraf sensorik yang menyertai trauma jaringan. Edema yang belum tampak saat pemeriksaan (edema -/-) mungkin akan berkembang dalam 24-48 jam pasca trauma, memperburuk integritas jaringan yang sudah terganggu. Proses penyembuhan luka pada area wajah memerlukan perhatian khusus karena faktor estetika dan fungsional (pernapasan, makan, bicara). Risiko dehiscence luka dan pembentukan jaringan parut yang hipertrofik atau keloid juga perlu dipertimbangkan. Intervensi keperawatan akan difokuskan pada perawatan luka yang aseptik, manajemen edema, pencegahan infeksi, serta pemantauan tanda-tanda penyembuhan dan komplikasi.
Kode SLKI: L.01010 (Integritas Kulit dan Jaringan)
Deskripsi: Integritas Kulit dan Jaringan didefinisikan sebagai keadaan kulit dan jaringan di bawahnya yang utuh dan sehat, bebas dari kerusakan, serta mampu menjalankan fungsi proteksi, sensasi, regulasi suhu, dan metabolisme. Pada pasien ini, luaran yang diharapkan adalah tercapainya integritas jaringan yang optimal dengan kriteria hasil sebagai berikut: (1) Perfusi jaringan adekuat yang ditandai dengan warna kulit sekitar luka merah muda atau sesuai dengan warna kulit pasien, tidak pucat atau sianotik, suhu kulit hangat, dan capillary refill time < 2 detik. (2) Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan (rubor) yang meluas, pembengkakan (tumor) yang progresif, nyeri (dolor) yang bertambah, panas lokal (kalor), atau pus (nanah) pada luka. (3) Luka menunjukkan tanda-tanda penyembuhan yang baik, yaitu terbentuknya jaringan granulasi yang sehat (warna merah terang, permukaan tidak rata), epitelisasi dari tepi luka, dan penurunan ukuran luka secara bertahap. (4) Tidak ada perdarahan aktif dari luka atau dari hidung (epistaksis terkontrol). (5) Tidak terjadi dehiscence luka (terbukanya kembali jahitan). (6) Tidak terjadi hematoma baru atau perluasan hematoma yang sudah ada di area orbita dan wajah. (7) Pasien tidak mengalami pusing yang memberat atau tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, mengingat adanya hematoma extracranial dan fraktur wajah yang dapat berhubungan dengan cedera kepala ringan. (8) Fungsi sensorik nervus infraorbita (sensasi pada pipi, kelopak mata bawah, sayap hidung, dan bibir atas) mengalami perbaikan secara bertahap. (9) Pasien mampu mendemonstrasikan perawatan luka mandiri dengan benar jika dipulangkan. (10) Tidak terjadi komplikasi seperti selulitis wajah, abses, sinusitis, atau osteomielitis akibat fraktur terbuka. Target waktu pencapaian luaran ini adalah dalam 3-7 hari perawatan untuk stabilisasi awal, dengan evaluasi lanjutan pada minggu-minggu berikutnya untuk penyembuhan luka total yang biasanya memakan waktu 1-3 minggu tergantung kondisi nutrisi, vaskularisasi, dan ada tidaknya infeksi.
Kode SIKI: I.01010 (Perawatan Integritas Kulit dan Jaringan)
Deskripsi: Perawatan Integritas Kulit dan Jaringan adalah serangkaian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan dan mengembalikan keutuhan serta fungsi normal kulit dan jaringan yang rusak akibat trauma, penyakit, atau prosedur invasif. Intervensi ini dilakukan secara komprehensif dan sistematis. Pada pasien post KLL dengan luka robek wajah dan fraktur multiple wajah, intervensi utama meliputi: (1) Observasi dan pemantauan: a) Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam atau sesuai indikasi, terutama untuk mendeteksi syok hipovolemik atau infeksi sistemik. b) Monitor karakteristik luka (ukuran, kedalaman, warna, eksudat, bau, tepi luka) setiap kali mengganti balutan. c) Monitor tanda-tanda infeksi lokal dan sistemik (demam, peningkatan leukosit, purulensi). d) Monitor status neurologi dan tingkat kesadaran mengingat adanya trauma kepala (GCS, pupil, kekuatan ekstremitas). e) Monitor nyeri menggunakan skala numerik (0-10) dan kelola dengan analgesik sesuai order dokter. f) Monitor status hidrasi dan nutrisi karena penyembuhan luka memerlukan protein dan kalori yang adekuat. (2) Tindakan keperawatan: a) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik menggunakan NaCl 0,9% untuk membersihkan luka, hindari penggunaan antiseptik yang dapat merusak jaringan granulasi kecuali ada indikasi infeksi. b) Berikan salep antibiotik topikal sesuai order (misalnya mupirocin atau gentamicin) pada luka jahitan untuk mencegah infeksi. c) Tutup luka dengan kasa steril dan hipafiks, ganti balutan setiap hari atau jika basah/ kotor. d) Lakukan kompres dingin pada area edema atau hematom di sekitar orbita dalam 24-48 jam pertama untuk mengurangi pembengkakan. e) Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat untuk mengurangi edema wajah dan menurunkan tekanan intrakranial. f) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik sistemik (misalnya amoxicillin-clavulanic acid atau clindamycin) mengingat fraktur terbuka yang melibatkan sinus wajah. g) Kolaborasi dengan dokter untuk manajemen fraktur (mungkin memerlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal jika fraktur tidak stabil). h) Berikan terapi oksigen jika saturasi oksigen < 95% atau ada tanda distress pernapasan akibat obstruksi jalan napas oleh edema atau perdarahan. (3) Edukasi: a) Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi yang harus dilaporkan (demam, nyeri hebat, luka bernanah, bau busuk). b) Ajarkan teknik perawatan luka mandiri jika pasien akan rawat jalan. c) Anjurkan pasien untuk tidak membuang ingus atau bersin dengan mulut tertutup rapat untuk mencegah tekanan pada fraktur wajah. d) Anjurkan diet tinggi protein (telur, ikan, daging, tahu, tempe) dan vitamin C (jeruk, tomat, jambu) untuk mempercepat penyembuhan luka. e) Anjurkan pasien untuk beristirahat total dan menghindari aktivitas berat selama 1-2 minggu. f) Informasikan jadwal kontrol untuk evaluasi penyembuhan luka dan konsultasi bedah mulut/ THT untuk penanganan fraktur definitif. (4) Evaluasi: Evaluasi efektivitas intervensi setiap hari dengan melihat perkembangan luka, penurunan edema, kontrol nyeri, dan tidak adanya komplikasi. Catat semua temuan dalam dokumentasi keperawatan secara akurat dan tepat waktu. Intervensi ini dilakukan secara kolaboratif dengan tim medis, gizi, dan rehabilitasi untuk hasil yang optimal.
Kondisi: Nyeri Akut (Post Trauma Wajah)
Kode SDKI: D.0077
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 3 bulan. Pada pasien ini, nyeri akut disebabkan oleh trauma multiple pada wajah yang meliputi luka robek (vulnus laceratum) pada samping hidung, regio frontalis, regio nasal, dan regio zygomaticus, serta fraktur pada os maxillaries, os nasal, dan os zygomaticum. Fraktur tulang wajah merupakan sumber nyeri yang signifikan karena periosteum tulang kaya akan nosiseptor. Nyeri dapat dipicu oleh pergerakan wajah (misalnya saat berbicara, mengunyah, menelan, atau ekspresi wajah), sentuhan pada area luka, perubahan posisi kepala, serta prosedur perawatan luka. Pasien mengeluh pusing (cefalgia) yang dapat merupakan manifestasi nyeri alih dari trauma wajah atau akibat hematoma extracranial di regio orbita. Nyeri juga dapat diperberat oleh adanya epistaksis (perdarahan dari hidung) yang menimbulkan sensasi tidak nyaman dan tekanan di rongga hidung. Meskipun kesadaran pasien compos mentis dan tanda vital stabil (TD 130/82, HR 69, RR 17, S 36.3°C), respons fisiologis terhadap nyeri dapat berupa peningkatan tekanan darah dan denyut nadi saat nyeri hebat, namun pada kasus
Article No. 25609 | 12 May 2026
Klinis : p/b datang dari PKU Muhammadiyah Sragen dengan keluhan sesak nafas , batuk berdahak, mual muntah (+) setiapmakan, pusing (+) BAK dan BAB dbn RPD :RPD : DM (-), HT (-) JANTUNG (-) RPS : merokok (+), membuat arang post mondok di PKU masaran tgl 09/05/26 KU Sedang, GCS E4V5M6 -> CM TD: 121/68 mmHg HR: 52 x/m RR: 24 x/m SB: 36,5 C SpO2: 88 % RA 98% canul 3 lpm Mata : CA -/- SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm Mulut : dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk +/+ whz -/- Abdomen :supel, BU (+) Normal, NT (+)epigastrium Genatalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2detik,motoric 5/5 Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik, motoric 5/5 , IASTO Score : 21
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Pada pasien ini, bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan sesak napas (RR 24x/menit), batuk berdahak, ronkhi basah pada paru (rbk +/+), dan SpO2 rendah (88% pada udara ruang) yang memerlukan oksigen 3 liter per menit untuk mencapai saturasi 98%. Riwayat merokok aktif dan paparan asap pembuatan arang memperberat kondisi jalan napas.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi : Bersihan Jalan Napas Meningkat. Luaran ini diharapkan tercapai dalam 3x24 jam perawatan. Kriteria hasil meliputi: (1) Produksi sputum menurun dengan skala 1-5 (dari skala 5 sangat banyak menjadi skala 2 sedikit); (2) Batuk efektif meningkat (dari tidak mampu menjadi mampu batuk efektif); (3) Frekuensi napas membaik dalam rentang 16-20x/menit; (4) Suara napas tambahan (ronkhi) menurun atau hilang; (5) Saturasi oksigen meningkat ≥95% tanpa atau dengan oksigen minimal; (6) Ekspansi dada simetris dan optimal; (7) Gelisah menurun; (8) Dispnea menurun; (9) Kemampuan mengeluarkan dahak meningkat; (10) Pola napas membaik.
Kode SIKI: I.01006
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi keperawatan utama meliputi: (1) Pemantauan respirasi: monitor frekuensi, irama, kedalaman napas, dan pola napas setiap 4 jam; auskultasi suara napas setiap shift; monitor saturasi oksigen kontinu; (2) Pemberian oksigen: berikan oksigen 3 liter/menit via kanul nasal sesuai advis; titrasi oksigen untuk mempertahankan SpO2 ≥94%; (3) Fisioterapi dada: lakukan perkusi dan vibrasi dada setiap 8 jam; posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler tinggi (30-45 derajat); (4) Teknik batuk efektif: ajarkan dan bantu pasien batuk efektif; lakukan suctioning jika perlu dengan teknik steril; (5) Hidrasi: berikan cairan oral 1500-2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi; (6) Edukasi: ajarkan teknik nafas dalam (deep breathing exercise); edukasi berhenti merokok; jelaskan pentingnya mobilisasi bertahap; (7) Kolaborasi: konsul dengan fisioterapis untuk latihan pernapasan; kolaborasi pemberian bronkodilator atau mukolitik sesuai advis dokter; (8) Dokumentasi: catat karakteristik sputum (warna, jumlah, konsistensi); catat respons terhadap terapi oksigen.
Kondisi: Mual
Kode SDKI: D.0076
Deskripsi Singkat: Perasaan tidak nyaman di bagian belakang tenggorokan dan lambung yang dapat menyebabkan muntah. Pada pasien, mual dan muntah terjadi setiap kali makan, disertai nyeri tekan epigastrium (NT (+) epigastrium) dan mual yang mengganggu asupan nutrisi. Kondisi ini dapat disebabkan oleh efek samping obat-obatan (misal antibiotik atau bronkodilator), gangguan gastrointestinal akibat stres hospitalisasi, atau reaksi terhadap dahak yang tertelan.
Kode SLKI: L.08076
Deskripsi : Tingkat Mual Menurun. Luaran yang diharapkan dalam 1x24 jam: (1) Keluhan mual menurun (dari skala 5-7/10 menjadi ≤3/10); (2) Muntah menurun (frekuensi <2 kali/hari); (3) Nafsu makan meningkat; (4) Pusing berkurang; (5) Nyeri epigastrium menurun; (6) Asupan oral adekuat (mampu menghabiskan ≥50% porsi makan); (7) Tanda-tanda dehidrasi tidak ada (turgor kulit baik, membran mukosa lembab); (8) Perasaan tidak nyaman di perut menurun.
Kode SIKI: I.03118
Deskripsi : Manajemen Mual. Intervensi keperawatan meliputi: (1) Pengkajian: identifikasi faktor pencetus mual (makanan, bau, obat-obatan); kaji frekuensi, durasi, dan intensitas mual menggunakan skala numerik (0-10); kaji karakteristik muntah (volume, warna, konsistensi); (2) Intervensi non-farmakologis: berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering (6-8 kali/hari); hindari makanan berlemak, pedas, dan berminyak; berikan makanan hangat dan tidak berbau menyengat; anjurkan teknik relaksasi napas dalam saat mual muncul; berikan kompres dingin di dahi; atur posisi duduk tegak 30-60 menit setelah makan; (3) Manajemen lingkungan: kurangi bau-bauan yang merangsang (bau obat, makanan, parfum); pastikan ventilasi ruangan baik; (4) Farmakologis: kolaborasi pemberian antiemetik (misal ondansetron 4-8 mg IV atau metoklopramid) 30 menit sebelum makan sesuai advis dokter; (5) Monitoring: timbang berat badan setiap hari; catat intake dan output; monitor elektrolit jika muntah berulang; (6) Edukasi: ajarkan pasien untuk makan perlahan; anjurkan minum air putih di antara waktu makan, bukan saat makan; (7) Kolaborasi: rujuk ke ahli gizi untuk modifikasi diet; konsul dengan dokter jika mual tidak terkontrol dalam 24 jam.
Kondisi: Pusing (Kepala)
Kode SDKI: D.0055
Deskripsi Singkat: Sensasi berputar atau melayang yang mengganggu keseimbangan dan aktivitas. Pasien melaporkan pusing (+), yang dapat disebabkan oleh hipoksia serebral ringan akibat SpO2 rendah (88%), efek samping obat, dehidrasi ringan karena muntah, atau kelelahan akibat sesak napas. Pusing dapat meningkatkan risiko jatuh dan mengganggu mobilisasi.
Kode SLKI: L.08055
Deskripsi : Tingkat Pusing Menurun. Luaran diharapkan dalam 2x24 jam: (1) Sensasi berputar/ melayang menurun (dari skala 5/10 menjadi ≤2/10); (2) Sakit kepala menurun; (3) Keseimbangan tubuh membaik; (4) Gangguan berjalan menurun; (5) Risiko jatuh menurun; (6) Kemampuan melakukan aktivitas meningkat; (7) Tanda vital stabil (TD sistol 100-130 mmHg, nadi 60-100x/menit); (8) Orientasi baik (GCS E4V5M6 stabil).
Kode SIKI: I.05190
Deskripsi : Manajemen Pusing. Intervensi keperawatan: (1) Pengkajian: kaji onset, durasi, frekuensi, dan faktor pencetus pusing; bedakan antara vertigo (berputar) vs lightheadedness (hampir pingsan); kaji tanda-tanda neurologis (nistagmus, diplopia); (2) Keamanan: bantu pasien saat ambulasi; pasang side rail tempat tidur; anjurkan pasien untuk duduk dulu sebelum berdiri (posisi perubahan bertahap); berikan lingkungan yang tenang dengan pencahayaan redup; (3) Manajemen oksigenasi: pastikan saturasi oksigen ≥94% karena hipoksia dapat memperberat pusing; berikan oksigen sesuai advis; (4) Manajemen hidrasi: berikan cairan adekuat (minimal 1500 ml/hari) untuk mencegah dehidrasi yang memperburuk pusing; (5) Intervensi farmakologis: kolaborasi pemberian obat anti-vertigo (misal betahistine) jika diperlukan; (6) Edukasi: ajarkan teknik mengatasi pusing (duduk atau berbaring saat pusing datang, hindari gerakan kepala mendadak); informasikan untuk melaporkan pusing segera ke perawat; (7) Monitoring: monitor tekanan darah posisi (duduk dan berdiri) untuk menilai hipotensi ortostatik; catat respons terhadap terapi; (8) Rujukan: jika pusing menetap >48 jam, konsul ke dokter spesialis saraf.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0056
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari akibat ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Pasien mengalami sesak napas (RR 24x/menit) dan SpO2 rendah (88% RA), yang menyebabkan kelelahan saat beraktivitas minimal. Riwayat merokok dan paparan asap arang memperburuk fungsi paru. IASTO Score 21 menunjukkan risiko tinggi terhadap kelelahan dan ketidakmampuan melakukan aktivitas.
Kode SLKI: L.05056
Deskripsi : Toleransi Aktivitas Meningkat. Luaran diharapkan dalam 3x24 jam: (1) Frekuensi napas dalam rentang normal saat aktivitas (16-20x/menit); (2) Saturasi oksigen ≥94%
Article No. 25610 | 12 May 2026
Klinis : sesak nafas -, batuk - KU Sedang, GCS E4V5M6 -> CM TD: 121/68 mmHg HR: 52 x/m RR: 24 x/m SB: 36,5 C SpO2: 88 % RA 98% canul 3 lpm Mata : CA -/- SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm Mulut : dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk +/+ whz -/- Abdomen :supel, BU (+) Normal, NT (+)epigastrium Genatalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2detik,motoric 5/5 Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik, motoric 5/5
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan data subjektif (sesak napas, batuk tidak efektif) dan objektif (frekuensi napas 24 x/menit, SpO2 88% pada udara ruang, bunyi napas ronkhi +/+ dan wheezing -/-, serta penggunaan aksesori napas yang tidak disebutkan secara eksplisit namun dapat disimpulkan dari peningkatan frekuensi napas). Pada pasien ini, meskipun batuk disebutkan negatif, adanya ronkhi dan penurunan saturasi oksigen mengindikasikan adanya sekret yang tidak dapat dikeluarkan secara efektif. Frekuensi napas yang meningkat (24 x/menit) merupakan kompensasi tubuh terhadap hipoksemia dan obstruksi jalan napas. GCS E4V5M6 menunjukkan pasien sadar penuh dan mampu berkomunikasi, sehingga dapat dilakukan intervensi edukasi dan latihan batuk efektif. Saturasi oksigen 88% pada udara ruang menunjukkan kebutuhan oksigen yang signifikan, dan respons terhadap oksigen 3 liter per menit yang meningkatkan SpO2 menjadi 98% mengonfirmasi adanya gangguan pertukaran gas akibat bersihan jalan napas yang tidak optimal. Ronkhi basah yang terdeteksi pada auskultasi paru menunjukkan adanya cairan atau lendir di saluran napas besar. Diagnosis ini menjadi prioritas karena ancaman langsung terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien. Penanganan segera diperlukan untuk mencegah komplikasi seperti atelektasis, pneumonia, atau gagal napas. Pasien dengan kesadaran compos mentis memiliki keuntungan untuk berpartisipasi aktif dalam terapi napas dalam dan batuk efektif. Namun, adanya nyeri tekan pada epigastrium (NT (+) epigastrium) perlu diwaspadai karena dapat menghambat ekspansi diafragma dan memperburuk pola napas. Intervensi keperawatan harus mencakup manajemen nyeri untuk memfasilitasi pernapasan yang efektif. Monitor ketat terhadap frekuensi, irama, dan kedalaman napas, serta auskultasi bunyi napas secara berkala sangat penting untuk mengevaluasi efektivitas intervensi. Posisi semi-Fowler atau high-Fowler dapat membantu memaksimalkan ekspansi paru dan memudahkan pengeluaran sekret. Hidrasi yang adekuat juga diperlukan untuk mengencerkan sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi: Bersihan Jalan Napas Meningkat. Luaran ini didefinisikan sebagai kemampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas secara efektif dengan kriteria hasil yang terukur. Indikator yang diharapkan setelah intervensi keperawatan meliputi: (1) Produksi sputum menurun, (2) Batuk efektif meningkat, (3) Suara napas tambahan (seperti ronkhi) menurun, (4) Dispnea (sesak napas) menurun, (5) Frekuensi napas membaik dalam rentang normal (12-20 x/menit), (6) Saturasi oksigen membaik (>95% pada udara ruang atau sesuai target terapi), (7) Kemampuan mengeluarkan sekret meningkat, (8) Gelisah menurun, (9) Pola napas membaik. Pada pasien ini, target luaran yang ingin dicapai adalah: frekuensi napas menjadi 16-20 x/menit, SpO2 ≥95% tanpa oksigen tambahan atau dengan oksigen aliran rendah, ronkhi berkurang atau hilang, batuk efektif (mampu mengeluarkan sputum), dan pasien melaporkan sesak napas berkurang. Skala luaran dinilai menggunakan skala Likert 1-5 (1=buruk, 5=sangat baik). Target yang realistis dalam 1x24 jam adalah peningkatan skala dari 2 (cukup) menjadi 3 (sedang) pada indikator batuk efektif dan suara napas tambahan, serta peningkatan skala menjadi 4 (baik) pada indikator frekuensi napas dan saturasi oksigen. Keberhasilan luaran ini sangat bergantung pada kepatuhan pasien dalam melakukan teknik napas dalam dan batuk efektif, serta respons terhadap terapi oksigen dan medikasi (seperti mukolitik atau bronkodilator jika diresepkan). Perawat perlu mengedukasi pasien dan keluarga tentang tanda-tanda perburukan yang harus dilaporkan segera, seperti peningkatan frekuensi napas, penggunaan otot bantu napas, atau penurunan kesadaran. Dokumentasi perkembangan luaran ini harus dilakukan setiap shift untuk memantau tren dan menyesuaikan intervensi. Evaluasi akhir dari luaran ini adalah pasien mampu mempertahankan jalan napas paten secara mandiri tanpa bantuan oksigen atau dengan bantuan minimal, tidak menunjukkan tanda-tanda distres pernapasan, dan nilai gas darah (jika diperiksa) menunjukkan hasil dalam batas normal.
Kode SIKI: I.01006
Deskripsi: Latihan Batuk Efektif. Intervensi ini adalah serangkaian tindakan keperawatan yang bertujuan untuk memfasilitasi pengeluaran sekret dari saluran napas dengan teknik batuk yang benar dan efisien. Tindakan ini sangat relevan untuk pasien dengan diagnosis bersihan jalan napas tidak efektif. Intervensi utama meliputi: (1) Identifikasi kemampuan batuk pasien (kaji kekuatan otot pernapasan dan adanya nyeri), (2) Jelaskan tujuan dan prosedur latihan batuk efektif kepada pasien dan keluarga, (3) Atur posisi pasien semi-Fowler atau duduk tegak dengan lutut fleksi untuk memaksimalkan gerakan diafragma, (4) Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam melalui hidung dan menahan napas selama 2-3 detik, (5) Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas perlahan melalui mulut, (6) Anjurkan pasien untuk batuk kuat dan pendek langsung setelah napas dalam, (7) Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif secara bertahap (napas dalam 3-5 kali, lalu batuk), (8) Kolaborasi pemberian mukolitik atau bronkodilator sesuai indikasi, (9) Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk mencegah hipoksemia selama latihan. Intervensi tambahan yang dapat dilakukan: (1) Fisioterapi dada (postural drainase, perkusi, dan vibrasi) jika tidak ada kontraindikasi (seperti trauma kepala, perdarahan, atau peningkatan tekanan intrakranial), (2) Suctioning (pengisapan lendir) jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret secara mandiri dan terdapat tanda obstruksi berat, (3) Manajemen nyeri (misalnya, memberikan analgesik 30 menit sebelum latihan batuk jika terdapat nyeri epigastrium yang menghambat batuk), (4) Monitor status oksigenasi (SpO2) sebelum, selama, dan setelah latihan, (5) Dokumentasikan karakteristik sputum (warna, konsistensi, jumlah, dan bau). Observasi yang perlu dilakukan meliputi: frekuensi napas, pola napas, penggunaan otot bantu napas, suara napas tambahan, dan toleransi pasien terhadap latihan. Edukasi yang diberikan harus mencakup pentingnya hidrasi (minum air hangat 6-8 gelas sehari jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengencerkan sekret, dan tanda-tanda yang memerlukan bantuan medis segera. Evaluasi dilakukan setelah setiap sesi latihan untuk menilai efektivitas teknik dan penurunan sekret. Frekuensi latihan dapat dilakukan setiap 2-4 jam atau sesuai toleransi pasien. Intervensi ini harus disesuaikan dengan kondisi klinis pasien; jika pasien menunjukkan tanda-tanda kelelahan atau penurunan saturasi oksigen, latihan harus dihentikan sementara dan oksigen ditingkatkan. Dokumentasi yang akurat sangat penting untuk kontinuitas asuhan keperawatan dan evaluasi hasil.
Article No. 25611 | 12 May 2026
Klinis : pasien masih sulit d ajak komunikasi KU lemah, GCS E1V1M2 TD: 129/86 HR: 145 x/m RR: 28 x/m SB: 37.8 C SpO2: 97% on O2 NRM Mata CA -/-, SI -/- JVP kesan tidak meningkat Thorax SDV +/+ RBH -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext akral dingin +/+
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Komunikasi Verbal Berhubungan dengan Penurunan Tingkat Kesadaran
Kode SDKI: D.0119
Deskripsi Singkat: Gangguan komunikasi verbal adalah kondisi di mana individu mengalami penurunan, keterlambatan, atau ketidakmampuan dalam menerima, memproses, menyampaikan, dan/atau menggunakan sistem simbol untuk berkomunikasi secara verbal. Pada pasien ini, kondisi didasari oleh penurunan kesadaran (GCS E1V1M2) yang mengakibatkan ketidakmampuan pasien untuk merespons rangsangan verbal, mengucapkan kata-kata, atau memberikan isyarat vokal yang bermakna. Pasien dengan skor GCS 4 (E1V1M2) berada dalam koma dalam, di mana respons verbal sama sekali tidak ada (V1). Hal ini menyebabkan kegagalan total dalam pertukaran informasi antara perawat dan pasien. Faktor terkait utama adalah gangguan neurologis akibat penurunan perfusi serebral, hipoksia, atau efek sedasi yang mendasari kondisi kritis pasien. Tanda dan gejala mayor meliputi tidak ada kontak mata, tidak ada respons terhadap pertanyaan, ketidakmampuan berbicara, dan tidak ada suara vokal. Tanda dan gejala minor meliputi kebingungan, disorientasi, dan ketidakmampuan memahami instruksi sederhana. Diagnosis ini menjadi prioritas karena komunikasi merupakan komponen esensial dalam asuhan keperawatan, termasuk untuk pengkajian nyeri, kebutuhan dasar, dan respons terhadap terapi.
Kode SLKI: L.13101
Deskripsi : Komunikasi Verbal adalah kemampuan individu untuk menerima, memproses, dan menyampaikan informasi melalui bahasa lisan secara efektif. Luaran yang diharapkan pada pasien dengan gangguan komunikasi verbal ini adalah peningkatan kemampuan komunikasi yang ditandai dengan beberapa kriteria hasil. Kriteria hasil utama meliputi: (1) Kemampuan berbicara meningkat, ditandai dengan pasien mampu mengeluarkan suara atau kata-kata yang dapat dimengerti; (2) Respons verbal meningkat, ditandai dengan pasien mampu menjawab pertanyaan sederhana dengan isyarat atau vokal; (3) Ekspresi wajah dan gerakan tubuh menunjukkan pemahaman, misalnya mengangguk atau menggeleng saat ditanya; (4) Kemampuan mempertahankan kontak mata meningkat. Skala luaran yang digunakan adalah skala 1 (memburuk) hingga 5 (membaik). Pada kondisi awal pasien dengan GCS V1, skor luaran diperkirakan berada pada skala 1 (sangat buruk). Target intervensi keperawatan adalah meningkatkan skor luaran menjadi skala 2-3 dalam 1x24 jam, dengan indikator: (a) Pasien menunjukkan respons terhadap rangsangan verbal berupa gerakan mata atau refleks; (b) Pasien mampu mengikuti perintah sederhana seperti membuka mata; (c) Frekuensi penggunaan isyarat nonverbal meningkat. SLKI ini juga mencakup kriteria ekspektasi seperti kemampuan pasien untuk mengomunikasikan kebutuhan dasar (nyeri, haus, posisi) melalui metode alternatif (isyarat, papan komunikasi, atau gerakan). Keberhasilan luaran sangat bergantung pada perbaikan status neurologis dan kesadaran pasien.
Kode SIKI: I.13412
Deskripsi : Promosi Komunikasi Verbal adalah serangkaian tindakan keperawatan yang bertujuan untuk memfasilitasi dan meningkatkan kemampuan pasien dalam menerima, memproses, dan menyampaikan informasi secara verbal. Intervensi ini dilakukan pada pasien yang mengalami gangguan komunikasi akibat penurunan kesadaran, afasia, atau kondisi neurologis lainnya. Tindakan utama meliputi: (1) Identifikasi kebutuhan komunikasi pasien, termasuk mengkaji tingkat kesadaran (GCS), respons terhadap suara, dan kemampuan motorik; (2) Gunakan teknik komunikasi terapeutik seperti bicara lambat, jelas, dan dengan intonasi rendah; (3) Berikan waktu tunggu yang cukup (30-60 detik) setelah memberikan stimulus verbal untuk memberi kesempatan pasien merespons; (4) Gunakan isyarat nonverbal seperti sentuhan ringan di lengan atau bahu untuk menarik perhatian; (5) Libatkan keluarga dalam komunikasi, misalnya meminta keluarga berbicara dengan suara yang dikenali pasien. Tindakan observasi meliputi: (a) Monitor respons verbal dan nonverbal pasien (gerakan mata, ekspresi wajah, refleks); (b) Catat setiap perubahan skor GCS terutama komponen verbal (V); (c) Dokumentasikan metode komunikasi yang efektif. Tindakan kolaboratif meliputi: (1) Kolaborasi dengan dokter untuk mengevaluasi penyebab penurunan kesadaran dan kemungkinan penggunaan agen reversibel (nalokson, flumazenil) jika intoksikasi; (2) Kolaborasi dengan terapis wicara jika pasien menunjukkan perbaikan kesadaran. Tindakan edukasi meliputi: (a) Ajarkan keluarga cara berkomunikasi dengan pasien (bicara dekat telinga, gunakan kalimat pendek); (b) Informasikan tentang pentingnya stimulasi verbal rutin setiap 2 jam. Evaluasi intervensi dilakukan setiap shift dengan membandingkan skor GCS dan respons verbal. Pada pasien dengan GCS E1V1M2, fokus utama adalah memberikan stimulasi verbal setiap jam dan mencatat respons minimal seperti pembukaan mata atau gerakan jari sebagai indikator awal perbaikan komunikasi.
Article No. 25612 | 12 May 2026
Klinis : pasien dengan penurunan kesadaran, sulit berkomunikasi KU : lemah E2V2M3 TD 113/60 mmHg HR 76 x/mnt RR 16 x/mnt S 36,3 C SPO2 98 % Status generalis : Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (+/+) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Status neurologis : Sensorik : sde Motorik : lateralisasi dextra Refleks fisiologis: +3 ||+2 +3 || +2 Refleks patologis: - || - - || -
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Komunikasi Verbal berhubungan dengan Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: D.0119
Deskripsi Singkat: Gangguan komunikasi verbal adalah kondisi di mana individu mengalami penurunan, keterlambatan, atau ketidakmampuan dalam menerima, memproses, menyampaikan, dan/atau menggunakan sistem simbol untuk berkomunikasi. Pada pasien ini, penurunan kesadaran (E2V2M3) menyebabkan ketidakmampuan untuk berartikulasi secara verbal, memahami pembicaraan orang lain, atau mengekspresikan kebutuhan secara efektif. Pasien hanya mampu mengeluarkan suara yang tidak dapat dimengerti (V2) dan hanya merespons terhadap rangsang nyeri (M3), sehingga komunikasi verbal sangat terganggu. Faktor risiko yang mendasari adalah penurunan kesadaran akibat kondisi neurologis yang ditandai dengan lateralisasi dextra (kelemahan sisi kanan) dan refleks fisiologis yang asimetris (+3/+2). Gangguan ini berdampak pada ketidakmampuan pasien untuk menyampaikan keluhan seperti nyeri, haus, atau kebutuhan eliminasi, sehingga meningkatkan risiko komplikasi. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan data subjektif (tidak ada respons verbal yang jelas) dan objektif (skor GCS E2V2M3, lateralisasi dextra, dan refleks patologis negatif). Penanganan difokuskan pada fasilitasi komunikasi alternatif dan pemantauan respons pasien.
Kode SLKI: L.06112
Deskripsi : Komunikasi Verbal meningkat adalah luaran yang diharapkan setelah intervensi keperawatan, ditandai dengan kemampuan pasien untuk mengekspresikan kebutuhan, perasaan, atau pikirannya secara verbal atau melalui metode alternatif. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, indikator luaran meliputi: (1) Respons verbal terhadap pertanyaan sederhana meningkat (misalnya, pasien mulai mengeluarkan kata-kata yang dapat dimengerti); (2) Kemampuan menggunakan alat bantu komunikasi meningkat (misalnya, papan komunikasi, gambar, atau isyarat tangan); (3) Ekspresi wajah dan gerakan tubuh menunjukkan keinginan berkomunikasi (misalnya, mengangguk, menggeleng, atau menunjuk); (4) Kemampuan memahami instruksi verbal meningkat (misalnya, pasien mampu mengikuti perintah seperti "buka mata" atau "angkat tangan"); (5) Kemampuan menyampaikan kebutuhan dasar (nyeri, haus, mual) meningkat. Skala luaran diukur dari 1 (memburuk) hingga 5 (meningkat secara signifikan). Target utama pada pasien ini adalah peningkatan skor GCS (khususnya komponen verbal dari V2 menjadi V3 atau V4) dan munculnya respons motorik yang terarah. Keberhasilan luaran juga dinilai dari frekuensi penggunaan metode komunikasi alternatif yang berhasil dipahami oleh perawat dan keluarga. Pada kondisi awal, pasien berada pada skala 1 (memburuk) karena tidak ada komunikasi verbal efektif. Setelah intervensi, diharapkan pasien mencapai skala 3 (cukup meningkat) yaitu mampu memberikan respons non-verbal yang konsisten seperti mengangguk atau menggerakkan jari saat diminta.
Kode SIKI: I.13467
Deskripsi : Terapi Komunikasi Verbal adalah intervensi keperawatan yang dirancang untuk memfasilitasi dan meningkatkan kemampuan pasien dalam berkomunikasi secara verbal maupun non-verbal. Intervensi ini diterapkan pada pasien dengan gangguan komunikasi akibat penurunan kesadaran. Aktivitas keperawatan yang dilakukan meliputi: (1) Kaji status kesadaran dan respons verbal pasien secara serial (GCS setiap 2-4 jam); (2) Gunakan metode komunikasi alternatif seperti papan gambar, kertas dan pena, atau isyarat tangan sederhana (misalnya, "angkat satu jari untuk ya, dua jari untuk tidak"); (3) Berikan instruksi satu langkah yang sederhana dan jelas dengan suara pelan namun tegas, berikan jeda untuk respons (minimal 10 detik); (4) Observasi respons non-verbal seperti ekspresi wajah, gerakan mata, tekanan tangan, atau perubahan tanda vital saat diajak bicara; (5) Libatkan keluarga untuk memberikan stimulus verbal yang dikenal pasien (suara, nama panggilan, cerita akrab); (6) Ciptakan lingkungan yang tenang dengan mengurangi kebisingan dan pencahayaan yang menyilaukan untuk memfasilitasi konsentrasi pasien; (7) Dokumentasikan respons pasien terhadap setiap upaya komunikasi, termasuk jenis stimulus yang diberikan dan respons yang muncul; (8) Kolaborasi dengan terapis wicara untuk penilaian lebih lanjut jika kesadaran membaik; (9) Berikan reinforcement positif saat pasien menunjukkan respons yang sesuai (misalnya, "Bagus, Ibu mengerti Anda ingin minum"); (10) Hindari berbicara tentang pasien di dekatnya seolah-olah ia tidak sadar, karena pasien dengan GCS E2V2M3 masih mungkin memiliki pendengaran yang utuh. Intervensi dilakukan setiap kali kontak dengan pasien, minimal setiap jam pada fase akut. Evaluasi intervensi dilakukan dengan memantau perubahan skor GCS dan kemampuan pasien dalam mengikuti perintah sederhana. Dokumentasi harus mencakup jenis stimulus, respons pasien, dan modifikasi rencana keperawatan.
Article No. 25613 | 12 May 2026
Klinis : os tampak engga minnum obat tb
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Ketidakpatuhan minum obat tuberkulosis (TB)
Kode ICD-10: Z91.19
Deskripsi Singkat : Kondisi ini menggambarkan situasi di mana seorang pasien tuberkulosis (TB) tidak mematuhi rejimen pengobatan yang telah diresepkan, khususnya tidak minum obat-obatan anti-TB. Ketidakpatuhan ini dapat bersifat parsial (melewatkan dosis, tidak teratur) atau total (menghentikan pengobatan sama sekali). Kode ICD-10 yang tepat adalah Z91.19 yang termasuk dalam kategori "Ketidakpatuhan terhadap regimen medis dan diet lainnya". Kode ini digunakan untuk menandai faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan, bukan sebagai diagnosis penyakit TB itu sendiri (yang dikodekan terpisah, misalnya A15-A19 untuk TB pernapasan atau ekstraparu). Ketidakpatuhan minum obat TB sangat kritis karena dapat menyebabkan kegagalan terapi, perkembangan resistensi obat (TB MDR/XDR), perburukan klinis, peningkatan risiko penularan di masyarakat, serta komplikasi serius seperti penyebaran infeksi ke organ lain. Dalam rekam medis, kodifikasi ini membantu mencatat alasan mengapa pengobatan tidak efektif atau mengapa pasien memerlukan strategi intervensi khusus seperti Directly Observed Therapy (DOT). Penting untuk dicatat bahwa kode Z91.19 tidak boleh digunakan jika ketidakpatuhan disebabkan oleh efek samping obat atau kondisi mental yang memengaruhi kemampuan pasien; dalam kasus tersebut, kode penyebab spesifik harus dicari. Deskripsi ini menekankan bahwa kodifikasi ini bersifat suportif untuk dokumentasi manajemen pasien dan audit kepatuhan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563 2564 2565 2566 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589 2590 2591 2592 2593 2594 2595 2596